Dieci cose…vorrei che ogni donna conoscesse l’induzione del travaglio

Di Sara Wickham

AIMS Journal 2014, Vol 26, No 2

Nella moderna cultura occidentale, la maggior parte delle donne conosce l’induzione del travaglio prima ancora di rimanere incinta.

Sanno che viene suggerita quando si ritiene che sarebbe più sicuro per il bambino nascere piuttosto che rimanere dentro la madre, e sospetto che molte donne sappiano che una delle ragioni principali per raccomandare l’induzione del travaglio è perché la gravidanza è durata per un certo numero di settimane e il bambino è percepito come “in ritardo”. Molte donne conosceranno un buon numero di altre donne che hanno avuto il loro parto indotto medicalmente, e quindi è probabile che sappiano che a volte vengono date altre ragioni per questo. Queste ragioni includono che la donna è più anziana della media, che le sue acque si sono rotte in anticipo e/o che ha un problema di salute o una condizione che si ritiene richieda l’induzione del travaglio.

Ma questa non è l’intera storia, e ci sono molti, molti altri aspetti nella decisione che alcune donne devono considerare se avere o meno il loro travaglio indotto medicalmente. Ho passato gli ultimi mesi a scrivere su questo argomento, e il risultato è il libro dell’AIMS recentemente pubblicato e completamente aggiornato, Induzione del travaglio: prendere decisioni informate.1 Per l’evento di lancio del libro a Bristol all’inizio di maggio, ho preparato una presentazione intitolata ‘Dieci cose che vorrei che ogni donna sapesse sull’induzione del travaglio’. Non ho voluto concentrarmi sulle cose (come sopra) che sono comunemente comprese, ma piuttosto su alcune delle prove, questioni e implicazioni che penso che le donne siano meno consapevoli e che potrebbero voler prendere in considerazione quando prendono la loro decisione. Ci sono, naturalmente, molto più di dieci cose da sapere, ma la mia lista voleva servire come punto di partenza per la discussione piuttosto che essere esaustiva.

1. Non è come il travaglio normale
Questo potrebbe essere ovvio per alcune persone, ma so per esperienza che non lo è per altre. Il travaglio indotto è molto diverso dal travaglio che inizia spontaneamente. Le esperienze delle singole donne variano, naturalmente, ma ci sono un certo numero di aree chiave e intrecciate di differenze che sono abbastanza universali. In primo luogo, a una donna che si sottopone a un travaglio indotto vengono somministrati ormoni artificiali, che possono creare più dolore più rapidamente di quanto non avvenga in un travaglio spontaneo. Gli ormoni sintetici non innescano il rilascio di sostanze antidolorifiche naturali della donna, come farebbero i suoi ormoni se fosse in travaglio spontaneo, e sono accompagnati da una serie di possibili effetti collaterali, il che significa che una donna a cui viene indotto il travaglio deve essere monitorata più attentamente. L’aumento del monitoraggio può portare la donna ad essere meno capace di muoversi, il che può aumentare il suo dolore e lo stress, e questo può portare rapidamente la donna a sentire che le cose sono andate fuori dal suo controllo.

2. È doloroso
Ho iniziato a coprire questo già al punto 1, ma ci sono ancora più e varie fonti di dolore che penso che le donne meritino di conoscere prima di prendere una decisione. Per esempio, le contrazioni causate dai gel di prostaglandina o dai pessari, che sono spesso dati come prima fase dell’induzione medica, possono diventare molto acute molto rapidamente, ma senza avere alcun effetto misurabile. Questo può avere un effetto negativo sulle esperienze delle donne, ed è facile che diventino stanche e/o disilluse più rapidamente che se fossero in un travaglio iniziale spontaneo. Le contrazioni indotte dall’ossitocina possono anche essere molto forti, e spesso c’è meno tempo per abituarsi a queste rispetto a quando il travaglio inizia spontaneamente. Inoltre, il maggior numero di esami vaginali e altri interventi (come l’inserimento di cannule) possono creare ulteriore dolore o disagio.

