Crit Cases 14 Gestione della fistola broncopleurale

Inizia con la parte 1 di questo caso Crit Cases 13 – Shock e ipossia nel trauma toracico contundente

Un uomo di 26 anni è coinvolto in un incidente d’auto ad alta velocità. Ha richiesto l’estricazione da parte dei paramedici che hanno riportato danni significativi al veicolo. I segni vitali iniziali sulla scena erano T 37.0, HR 130 bpm, BP 90/40, RR 38, O2 Sat 78%, fino a 88% con un non-rebreather. Il GCS è 12. Viene iniziato un bolo di cristalloide e il paziente viene portato nel vostro dipartimento di emergenza. Lavorate in un centro regionale con chirurgia generale e toracica. Ma non siete un centro traumatologico, il centro traumatologico più vicino è a 50 minuti di volo.

L’indagine preliminare rivela una via aerea brevettata senza stridore o segni di lesioni contundenti o penetranti. Il paziente ha un collare a C. C’è del vomito sul viso e sul petto del paziente. C’è una significativa ecchimosi del torace bilateralmente e un enfisema sottocutaneo a sinistra. L’addome è morbido senza ecchimosi.

Si eseguono 2 toracostomie a dito nel 4° spazio intercostale. Viene restituito uno zampillo d’aria. Si inserisce un tubo toracico da 32 F. La radiografia del torace conferma il posizionamento del tubo toracico – 2 a sinistra in buona posizione; il tubo toracico a destra non è ideale ma è accettabile. Si chiama il team regionale di traumatologia per il trasferimento, ma si stabilisce che il paziente è “troppo malato” per il trasporto in questo momento.

Il paziente torna quindi al DI per completare la scansione panoramica. Poco dopo il ritorno dallo scanner, il radiologo ti chiama. La TAC non mostra lesioni intra-addominali o intracraniche. Ci sono fratture multiple delle costole con estese contusioni polmonari bilateralmente, più a sinistra, con emopneumotorace bilaterale. Il radiologo dice che c’è ancora una deviazione del mediastino a destra. Guardando la radiografia del torace ottenuta dopo l’inserimento del secondo tubo toracico, vi rendete conto che anche questa ha mostrato una sovradistensione del polmone sinistro con spostamento del mediastino.

Ripetere i segni vitali: HR 110, BP sistolica 80-90, Oxygen Sat 85%. Notate che c’è ancora un gorgogliamento continuo alla guarnizione dell’acqua, che si ferma di nuovo con la chiusura del tubo toracico al paziente.

Chiamate il vostro chirurgo toracico di turno che si trova in ospedale. Raccomanda un terzo tubo toracico sul lato sinistro come misura temporanea, poiché questo paziente richiederà probabilmente una toracotomia di emergenza per riparare la fistola se la sua emodinamica non migliora. Suggerisce anche che questo paziente potrebbe aver bisogno dell’ECMO. Nel frattempo, si posiziona un terzo tubo toracico sul lato sinistro nel quinto spazio intercostale. Chiami il team di trasporto e il centro terziario, ma c’è una preoccupazione continua sulla stabilità del paziente per il trasporto. Chiami il tuo anestesista per aiutare a gestire il paziente sul ventilatore e nel caso in cui il paziente abbia bisogno di andare in sala operatoria per una toracotomia.

Come puoi ottimizzare la ventilazione meccanica per questo paziente con una presunta fistola broncopolmonare?

“Il paziente sta troppo male per volare in questo momento. Vorrei sapere le impostazioni di ventilazione. Potrebbe abbassare i volumi e aumentare la velocità per ridurre la perdita d’aria. Questo paziente ha bisogno di ECMO. Considererei il trasporto a terra con un doc/vent e accetterei una saturazione dell’85% per il trasporto.”

-Arun Abbi MD FRCPA, Transport Physician STARS

“La fisiologia della tensione peggiorerà sicuramente in ambienti rotanti a causa della mancanza di pressurizzazione, e può peggiorare anche in aerei pressurizzati ad ala fissa, a causa della pressurizzazione incoerente e o dell’impossibilità di pressurizzare allo stesso livello da cui proviene il paziente per tutto il volo.”

