Considerazioni sulla miomectomia addominale: Considerazioni sulla paziente e sulla tecnica chirurgica
Caso Donna con fibromi cerca un’alternativa all’isterectomia
Una donna di 42 anni (G2P2) si presenta in ufficio per la valutazione di pesanti emorragie mestruali e di fibromi uterini noti. L’esame fisico rivela un utero di 16 settimane, e l’ecografia mostra almeno 6 fibromi, 2 dei quali impinguano la cavità uterina. Non vuole avere altri figli, ma desidera evitare un’isterectomia.
Miomectomia addominale: Una buona opzione per molte donne
La miomectomia addominale è una procedura sottoutilizzata. Con i fibromi come indicazione all’intervento, 197.000 isterectomie sono state eseguite negli Stati Uniti nel 2010, rispetto a circa 40.000 miomectomie.1,2 Inoltre, i tassi di miomectomia laparoscopica e addominale sono diminuiti dopo la controversa consulenza sulla morcellazione emessa dalla US Food and Drug Administration.3
Le differenze nei tassi di isterectomia e miomectomia potrebbero essere spiegate dai molti miti attribuiti alla miomectomia. Tali miti includono la convinzione che la miomectomia, rispetto all’isterectomia, sia associata a un maggior rischio di lesioni viscerali, a una maggiore perdita di sangue, a una scarsa guarigione dell’utero e a un alto rischio di recidiva dei fibromi, e che è improbabile che la miomectomia migliori i sintomi delle pazienti.
Gli studi mostrano, tuttavia, che queste convinzioni sono errate. Il rischio di aver bisogno di un trattamento per una nuova crescita di fibromi dopo la miomectomia è basso.4 L’isterectomia, rispetto alla miomectomia per uteri di dimensioni simili, è effettivamente associata a un maggior rischio di lesioni all’intestino, alla vescica e agli ureteri e a un maggior rischio di emorragia operatoria. Inoltre, l’isterectomia (senza ooforectomia) può essere associata alla menopausa precoce in circa il 10% delle donne, mentre la miomectomia non altera gli ormoni ovarici. (Vedi “7 Miti sulla miomectomia sfatati”, apparso nel numero di febbraio 2017 di OBG Management). Un altro mito sfatato: I fibromi non “degenerano” in leiomiosarcomi, e il rischio di leiomiosarcoma nelle donne in premenopausa con presunti fibromi uterini è estremamente basso.5,6
Per le donne che hanno gravi problemi medici (grave anemia, ostruzione ureterale) dovuti ai fibromi uterini, la chirurgia di solito è necessaria. Inoltre, le donne possono richiedere l’intervento chirurgico per problemi di qualità della vita associati ai fibromi, come sanguinamento mestruale pesante, infertilità, pressione pelvica, frequenza urinaria o incontinenza. In uno studio prospettico, gli autori hanno scoperto che quando le donne sono state valutate 6 mesi dopo essere state sottoposte a miomectomia, il 75% ha riferito di aver sperimentato una significativa diminuzione dei sintomi fastidiosi.7
La miomectomia può essere considerata anche per le donne con grandi fibromi uterini che desiderano la conservazione dell’utero. In una revisione sistematica della morbilità perioperatoria associata alla miomectomia addominale rispetto all’isterectomia addominale per i fibromi, che ha incluso 1.520 donne con dimensioni uterine fino a 16-18 settimane, non è stata trovata alcuna differenza nei tassi di morbilità maggiore.8 Gli investigatori che hanno studiato 91 donne con dimensioni uterine da 16 a 36 settimane sottoposte a miomectomia addominale hanno riportato 1 lesione intestinale, 1 lesione vescicale e 1 nuovo intervento per ostruzione intestinale; nessuna donna ha avuto una conversione all’isterectomia.9
Poiché la formazione degli specializzandi in ostetricia enfatizza le tecniche di isterectomia, molti residenti ricevono solo un’esposizione limitata alle procedure di miomectomia. Una maggiore esposizione e comfort con la tecnica chirurgica della miomectomia incoraggerebbe più ginecologi ad offrire questa opzione alle loro pazienti che desiderano la conservazione dell’utero, comprese quelle che non desiderano avere figli in futuro.
Le tecniche di imaging sono essenziali nella valutazione preoperatoria
Per le donne con sintomi legati ai fibromi che desiderano un intervento chirurgico con conservazione dell’utero, la determinazione dell’approccio della miomectomia (addominale, laparoscopica/robotica, isteroscopica) dipende dalla valutazione accurata delle dimensioni, del numero e della posizione dei fibromi. Se la miomectomia addominale è pianificata a causa delle dimensioni dell’utero, della presenza di numerosi fibromi o della scelta della paziente, l’ecografia transvaginale/transaddominale è solitamente adeguata per anticipare ciò che verrà trovato durante l’intervento. L’ecografia è facilmente disponibile ed è la tecnica di imaging meno costosa che può aiutare a differenziare i fibromi da altre patologie pelviche. Anche se i piccoli fibromi possono non essere visti all’ecografia, possono essere palpati e rimossi al momento della chirurgia aperta.
Se i fibromi sottomucosi devono essere meglio definiti, può essere eseguita un’ecografia in infusione salina. Tuttavia, se viene presa in considerazione la miomectomia laparoscopica/robotica (che preclude una palpazione accurata durante l’intervento), la risonanza magnetica (RM) consente la migliore valutazione delle dimensioni, del numero e della posizione dei fibromi.10 Quando l’adenomiosi è considerata nella diagnosi differenziale, la risonanza magnetica è un modo accurato per determinarne la presenza e aiuta a pianificare la migliore procedura e approccio chirurgico.
Correggere l’anemia prima dell’intervento
Le donne con fibromi possono avere un’anemia che richiede una correzione prima dell’intervento per ridurre la necessità di trasfusione di sangue intraoperatoria o postoperatoria. Una lieve anemia da carenza di ferro può essere trattata prima dell’intervento con ferro elementare orale da 150 a 200 mg al giorno. La vitamina C 1.000 mg al giorno aiuta ad aumentare l’assorbimento intestinale del ferro. Tre settimane di trattamento con ferro orale possono aumentare la concentrazione di emoglobina di 2 g/dl.
Per le anemie più gravi o per una rapida correzione dell’anemia, le infusioni endovenose (IV) di saccarosio di ferro, 200 mg infusi in 2 ore e somministrati 3 volte a settimana per 3 settimane, possono aumentare l’emoglobina di 3 g/dl.11 Nella nostra pratica ObGyn, gli ematologi gestiscono le infusioni di ferro.
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