Disregolazione delle emozioni nel disturbo da deficit di attenzione/iperattività e nel disturbo borderline di personalità

Studi sulla comorbilità tra ADHD emorbilità tra ADHD e BPD

La comorbidità psichiatrica si trova comunemente in tutti i disturbi di salute mentale ed è definita come la presenza di due o più disturbi nello stesso individuo in un dato momento. In linea di principio, ciascuno dei disturbi dovrebbe dare un contributo unico alla presentazione clinica dell’individuo. Tuttavia, le stime della prevalenza della comorbilità possono essere gonfiate se c’è una marcata sovrapposizione nei criteri dei sintomi di due disturbi, portando a una scarsa delineazione diagnostica, cioè una co-morbilità artefatta. Inoltre, rimane poco chiaro fino a che punto le diagnosi psichiatriche riflettano disturbi completamente distinti, piuttosto che sindromi sovrapposte. Questo è un problema particolare per la psichiatria, poiché non ci sono ancora biomarcatori convalidati o altri marcatori oggettivi con sufficiente sensibilità o specificità da poter essere utilizzati nella pratica clinica per distinguere condizioni di salute mentale eziologicamente distinte. Per quanto riguarda l’ADHD e il BPD, mentre i sintomi specifici utilizzati per classificare i due disturbi sono diversi, molte caratteristiche cliniche sono condivise, tra cui ED, comportamento impulsivo di assunzione di rischi e relazioni interpersonali instabili.

Un’alta prevalenza di ADHD e BPD co-occorrenti è costantemente riportata in letteratura. In un’ampia coorte di 372 adulti con ADHD, ricoverati per la valutazione e il trattamento dell’ADHD in un centro di riferimento terziario, il 27,2% ha anche soddisfatto i criteri per il BPD valutato dalla structured clinical Interview for DSM-IV II (SCID II). Allo stesso modo, in un altro campione di 335 adulti riferito da medici di famiglia, cliniche di salute della comunità o auto-riferito, BPD, valutato dal SCID-II, è stato riferito presente in 10% dei partecipanti con DSM-IV inattentive sottotipo ADHD (sei o più sintomi di disattenzione) e 24% dei partecipanti con ADHD sottotipo combinato (sei o più sintomi di entrambi inattenzione e iperattività / impulsività) . Allo stesso modo, in un campione di 181 pazienti adulti con diagnosi di BPD da parte di medici generici e riferiti per il trattamento, il 38,1% aveva ADHD in comorbilità, con il 22,7% che soddisfaceva i criteri di tipo combinato .

In un campione di 118 donne adulte da ambulatori in cerca di trattamento per BPD, è stato riportato un alto tasso di co-occorrenza: Il 41,5% ha soddisfatto i criteri per l’ADHD infantile (valutato retrospettivamente), e il 16,1% ha soddisfatto i criteri attuali per il sottotipo combinato DSM-IV, oltre a soddisfare i criteri ADHD da bambini. Tuttavia, a differenza degli studi precedenti in cui le diagnosi sono state confermate da colloqui clinici, la gravità del disturbo di personalità borderline e i sintomi dell’ADHD sono stati valutati utilizzando questionari self-report.

In un campione di adolescenti (n = 107) con BPD emergente tratto da un progetto di ricerca europeo che indaga la fenomenologia del BPD in adolescenza, la prevalenza di ADHD era 11%, una stima che non era attenuata anche quando si escludono i sintomi di impulsività, tenendo conto della possibile sovrapposizione dei sintomi. Questo tasso era vicino al tasso del 16% trovato da Philipsen e colleghi, dove gli attuali sintomi ADHD è stato valutato da misure self-report, al contrario di interviste basate sul clinico. Inoltre, i campioni differivano significativamente per quanto riguarda l’età dei partecipanti.

Per quanto riguarda i campioni della popolazione, i risultati del National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions di più di n = 34.000 adulti, hanno trovato che la comorbidità di vita con BPD nella popolazione ADHD era 33.7% rispetto ad una prevalenza inferiore di BPD di solo 5.2% nella popolazione generale.

Simptomatic overlap

C’è una notevole sovrapposizione nei sintomi di BPD e le caratteristiche associate di ADHD (Tabella 3). Considerando l’esordio e la traiettoria di sviluppo, entrambi i disturbi possono essere considerati “evolutivi” nel senso che entrambi emergono durante l’infanzia o l’adolescenza e riflettono sintomi e comportamenti duraturi simili a tratti (non episodici). Le caratteristiche generali condivise di sintomi simili ai tratti che caratterizzano sia l’ADHD che il BPD; significa che la differenziazione tra queste diagnosi non può essere facilmente stabilita considerando l’età di insorgenza e il decorso dei sintomi. Questo significa che in larga misura, la diagnosi differenziale si basa sui sintomi specifici e sui comportamenti utilizzati per definire i due disturbi.