-Michael Betzner, medico d’urgenza CHR

La ventilazione a pressione positiva dei pazienti con fistola broncopolmonare pone sfide significative, in quanto le ventilazioni fornite al polmone passano direttamente allo spazio pleurico causando perdita di volumi correnti e atelettasia.

L’obiettivo della ventilazione meccanica è quello di ridurre al minimo il flusso attraverso la fistola mantenendo la pressione delle vie aeree al di sotto della pressione critica di apertura della fistola.

• Minimizzare la PEEP
• Tempo inspiratorio breve
• Volumi tidal bassi
• Respiro spontaneo (probabilmente non fattibile in questo caso)
• Ipercapnia passiva

Le pressioni di picco delle vie aeree superiori a 30 cm H20 sono associate ad un aumento delle perdite d’aria. Inoltre, l’aspirazione negativa sui tubi toracici può perpetuare il flusso attraverso la fistola e dovrebbe essere evitata.

Ci sono altre misure temporanee che possono migliorare la ventilazione del paziente per stabilizzarlo abbastanza per il trasporto?

Il paziente richiede un supporto ventilatorio significativo per gravi contusioni polmonari bilaterali, ma la grande fistola broncopleurale richiede pressioni delle vie aeree più basse. Quando le esigenze ventilatorie dei due polmoni sono diverse, trattarli come una singola unità è dannoso. La ventilazione polmonare differenziale è usata per gestire l’insufficienza respiratoria quando c’è una marcata differenza nella meccanica polmonare del polmone destro e sinistro a causa di una patologia polmonare unilaterale, come in una grave polmonite, una massiccia emorragia polmonare e, come in questo caso, una fistola broncopleurale

In questo caso, è necessario isolare il polmone destro. Ecco le tue opzioni:

1. Bronchial Blocker

Sebbene ci siano diverse marche di bloccanti disponibili, tutti consistono in un tubo con una cuffia gonfiabile che può essere inserito attraverso un tubo endotracheale nel bronco sinistro o destro. Occludendo la ventilazione del polmone sinistro diminuirà il flusso attraverso la fistola broncopolmonare e permetterà la ventilazione indipendente del polmone destro. Generalmente vengono inseriti con la guida broncoscopica, e mentre l’inserimento alla cieca è possibile, probabilmente si vorrebbe evitare questo in caso di trauma. Non si sa a quale livello si sia verificata la lesione bronchiale e l’inserimento alla cieca del bloccante potrebbe causare la completa interruzione del bronco. Un primer sull’inserimento del bloccante bronchiale è disponibile qui: https://www.youtube.com/watch?v=HM12Zcu-DQ8

2. Double Lumen Endotracheal Tube (DLTs)

• DLTs hanno sia un lume bronchiale che tracheale (immagine sotto). Sono abbastanza grandi e rigidi, rendendo a volte difficile l’inserimento. Un maschio di taglia media avrebbe bisogno di un tubo a doppio lume 41 F che è leggermente più grande di un ETT di taglia 10.0.
• Mentre ci sono sia DLT lato destro che sinistro, il DLT sinistro è più comunemente usato in quanto l’anatomia del bronco sinistro è più prevedibile, permettendo l’inserimento alla cieca, se necessario (di nuovo cautela con l’inserimento cieco e la conversione di una fistola broncopleurale in una completa interruzione bronchiale).

3. Intubazione del bronco principale destro

• Le opzioni 1 e 2 richiedono attrezzature che probabilmente non si trovano nel vostro ED. Tuttavia, se il vostro ospedale ha un servizio di toracica, l’anestesia avrà probabilmente qualche esperienza in entrambe le opzioni. Se queste opzioni non sono disponibili per voi, allora potete considerare di far avanzare l’ETT nel bronco principale destro per facilitare la ventilazione del polmone destro e ridurre al minimo la pressione delle vie aeree sul lato sinistro.