3. E’ un pacchetto completo
Ho scritto abbastanza su questo sul mio sito web (www.sarawickham.com) quindi non mi ripeterò troppo qui, ma il fatto che mi venga chiesto così spesso se le donne possono avere un parto placentare fisiologico o rifiutare il monitoraggio e/o gli esami vaginali se il loro travaglio è indotto mi fa pensare che questo non sia un fatto comunemente compreso. Non è che qualcuno voglia impedire ad una donna di prendere le decisioni che sono giuste per lei. È che i farmaci usati per indurre il travaglio sono sostanze potenti che bloccano gli ormoni della donna e che possono causare problemi alla donna e al bambino. È l’effetto di questi farmaci che deve essere misurato, monitorato e compensato nel travaglio indotto. Se una donna è preoccupata che gli aspetti dell’induzione non sono quelli che vuole, allora potrebbe essere meglio per lei considerare se l’induzione è veramente necessaria in primo luogo.

4. Lo stretching e lo sweep non è benigno
Oggi, molte aree hanno introdotto una politica di offrire alle donne uno ‘stretching e sweep’ ad un certo punto della gravidanza nella speranza che questo riduca il numero di donne che vanno incontro ad induzione medica. Anche se ignoriamo l’ipotesi che tutte le donne a cui viene offerta l’induzione acconsentiranno a farla, uno stiramento e una spazzata possono causare disagio, sanguinamento e contrazioni irregolari, e in alcuni studi l’intervento di stiramento e spazzata anticipa il travaglio solo di circa 24 ore. Gli autori della revisione Cochrane su questo hanno concluso che: ‘L’uso di routine dello spazzamento delle membrane dalla 38 settimana di gravidanza in poi non sembra produrre benefici clinicamente importanti. Quando viene usato come mezzo per l’induzione del travaglio, la riduzione nell’uso di metodi più formali di induzione deve essere bilanciata contro il disagio delle donne e altri effetti avversi. “2

5. ‘Induzione naturale’ è un ossimoro
Questo è un altro di cui ho scritto altrove, in un articolo che è liberamente disponibile sul mio sito web,3 ma il succo è facile da riassumere. O stiamo aspettando il travaglio spontaneo come vuole la natura, o stiamo cercando di interferire e portarlo avanti prima di quanto sarebbe altrimenti avvenuto. A volte c’è una buona ragione per cercare di far nascere il travaglio, ma se una donna prende l’olio di ricino o chiede alla sua ostetrica di fare uno stretching quotidiano e di spazzare o sceglie una qualsiasi delle cose che si dice portino al travaglio, allora sta cercando di indurre il suo travaglio con mezzi non medici. Non sto dicendo che c’è qualcosa di sbagliato in questo, ma penso che, soprattutto perché esistiamo in una cultura che svaluta continuamente i processi corporei delle donne, è importante essere chiari su quale sia la nostra intenzione.

6. NON è la legge
Sono rimasta assolutamente sconvolta nello scoprire, mentre scrivevo il libro, che l’AIMS aveva ricevuto una chiamata alla sua linea di assistenza da una donna la cui ostetrica aveva detto: ‘Dobbiamo indurti ventiquattro ore dopo la rottura delle membrane. È la legge”. La donna aveva accettato l’induzione e ha continuato ad avere quello che lei sentiva come un parto molto traumatico. Vorrei che tutte le donne sapessero che non ci sono leggi che stabiliscono ciò che una donna incinta deve o non deve fare, e sia io che l’AIMS siamo molto preoccupati per questo. Qualsiasi professionista che dica una cosa del genere dovrebbe essere denunciato al suo ordine professionale. Ogni donna che viene minacciata in qualsiasi modo o che le viene detto qualcosa di questa natura è la benvenuta a contattare l’AIMS per informazioni e supporto.

7. Non è ‘solo un rivolo’
Sono sempre molto preoccupata quando sento ostetriche e medici usare un linguaggio che sminuisce gli interventi che stanno raccomandando, e in particolare non mi piacciono i termini ‘rivolo’ e ‘soffio’ quando vengono usati in relazione all’ossitocina endovenosa (syntocinon). Questo è un farmaco potente e deve essere rispettato come tale. Può causare sofferenza fetale, e infatti in alcune aree la pratica è quella di continuare ad aumentare la quantità di syntocinon che le donne ricevono fino a quando il bambino reagisce, e solo allora abbassarla quando si ritiene che il livello appropriato sia stato trovato. Ma anche dove questo non viene fatto e il syntocinon viene aumentato solo fino a quando le contrazioni sono efficaci, è un farmaco che deve essere rispettato e i suoi potenziali effetti non dovrebbero essere minimizzati dai professionisti, intenzionalmente o meno.

