Controversies in the Diagnosis and Management of Cellulitis

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Stai facendo un secondo lavoro al pronto soccorso locale un pomeriggio, quando incontri la signora X, una donna di 40 anni con artrite reumatoide, per la quale assume Metotrexate. Faceva giardinaggio tre giorni prima di presentarsi, quando ha subito un piccolo taglio alla caviglia sinistra a causa di una vanga mal posizionata. il giorno seguente, c’era un po’ di eritema latteo intorno alla ferita, che è progredito. Ora ha rossore, calore e lieve gonfiore alla caviglia laterale e al polpaccio distale, senza segni di linfangite e senza fluttuazioni. L’articolazione della caviglia si muove facilmente e senza dolore. Poiché è afebbrile e di bell’aspetto, discutete con il suo PMD e le somministrate Bactrim e Keflex, per coprire sia la specie Strep che MRSA.

Il prossimo paziente che incontrate è il signor Y, un uomo obeso di 50 anni con CHF. Ha avuto un gonfiore in entrambe le gambe per un po’ di tempo, attribuito in passato al linfedema cronico e all’insufficienza cardiaca, ma ora ha rossore e dolore a entrambe le caviglie e alla parte inferiore delle gambe. Data la gravità del rossore e del gonfiore, scegliete di trattare il paziente per la cellulite e ordinate la vancomicina, quindi ordinate il ricovero. L’hospitalero pensa che forse il paziente ha una dermatite da stasi venosa, ma ammette che probabilmente è meglio trattare per una potenziale cellulite.

Ripensando a entrambi i pazienti più tardi nella giornata, cominci a preoccuparti dei tuoi piani di trattamento. La donna immunodepressa avrebbe dovuto essere ricoverata per la sua cellulite? Quali fattori rendono i pazienti più inclini al fallimento del trattamento? È sempre necessario prescrivere sia il Bactrim che il Keflex per la cellulite (vedi le linee guida IDSA per le SSTI)? E infine, il secondo paziente potrebbe aver avuto una dermatite da stasi e, in tal caso, aveva davvero bisogno di antibiotici e del ricovero? Decidi di esaminare le prove per cercare di rispondere a queste domande, e ti immergi subito nella letteratura.

Domanda PICO

Data la natura del journal club di questo mese, non è stata ideata alcuna domanda PICO specifica. Invece, abbiamo esaminato diverse questioni controverse che circondano la gestione della cellulite, tra cui l’accuratezza diagnostica, la selezione degli antibiotici, i fattori di rischio per il fallimento del trattamento e le pratiche di prescrizione

Strategia di ricerca
Ancora una volta, a causa della natura del journal club, non è stata intrapresa una strategia di ricerca specifica. Sono stati selezionati dalla letteratura medica articoli recenti ad alto impatto, alcuni a causa della loro natura altamente controversa.

Articoli

Articolo 1: Peterson D, McLeod S, Woolfrey K, McRae A. Predittori del fallimento della terapia antibiotica empirica ambulatoriale in pazienti del dipartimento di emergenza con cellulite non complicata. Acad Emerg Med. 2014 May;21(5):526-31

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Articolo 2: Pallin DJ, Camargo CA Jr, Schuur JD. kin infections and antibiotic stewardship: analysis of emergency department prescribing practices, 2007-2010, West J Emerg Med. 2014 maggio;15(3):282-9.
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Articolo 3: Weng QY, Raff AB, Cohen JM, Gunasekera N, Okhovat JP, Vedak P, Joyce C, Kroshinsky D, Mostaghimi A. Costi e conseguenze associati con misdiagnosticato Cullulitis estremità inferiore. JAMA Dermatol. 2016 Nov 2
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Articolo 4: Moran GJ, Krishnadasan A, Mower WR, Abrahamian FM, LoVecchio F, Steele MT, Rothman RE, Karras DJ, Hoagland R, Pettibone s, Talan DA. Effetto di Cephalexin più Trimethoprim-Sulfamethoxazole vs Cephalexin Alone sulla cura clinica della cullulite non complicata: Uno studio clinico randomizzato. JAMA. 2017 May 23;317(20):2088-2096
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Bottom Line

La cellulite, una comune infezione della pelle, provoca circa 2,3 milioni di visite ED negli USA ogni anno. Questo numero è aumentato nel corso degli anni con la crescente prevalenza di MRSA acquisiti in comunità (CA-MRSA) (Pallin 2008). Nonostante questi numeri in aumento, rimane una significativa controversia sulla diagnosi e la gestione di questa condizione comune, in parte a causa della mancanza di criteri diagnostici oggettivi, la presenza di diversi mimici difficili da distinguere (Weng 2016), e le difficoltà nel determinare l’eziologia batterica nella maggior parte dei casi (Jeng 2010).

