Cordoma: Un raro cancro osseo della base cranica e della spina dorsale

I cordomi sono tumori di basso grado che possono verificarsi ovunque lungo la spina dorsale e la base cranica. Si pensa che nascano dalla notocorda, che è una struttura vestigiale importante nello sviluppo della colonna vertebrale. Questi tumori sono abbastanza rari, colpendo circa 1/1.000.000 di individui ogni anno. Di tutti i tumori cancerosi che hanno origine nell’osso, essi rappresentano meno del 4%. I cordomi si presentano tipicamente tra i 40 e i 70 anni di età, e favoriscono gli uomini rispetto alle donne. Questi tumori raramente metastatizzano nel corpo, ma sono localmente invasivi e aggressivi.

Circa un terzo dei pazienti hanno cordomi che hanno origine alla base del cranio. Mal di testa, visione doppia, movimenti oculari anomali, difficoltà di deglutizione e incontinenza urinaria sono sintomi comuni per i cordomi della base cranica. Anche se il tentativo di rimuovere i cordomi spinali in un unico pezzo (resezione in blocco) è l’approccio accettato, la maggior parte dei cordomi della base cranica non riescono ad essere rimossi con questo metodo. Pertanto, il trattamento di questi tumori comprende la resezione chirurgica minimamente invasiva, così come la radioterapia. Questa combinazione porta alla remissione per molti pazienti, ma alcuni richiedono ancora un ulteriore trattamento. Gli obiettivi del trattamento includono il controllo del tumore e il mantenimento della qualità della vita.

Pacific Neuroscience Institute a Santa Monica e Torrance, California, i neurochirurghi Daniel Kelly, MD e Garni Barkhoudarian, MD, sono esperti rinomati nella rimozione chirurgica minimamente invasiva e nel trattamento dei cordomi.

Patogenesi

Anche se le cause alla base del cordoma sono meno comprese, i cordomi hanno origine nell’osso e, crescendo, distruggono l’osso e si estendono al cervello e ai tessuti molli. Il sito primario di origine è il clivus (da qui, “cordomi clivali”), che è una giunzione tra due ossa del cranio, lo sfenoide e l’osso occipitale. Molti tumori fanno breccia nella dura madre – il rivestimento del cervello e del midollo spinale – e possono causare una pressione diretta sul tronco encefalico e sui nervi cranici. Allo stesso modo, i tumori possono crescere nei seni nasali, causando blocchi che possono portare a sinusite, infezioni, emorragie o disfunzioni della tuba di eustachio.

Sintomi

Le manifestazioni cliniche dei cordomi differiscono in base alla posizione e alle dimensioni del tumore. I sintomi più comuni dei cordomi della base cranica includono mal di testa (simile al mal di testa da seno), infezioni del seno, sangue dal naso (epistassi), e difficoltà di udito dovute al blocco o alla disfunzione della tuba di Eustachio. Se il tumore entra nel sistema nervoso centrale (SNC), può causare sintomi di compressione del tronco encefalico e disfunzioni nervose. Il nervo più comunemente colpito è il nervo abducente che controlla il movimento degli occhi, con conseguente visione doppia (diplopia). Altri nervi che possono essere coinvolti sono il nervo trigemino (sensazione facciale), il nervo facciale (movimento dei muscoli facciali), il nervo vestibolo-cocleare (udito ed equilibrio), i nervi ottici (perdita della vista) e il nervo ipoglosso (movimento della lingua). Nei casi di grave compressione del tronco encefalico, i pazienti possono sviluppare difficoltà di deglutizione (disfagia), voce rauca (disfunzione delle corde vocali), debolezza nelle braccia o nelle gambe, e difficoltà di equilibrio o di coordinazione.

La ghiandola pituitaria è situata nella parte superiore del clivus e può talvolta essere compressa o spostata dal tumore. L’ipofisi è la ghiandola principale del corpo e controlla altre ghiandole endocrine come le ghiandole surrenali e la tiroide. Quindi, la disfunzione ipofisaria può provocare sintomi di ipotiroidismo o ipocortisolismo con sintomi come affaticamento, aumento di peso, perdita del ciclo mestruale e impotenza / infertilità.

Alcuni pazienti si sottopongono a imaging cranico per sintomi non correlati come un trauma cranico e può essere identificata una lesione nel clivus. Questi tumori possono essere asintomatici e non sarebbero stati altrimenti rilevati. Meritano un work-up approfondito e un potenziale trattamento data la possibilità di crescita del tumore e lo sviluppo di nuovi sintomi.

Diagnosi

I cordomi sono inizialmente diagnosticati tramite imaging cranico, più comunemente, la tomografia computerizzata (CT), e la risonanza magnetica (MRI). Spesso, i pazienti hanno sintomi sinonasali e si sottopongono a una TAC della testa dal loro chirurgo ENT (orecchio, naso, gola) che richiede ulteriori indagini. Il gold standard dell’imaging è una risonanza magnetica con contrasto IV che utilizza gadolinio, con tagli sottili nella regione del clivus, spesso chiamato “protocollo ipofisario”.

Se l’imaging dimostra che il tumore sta comprimendo la ghiandola pituitaria o il chiasma ottico, possono essere necessari ulteriori test tra cui una valutazione endocrinologica e/o oftalmologica. Gli ormoni ipofisari dovrebbero essere valutati e potrebbero richiedere una valutazione più approfondita. Un test del campo visivo e una tomografia a coerenza ottica (OCT) dovrebbero essere considerati per misurare l’entità della perdita della vista e il danno permanente del nervo ottico.