8. Le donne non falliscono. Le induzioni e i sistemi sì
Questo parla da solo. L’induzione non sempre funziona, e questo non è colpa della donna. Vorrei poter rassicurare tutte le donne che hanno avuto un’induzione che non ha avuto successo che non c’era niente di sbagliato in loro o nel loro corpo. Questo è un altro caso in cui alcuni del linguaggio usato nei servizi di maternità ha davvero bisogno di essere riconsiderato.

9. Il rischio post-termine è più tardivo, più basso e meno prevenibile di quanto si pensi
La figura 1 mostra una tabella che ho usato sia nella presentazione che nel libro, e riassume i risultati di uno studio che ha esaminato il rischio di nati morti inspiegabili in ogni settimana di gravidanza. Se guardate le cifre – e vorrei in particolare invitarvi a confrontare i rischi a 37 e 42 settimane di gravidanza – vedrete che l’aumento del rischio non avviene così presto come alcuni credono, e che l’aumento è inferiore a quello che spesso è implicito. Infatti, gli esiti sperimentati dalle donne che hanno atteso il travaglio spontaneo e dalle donne il cui travaglio è stato indotto erano così simili che nessuno dei singoli studi che hanno confrontato l’induzione con la non induzione è stato in grado di mostrare un beneficio all’induzione nei loro risultati. È solo quando si sommano tutti i risultati di tutti gli studi che è possibile vedere una piccola differenza. Tuttavia, la qualità di uno degli studi – che è quello che fa pendere la bilancia – è davvero scarsa. Per tutte queste ragioni, è davvero discutibile se le attuali politiche di suggerire l’induzione per la gravidanza post-termine prima delle 42 settimane completate conferiscano qualche beneficio reale. C’è molto di più su questo nel libro, compresa un’analisi completa della letteratura.

10. I rischi per le donne anziane non sono così netti come spesso viene suggerito
Il mio ultimo punto riguarda l’idea che le donne più anziane sono a maggior rischio di avere un bambino con un problema, e che dovrebbero essere indotte per questo. È vero che alcuni studi suggeriscono che ci può essere una correlazione tra l’aumento dell’età materna e un aumento di certi tipi di complicazioni, ma ci sono diverse ragioni per essere cauti su questo. Alle donne più anziane vengono spesso offerti monitoraggio e interventi in abbondanza, e questo può causare complicazioni. Le donne più anziane hanno anche maggiori probabilità di avere altri problemi di salute (a volte chiamati co-morbidità) ed è difficile dire se questi problemi e/o la loro età sono la causa di qualsiasi problema. Gli studi che hanno esaminato questo aspetto non hanno sempre separato questi problemi, e gli unici lavori che lo hanno fatto hanno esaminato donne che hanno partorito alcuni anni fa e che potrebbero non essere paragonabili alle donne di oggi. Quindi c’è una vera e propria mancanza di dati validi in questo settore, e purtroppo gli studi che vengono condotti per esaminare questo aspetto tendono a indurre donne ancora più giovani e ancora prima della gravidanza, quindi i loro risultati potrebbero non essere molto utili nemmeno per le donne.

Un giorno o due dopo la conferenza, ho chiesto ad alcuni colleghi cosa ci sarebbe stato nella loro lista e, forse inevitabilmente, hanno proposto ogni sorta di altre cose. In effetti, non ci sono dieci, ma letteralmente decine di cose che vorremmo che le donne sapessero, ma almeno questo è un inizio. Potete trovare maggiori informazioni sulla maggior parte di queste aree (e molte altre) nel libro dell’AIMS, Indurre il parto: prendere decisioni informate.1. Il nostro obiettivo ora è far arrivare queste informazioni a più donne prima che prendano la loro decisione.

Sara Wickham è un’ostetrica, insegnante, autrice e ricercatrice che ha praticato in diversi contesti e lavorato nella formazione ostetrica, nella ricerca e nella pubblicazione. Attualmente divide il suo tempo tra la conduzione dei workshop “Recipes for Normal Birth” per ostetriche e puerpere, la scrittura di libri per l’AIMS, la partecipazione a tutti i tipi di eventi legati alla nascita, la realizzazione di progetti di consulenza e la scrittura di un blog bisettimanale su www.sarawickham.com, dove molti dei suoi articoli sono disponibili gratuitamente.

Sara Wickham