La sovrapposizione più evidente tra i sintomi centrali utilizzati per classificare entrambe le condizioni è l’impulsività. Tuttavia, ci sono importanti differenze qualitative nella manifestazione dell’impulsività utilizzata nella classificazione di ADHD e BPD. Nell’ADHD, l’impulsività si riferisce alla difficoltà di aspettare o prendere il turno, sbottando durante le conversazioni (ad esempio, interrompendo o parlando sopra le persone), e intromettersi negli altri (ad esempio, intromettendosi in conversazioni o attività, prendendo il controllo di ciò che gli altri stanno facendo). Questi sintomi impulsivi non sono sempre gravi negli adulti con ADHD, ma quando sono gravi possono portare a una compromissione del funzionamento sociale e a comportamenti autolesionisti o rischiosi. Le conseguenze dell’impulsività grave nell’ADHD includono la guida spericolata, la promiscuità, i problemi nelle relazioni interpersonali e il comportamento aggressivo. Nel BPD, l’impulsività è definita da comportamenti autolesivi, come la guida spericolata, il taccheggio, le spese, le abbuffate, l’abuso di sostanze e la promiscuità. Le persone con uno di questi disturbi possono quindi mostrare un comportamento impulsivo di assunzione di rischi, ma da un punto di vista diagnostico sono un sintomo centrale della diagnosi di BPD, ma solo una caratteristica associata di ADHD.

L’altra area chiave di sovrapposizione dei sintomi è la DE. Questo riflette un dominio del sintomo centrale nella classificazione diagnostica del BPD, mentre nell’ADHD è riconosciuto come una caratteristica clinica associata che supporta la diagnosi. Tuttavia, ED è comunemente visto per accompagnare ADHD, anche in casi non comorbili, ed è una fonte indipendente di compromissione psicosociale. Questo attira forti paragoni con l’ED nel BPD, in particolare quando l’ED che accompagna l’ADHD è grave. A livello descrittivo, i sintomi emotivi dell’ADHD sono stati ben catturati da Wender, Reimherr e colleghi nei precedenti criteri Wender-Utah per l’ADHD, e mostrano una sostanziale sovrapposizione con i sintomi ED nei criteri DSM-5 BPD.

ED è un costrutto dimensionale, riferendosi a cambiamenti rapidi ed esagerati negli stati emotivi come irritabilità accentuata o temperamento caldo. Una revisione di Asherson e colleghi ha riferito che ED è presente nel 72-90% degli adulti con ADHD, e indipendentemente da altri sintomi di ADHD predice menomazioni nei domini sociali, educativi e professionali. Al contrario, l’ED è uno dei domini dei sintomi principali degli individui con BPD, che quasi sempre soffrono di grave instabilità affettiva persistente, tensione interiore e difficoltà a controllare le emozioni come la rabbia. Nonostante le somiglianze, è stato suggerito che i pazienti con BPD hanno una maggiore frequenza e intensità di instabilità affettiva e reazioni aggressive impulsive, rispetto agli adulti con ADHD. Altri descrivono i pazienti con ADHD come ricercatori di novità, che regolano le loro emozioni attraverso la stimolazione esterna estrema (ad esempio, l’attività sessuale, il comportamento aggressivo), in contrasto con quelli con BPD che tendono a impegnarsi in comportamenti automutilanti per alleviare l’affetto negativo e la tensione interna. Tuttavia, il comportamento autolesionista e la suicidalità nell’ADHD sono stati evidenziati nella letteratura recente. Tuttavia, fenomenologicamente, l’ED è un costrutto complesso, con caratteristiche condivise sia nell’ADHD che nel BPD, in particolare per quanto riguarda i sentimenti di rabbia accentuata e la difficoltà di controllo della rabbia (criterio otto nel BPD). Altri suggeriscono che l’instabilità emotiva riflette un simile modello di temperamento ciclotimico in entrambi i disturbi. Nel complesso, rimane poco chiaro se il tipo di ED visto nell’ADHD sia davvero qualitativamente simile o diverso da quello visto nel BPD. Un modo per indagare questo problema con precisione è utilizzando valutazioni ambulatoriali.

ED nelle valutazioni ambulatoriali

Le emozioni sono processi dipendenti dal tempo e dal contesto che non sono adeguatamente catturati da rapporti retrospettivi e cross-sectional. Eppure, all’interno degli ambienti clinici, la valutazione dell’ED si basa interamente su interviste e scale di valutazione self-report, che possono essere altamente soggettive e basate sul ricordo retrospettivo. Questi metodi limitano la validità delle valutazioni dei sintomi emotivi fluttuanti facendo affidamento sulla memoria dell’individuo, sulle capacità dell’intervistatore e possono essere colorati dal loro stato mentale al momento della valutazione. Per esempio, è stato riportato che i pazienti con BPD non riescono a ricordare i loro cambiamenti di umore più estremi e intensi. Un approccio con una maggiore validità ecologica è l’uso di valutazioni ecologiche del momento (EMA), note anche come valutazioni ambulatoriali o campionamento dell’esperienza, che utilizzano valutazioni ripetute di esperienze in tempo reale. L’EMA fornisce un modo efficace per misurare con precisione le dinamiche emotive e la variazione all’interno degli individui, nel tempo.