Dato che ci sono numerosi tipi di tumori che possono verificarsi in questa regione con opzioni di trattamento molto diverse, una biopsia iniziale è quasi sempre necessaria per stabilire una diagnosi patologica. Questa viene spesso eseguita dal chirurgo otorinolaringoiatra durante un ufficio o una procedura ambulatoriale. La diagnosi patologica del cordoma è di solito inequivocabile ed è necessaria per guidare il trattamento definitivo del paziente.

Trattamento dei cordomi al PNI

Al Pacific Neuroscience Institute e in altri centri top, il gold standard per il trattamento del cordoma è la resezione chirurgica del tumore. La maggior parte dei cordomi della base cranica sono strutture della linea mediana e sono meglio affrontati attraverso un approccio minimamente invasivo come un approccio endoscopico endonasale transclivale attraverso le narici. Alcuni tumori hanno un’invasione laterale, come nella regione dell’orecchio interno, e possono richiedere una craniotomia retrosigmoidea che avvicini il tumore da dietro l’orecchio in combinazione o da solo. L’obiettivo della chirurgia è la massima resezione sicura del tumore. Non si dovrebbe mirare alla resezione completa del tumore se le funzioni vitali sono compromesse.

L’operazione endonasale attraverso il naso è ora il pilastro delle opzioni chirurgiche ed è diventato sempre più sicuro negli ultimi 10 anni. Con l’uso del software di navigazione chirurgica, cioè il “GPS” per la chirurgia, il monitoraggio ecografico Doppler e il monitoraggio del nervo cranico, i rischi di lesioni ai vasi sanguigni, tra cui l’emorragia o l’ictus, e le lesioni ai nervi sono diminuiti. Inoltre, l’avvento di un lembo vascolarizzato “nasosettale”, in cui il tessuto normale del seno viene spostato per coprire il difetto chirurgico, ha diminuito significativamente il tasso di perdita di liquido cerebrospinale (perdite di CSF) dopo l’intervento. Le perdite di CSF post-operatorie, se non trattate, possono provocare una meningite, che può essere fatale. Negli ultimi sette anni, non abbiamo avuto una perdita di liquido cerebrospinale per la chirurgia del cordoma.

Se la rimozione completa del tumore è ottenuta con la chirurgia, non è necessaria un’ulteriore terapia a meno che non ci sia una futura ricrescita del tumore. Tuttavia, nel caso di un tumore residuo, cioè un tumore che non era sicuro da rimuovere, può essere necessario un ulteriore trattamento, soprattutto se ci sono segni di crescita. Le migliori opzioni di trattamento includono la radiochirurgia stereotassica o la radiazione a fascio di protoni, o una combinazione delle due. Queste opzioni sono eseguite in collaborazione con i nostri colleghi di radio-oncologia. Il radiochirurgo svolge l’importante ruolo di identificare il tumore ricorrente da colpire e di proteggere le strutture a rischio quando possibile. Sia la radiochirurgia stereotassica che la radiazione a fascio di protoni hanno un adeguato controllo del tumore di circa l’80%, con un leggero vantaggio del fascio di protoni a seconda della posizione del tumore.

Ad oggi, nessun farmaco è stato trovato per essere il “proiettile magico” per trattare i cordomi. Tuttavia, ci sono alcune opzioni promettenti, soprattutto quando vengono identificati i bersagli genetici. Naturalmente, i cordomi dei nostri pazienti sono valutati con un accurato sequenziamento genetico per analizzare le mutazioni genetiche. Se il paziente è un candidato per una terapia mirata, questa può essere un’opzione per i nostri neuro-oncologi. Al Saint John’s Cancer Institute, abbiamo una serie di studi per il cordoma dove stiamo analizzando le potenziali opzioni di trattamento per i pazienti con cordoma.

Conclusione

I cordomi possono presentarsi con sintomi impercettibili e hanno un tasso di crescita insidioso. Le opzioni di trattamento sono la biopsia del tumore seguita da una resezione minimamente invasiva. Alcuni pazienti possono richiedere la radioterapia se c’è una crescita del tumore dopo la chirurgia. La ricerca all’avanguardia ha identificato diversi potenziali farmaci che possono offrire qualche beneficio ai pazienti con cordomi ricorrenti. Noi del PNI e del Saint John’s Cancer Institute siamo in grado di offrire un approccio completo ai pazienti affetti da cordoma con il nostro team di neurochirurghi, chirurghi ORL, oftalmologi, endocrinologi, radio-oncologi e neuro-oncologi.

Per maggiori informazioni o per una consultazione con uno dei nostri esperti, contattateci al 310-582-7450.

Garni Barkhoudarian, MD, è un neurochirurgo con particolare attenzione alla base cranica e alla chirurgia endoscopica minimamente invasiva. Ha particolare interesse ed esperienza nei tumori ipofisari e parasellari, tumori cerebrali, tumori della base cranica, tumori cerebrali intra-ventricolari, cisti colloidi, nevralgia del trigemino e altre sindromi da compressione vascolare. È uno sperimentatore in una serie di studi clinici che valutano l’efficacia di varie terapie mediche o chimiche per i tumori ipofisari e i tumori cerebrali maligni. Per quasi tutti i tumori e le procedure intracraniche, il Dr. Barkhoudarian applica il concetto di “buco della serratura” per ridurre al minimo i danni collaterali al cervello e alle sue strutture di supporto, utilizzando tecniche avanzate di neuroimaging e di neuro-navigazione insieme all’endoscopia per migliorare il targeting e la visualizzazione della lesione.