Le linee guida più recenti della Infectious Diseases Society of America (IDSA) non raccomandano di aggiungere la copertura MRSA per la gestione delle infezioni lievi o moderate della pelle e dei tessuti molli on-purulenti (cioè cellulite ed erisipela). Il documento PGY-4 (Moran 2017) ha trovato che tra i pazienti trattati come paziente ambulatoriale per la cellulite, la cefalexina da sola ha portato a tassi di guarigione simili alla cefalexina più trimethroprim-sulfamethoxazole, sostenendo le raccomandazioni IDSA. Tuttavia, va notato che questa raccomandazione non si applica ai pazienti con febbre o leucocitosi, o in pazienti immunocompromessi. Nel nostro documento PGY-2 (Pallin 2014), gli autori hanno determinato, tra l’altro, che al 63% dei pazienti con cellulite sono stati somministrati regimi antibiotici che includevano la copertura del CA-MRSA. Purtroppo, non hanno tentato di determinare quanti di questi pazienti avevano criteri che li avrebbero esclusi dalla raccomandazione IDSA, ma invece insinuano che quasi tutti sono stati trattati in modo inappropriato. Arrivano persino a raccomandare l’uso di questa misura di qualità per il Physician Quality Reporting System di Medicare, un suggerimento che è sia prematuro che potenzialmente pericoloso.

Il nostro articolo PGY-3 (Went 2016) è andato oltre, cercando di determinare i costi associati alla diagnosi errata della cellulite degli arti inferiori negli Stati Uniti. Essi riferiscono che il 30,5% dei pazienti ricoverati in ospedale con cellulite degli arti inferiori nel loro studio sono stati diagnosticati erroneamente, e che la maggior parte di questi pazienti non ha richiesto il ricovero in ospedale. utilizzando una revisione della letteratura, hanno quindi determinato che tali diagnosi errate costano tra 195 e 515 milioni di dollari all’anno in tutti gli Stati Uniti. Sfortunatamente, tutte queste conclusioni si basano su uno studio retrospettivo metodologicamente molto difettoso in cui la diagnosi finale è stata determinata da una revisione della carta fino a trenta giorni dopo la dimissione. È molto probabile che la conclusione retrospettiva della diagnosi errata fosse, in molti casi, essa stessa una diagnosi errata. Inoltre, gli autori non offrono alcuna indicazione su come evitare tali diagnosi errate, non considerando la quantità di dati disponibili 30 giorni dopo la presentazione che non sarebbero stati disponibili per il medico del pronto soccorso al momento della presentazione (ad esempio, la risposta al trattamento), e non riescono a notare che tra i pazienti con diagnosi errata che non richiedevano affatto il ricovero in ospedale (determinato retrospettivamente dai dermatologi), la durata media del soggiorno era di oltre 4 giorni! Questa informazione suggerisce che o questi pazienti avevano, in effetti, bisogno di essere ricoverati, o che la capacità di differenziare la cellulite dalla “pseudocellulite” non è diventata evidente fino a diversi giorni di osservazione. Un editoriale scritto in risposta a questa revisione nota molti di questi problemi, ma chiede anche di migliorare le capacità diagnostiche e la discussione tra l’ED e i medici di ammissione (Moran 2017), che sembra più che ragionevole.

Il nostro documento PGY-1 (Peterson 2014) ha trovato che la febbre (odds ratio 4.3), ulcere croniche alle gambe (OR 2.5), edema cronico o piedema (OR 2.5), precedente cellulite nella stessa area (OR 2.1), e cellulite nel sito della ferita (OR 1.9) erano tutti predittori di fallimento della gestione ambulatoriale della cellulite.

Tutte queste prove suggeriscono che la cellulite può essere una diagnosi difficile e piena di controversie. Bisogna fare attenzione quando si diagnostica la cellulite degli arti inferiori, perché ci sono molti mimici che non richiedono antibiotici. Si dovrebbe anche prestare attenzione a quei pazienti con fattori di rischio per il fallimento della terapia ambulatoriale, con uno stretto follow-up e buone precauzioni di ritorno per tali pazienti. Inoltre, una migliore aderenza alle attuali linee guida IDSA porterebbe probabilmente all’uso di un minor numero di antibiotici con meno effetti avversi.