“L’uso del bloccante è forse problematico in quanto non si sa dove si è verificata la lesione delle vie aeree sinistre. Se è al decollo del tronco principale sinistro, si può interrompere completamente il bronco. L’ideale sarebbe fare un’ecografia prima di inserire il bloccante per localizzare l’interruzione. Si può isolare il polmone destro con il tubo a lume singolo, ma questa non è sempre una buona soluzione perché si può ostruire il bronco del lobo superiore destro, trasformando 3 lobi in 2. L’ideale è un tubo a doppio lume, ma di nuovo è necessario un broncoscopio per posizionare. Un ragazzo con una potenziale lesione alla spina dorsale C come questo paziente, non è qualcuno che sarei entusiasta di reintubare con un tubo molto grande e rigido.”

-Saul Pytka MD, FRCPC, Professore Associato di Anestesiologia (Clinica), Università di Calgary

“Penso che sia giusto considerare il bloccante EZ così come lo spostamento del tubo mainstem se si dovesse (ovviamente mainstem usando un broncoscopio sarebbe molto più intelligente che alla cieca)…. L’Ave Maria perché l’ECMO è molto lontano.”

-Heather Hurdle MD FRCPC, Anesthesiology Foothills Medical Centre, Transport Physician STARS

L’anestesia mette un bloccante bronchiale sul lato sinistro. La pressione sanguigna del paziente migliora a 100/60, la frequenza cardiaca scende a 100, la saturazione dell’ossigeno a 85%. Non è più in tensione, non c’è più una perdita d’aria sul lato sinistro. Si reinserisce il trasporto al centro traumatologico, dato che il paziente sembra essersi temporaneamente stabilizzato. Dato che i bloccanti bronchiali possono spostarsi facilmente durante il movimento del paziente, l’anestesia scambia il bloccante bronchiale con un DLT 41 F per facilitare il trasferimento.

“Il ragionamento di passare a un tubo a doppio lume L è corretto. Il bloccante può essere facilmente spostato con il movimento, in particolare dentro e fuori l’aereo/ambulanza ecc. Anche la testa su o giù muove la carina su o giù rispetto al viso (punto fisso) e può spostare il bloccante (fino a 4 cm).”

-Saul Pytka MD, FRCPC, professore associato di anestesiologia (clinica), Università di Calgary

Come si può ottimizzare la ventilazione monopolmonare? Quando si ventila selettivamente un solo polmone, c’è un grande shunt sul polmone non ventilato. La vasocostrizione polmonare che si verifica sul lato sinistro in risposta all’ipossia (vasocostrizione polmonare ipossica) riduce la perfusione del polmone sinistro dal 50% della gittata cardiaca a circa il 30% nel tentativo di correggere il risultante disallineamento V/Q. Posizionare il paziente con il polmone ventilato verso il basso (in questo caso, decubito semilaterale destro o laterale destro) aiuta anche a reindirizzare il flusso sanguigno polmonare al polmone ventilato. Tuttavia, nonostante questo, c’è ancora un grande volume di sangue che perfonde il polmone sinistro che non viene ventilato (cioè: grande shunt), perpetuando l’ipossia.

La ventilazione ottimale per un polmone includerebbe:

• Volume corrente più basso: 4 a 6 mL/kg
• Regolare la frequenza respiratoria per raggiungere la PaC02 normale del paziente a EtCO2
• PEEP 5-10 cm H20 (da 0 a 5 cm H20 se COPD)
• Pressione di plateau < 30 cm H20
• FiO2 minima per mantenere Sp02 > 90%

Questi obiettivi presuppongono che il polmone che si sta ventilando sia sano – tuttavia, noi ci affidiamo alla sola ventilazione di un polmone gravemente ferito. Come tale, probabilmente richiederemo un’alta FiO2 (come dimostrato dal fatto che il paziente ha avuto bisogno del 100% di Fi02 finora. Inoltre, l’ipercapnia permissiva può essere vantaggiosa nella ventilazione monopolmonare in quanto potenzia la vasocostrizione polmonare ipossica, che aiuta a ridurre lo shunt e a migliorare la perfusione del polmone ventilato.

Arrivano il paramedico del trasporto, l’RN e il medico. Il trasporto dura 50 minuti in aereo. Con il paziente ventilato solo sul polmone destro i segni vitali sono:

• Sat 85% su 100%FiO2, PEEP10 cm H20
• HR 100 bpm, BP 110/70 mmHg
• EtCO2 45, Vent rate 40, Vt ~280 cc, Plateau Pressure 30 cm H20
• pH 7.19 / PaCO2 68 / PaO2 58 / HCO3 24 / Lac 1.6

Pensieri sul suo emogas prima del trasferimento di questo paziente con fistola broncopolmonare?

“L’ipercarbia su un polmone non mi preoccuperebbe… perdere l’isolamento polmonare durante qualsiasi tipo di trasporto sarebbe la mia più grande preoccupazione se il paziente è altrimenti stabile.”

-Heather Hurdle MD FRCPC, Anesthesiology Foothills Medical Centre, Transport Physician STARS

Tu stai opportunamente puntando a bassi volumi correnti con una PEEP 10. Il paziente è abbastanza ipercapneico, che può essere tollerato in questa circostanza e ancora una volta può aiutare a ridurre lo shunt durante la ventilazione mono-polmone. Nonostante il 100% di Fi02 e una PEEP al limite superiore del vostro obiettivo, il paziente rimane ipossiemico. È rassicurante che il lattato del paziente sia 1,6, il che suggerisce che il paziente lo tollera.

Si decide di aver ottimizzato il paziente al meglio e si invia il paziente al trasporto. Il paziente sarà tenuto sul ventilatore durante il volo. Sfortunatamente, non hai una broncoscopia da portare con te. Durante il volo, il paziente ha una desaturazione progressiva dall’88% al 73% in 10 minuti.

Come medico del trasporto, qual è il tuo approccio al paziente che è in desaturazione su un ventilatore?

Come in qualsiasi paziente intubato in arresto, puoi usare il mnemonico DOPES:

• Spostamento del tubo
  • Controlla che il tubo non sia stato spostato – idealmente dovresti avere un broncoscopio per assicurare la posizione della DLT nel bronco sinistro
• Ossigeno
  • Controlla la fonte di O2
• Pneumotorace
  • C’è di nuovo una perdita d’aria? Ci sono segni di tensione?
• Attrezzatura
  • Controlla le connessioni sul ventilatore e la guarnizione dell’acqua
• Impilamento dei respiri
  • Considera in particolare negli asmatici, disconnetti il paziente dal ventilatore, decomprimi il torace sgonfiando lentamente il paziente con una leggera pressione su entrambi i lati del petto, e poi insaccare manualmente il paziente (Idealmente con una valvola PEEP)

Alcuni autori suggerirebbero di aggiungere una “R” a DOPES per fare DOPERS per tenere conto della rigidità della parete toracica, secondaria al fentanyl (una complicazione non comune ma mortale di farmaci comuni usati nei pazienti ventilati). Se questo fosse il caso, l’antidoto sarebbe il naloxone.

Si passa attraverso il mnemonico DOPERS, tra cui togliere il paziente dal ventilatore e insaccare manualmente il paziente senza miglioramento.

Che altro potrebbe essere in corso in questo paziente con fistola broncopolmonare che sta desaturando?

Sebbene questo potrebbe certamente essere solo un declino progressivo secondario alle sue gravi contusioni polmonari bilaterali, lei ha creato un grande shunt quando ha deciso di eseguire la ventilazione monopolmonare, che può peggiorare l’ipossiemia quando si fa affidamento su un polmone gravemente ferito. Ci sono alcuni passi da considerare:

• Aumentare Fi02
  • Qui siamo già al massimo
• Fornire un bolo di fluido
  • Può ottimizzare la portata cardiaca e la perfusione polmonare
• Una prova di PEEP ottimale sul polmone ventilato
  • La PEEP ideale è di solito 5-10 cm H20, ma si può provare a regolarla per vedere se le saturazioni migliorano
  • Troppo poca PEEP causa l’atelettasia del polmone ventilato dipendente, peggiorando lo shunt e l’ipossia
  • Troppa PEEP aumenta la resistenza vascolare polmonare sul polmone dipendente e reindirizza il flusso sanguigno polmonare al polmone non ventilato
• Aggiungi 5-10 cm H20 di CPAP al polmone non ventilato
  • Questo può ridurre la frazione di shunt fornendo ossigeno al sangue circolante nel polmone non ventilato. Questo dovrà essere fatto con attenzione data la preoccupazione di aumentare il flusso attraverso la BPF

“Una strategia durante la ventilazione polmonare è quella di lasciare un po’ di ossigeno nel polmone “collassato”, non ventilato (cioè il polmone sinistro) in modo che il sangue shuntato possa raccogliere un po’ di O2. Quello che ho fatto in passato è stato di gonfiare leggermente il polmone non ventilato, poi chiudere quel lato, lasciando ossigeno residuo su quel lato. Man mano che si assorbe, la saturazione di O2 scende, e si ripete semplicemente il processo. Un’altra manovra è quella di far passare l’O2 a bassa pressione in quel lato in modo da ottenere la diffusione dell’O2 nel polmone collassato, ma questo può portare a un barotrauma se non si sta attenti.”

-Saul Pytka MD, FRCPC, Professore Associato di Anestesiologia (Clinica), Università di Calgary

Si posiziona un BVM con una valvola PEEP impostata a 10 cm H20 sul lume bronchiale sinistro, mentre si continua a ventilare il polmone destro con il ventilatore sul lume tracheale. La saturazione di O2 aumenta al 90-92% e il paziente rimane stabile per il resto del trasporto.

“Questa è una manovra eccellente in un paziente ventilato supino con un solo polmone che può essere utilizzata quando è necessario rimanere su un polmone ma la vasocostrizione ipossica non funziona abbastanza bene (per superare lo shunt dalla mancata ventilazione del polmone sinistro).”

-Heather Hurdle MD FRCPC, Anesthesiology Foothills Medical Centre, Transport Physician STARS

Risoluzione del caso

Il paziente arriva all’ospedale terziario e viene ammesso all’ICU, una fistola broncopleurale sul lato sinistro viene successivamente identificata in broncoscopia e riparata endoscopicamente. Alla fine viene trasferito al reparto traumatologico e si riprende neurologicamente intatto.

Punti da portare a casa per la gestione della fistola broncopleurale

1. Le continue perdite d’aria dopo l’inserimento del tubo toracico suggeriscono un malfunzionamento del circuito o una massiccia perdita d’aria dalla fistola broncopleurale o una grave lacerazione polmonare e richiedono un intervento immediato
2. Le fistole broncopleurali spesso richiedono più tubi toracici. Evitare l’aspirazione sui tubi toracici, l’ipercapnia permissiva riducendo al minimo i volumi tidal e la PEEP può ridurre al minimo il flusso attraverso la BPF e aiutare la ventilazione meccanica. Se questo non è sufficiente, può essere necessario l’inserimento di un bloccante bronchiale, DLT
3. La ventilazione unilaterale è una tecnica per gestire l’insufficienza respiratoria nel contesto della patologia polmonare unilaterale come la fistola broncopolmonare, la polmonite grave o l’emorragia polmonare massiva. Questo richiede competenza nella gestione del ventilatore con titolazione della PEEP, FiO2, e occasionalmente ventilazione del polmone abbattuto per superare la risultante fisiologia dello shunt.

Riferimenti per la gestione della fistola broncopleurale

1. Cheatham ML, Promes JT. Ventilazione polmonare indipendente nella gestione della fistola broncopolmonare traumatica. Am Surg. 2006;72(6):530-3.
2. Karzai W, Schwarzkopf K. Ipossiemia durante la ventilazione monopolmonare: previsione, prevenzione e trattamento. Anesthesiology. 2009;110(6):1402-11.
3. Lois M, Noppen M. Fistole broncopleurali: una panoramica del problema con particolare attenzione alla gestione endoscopica. Chest. 2005;128(6):3955-65.
4. Martin M, Slinger P. One Lung Ventilation: Principi generali. In:Uptodate, Hine, R(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2019.
5. Shekar K, Foot C, Fraser J, Ziegenfuss M, Hopkins P, Windsor M. Bronchopleural fistula: an update for intensivists. J Crit Care. 2010;25(1):47-55.