Nel BPD, diversi studi EMA hanno indagato le dinamiche dell’instabilità emotiva. In uno studio su 50 BPD e 50 controlli sani utilizzando il monitoraggio ambulatoriale di 24 ore (intervalli di 15 minuti), il gruppo BPD è risultato sovrastimare le emozioni con valenza negativa e sottostimare le emozioni con valenza positiva, confrontando le valutazioni retrospettive con quelle EMA. Al contrario, il campione di controllo sano ha sovrastimato le emozioni con valenza positiva e sottovalutato le emozioni con valenza negativa. Gli individui con BPD sono stati anche trovati a riferire maggiori livelli di variabilità intra-individuale e fluttuazioni a breve termine nella valenza complessiva dell’affetto. In un altro studio che ha confrontato 34 pazienti ambulatoriali con BPD e 26 con depressione attuale, utilizzando EMA per quasi un mese, le valutazioni hanno indicato una maggiore instabilità (cioè più cambiamenti da una valutazione alla successiva) nel tempo per la paura, l’ostilità e la tristezza nel gruppo BPD. È stato anche riferito utilizzando EMA che rispetto ai controlli sani, i pazienti BPD sperimentano una maggiore frequenza e una maggiore intensità di affetti negativi e una minore frequenza e una minore intensità di affetti positivi. Inoltre, una recente revisione di 34 studi EMA ha trovato che i pazienti BPD sperimentano una maggiore durata della tensione aversiva e quindi un ritorno più lento al loro stato affettivo di base .

A nostra conoscenza, c’è stato solo uno studio EMA guardando le dinamiche di instabilità emotiva negli adulti con ADHD . Rispetto ai controlli sani (n = 47), i pazienti con ADHD (n = 41) hanno mostrato un aumento significativo dell’instabilità e dell’intensità delle emozioni negative (irritabilità, frustrazione e rabbia). Hanno anche mostrato una maggiore reattività delle emozioni negative, come la rabbia, agli eventi della vita ‘cattivi’. Questo studio includeva solo i maschi ed escludeva specificamente i pazienti con condizioni comorbide.

Criticamente, dal punto di vista del contrasto dell’ED nelle popolazioni di pazienti con ADHD e BPD, non ci sono stati studi del fenomeno in entrambi i gruppi di pazienti utilizzando il metodo EMA. Inoltre, si potrebbero raccogliere ulteriori informazioni riguardanti il contesto naturalistico e la situazione in cui si verificano i cambiamenti emotivi (ad esempio, dove sono, con chi sono, cosa è appena successo); il che potrebbe identificare i trigger contestuali specifici del disturbo per i cambiamenti emotivi nei diversi disturbi. Chiaramente quest’area ha bisogno di ulteriori ricerche prima di poter trarre conclusioni sulla somiglianza o sulle differenze dell’ED nel BPD e nell’ADHD.

Correlati neurobiologici dell’ED nell’ADHD e nel BPD

La sovrapposizione dei sintomi di disregolazione emotiva nell’ADHD e nel BPD solleva la questione di un substrato neurobiologico comune per l’ED nelle due condizioni. Nell’ADHD sono state proposte due ipotesi concorrenti per l’ED. In primo luogo, l’ipotesi del “discontrollo” propone che l’ED sia guidata dagli stessi processi cognitivi e neurali che guidano l’ADHD; per esempio, deficit nel controllo esecutivo top down, o fattori di regolazione dello stato bottom up. In questo modello, l’ED riflette un’espressione alternativa degli stessi deficit neurocognitivi sottostanti che portano ai sintomi dell’ADHD. L’alternativa ‘ipotesi affettività’ afferma che ED riflette deficit nei processi neurali legati direttamente alla regolazione emotiva, separati da quelli che portano ai sintomi ADHD . Ad oggi le prove che si stanno accumulando puntano all’ipotesi dell’affettività. Due pubblicazioni chiave supportano questa conclusione. In primo luogo, un’indagine sui deficit di prestazioni cognitive nell’ADHD (tra cui inibizione, memoria di lavoro, risposta impulsiva, tempi di reazione lenti e variabili) ha trovato questi sono stati associati con i sintomi ADHD indipendentemente da ED. Questo suggerisce che diversi processi spiegherebbe la presenza di ED in ADHD. Successivamente, uno studio di risonanza magnetica funzionale a riposo (fMRI) in bambini con ADHD, ha trovato che ED, indipendentemente da ADHD, sono stati associati con una maggiore connettività funzionale intrinseca positiva (iFC) tra amigdala bilaterale e regioni prefrontali mediali, e ridotto iFC tra amigdala e insula bilaterale / giro temporale superiore. Questi risultati hanno suggerito che l’ED è legato a disturbi nelle reti di controllo emotivo, che non è stato collegato direttamente all’ADHD.

Per quanto riguarda il BPD ci sono risultati sovrapposti che implicano il ruolo centrale delle reti di controllo emotivo. Una revisione critica degli studi fMRI conclude che la sensibilità emotiva, compresa l’ipersensibilità emotiva e le reazioni emotive intense, è stata associata con un aumento dell’attività dell’amigdala e una diminuzione dell’attività delle regioni di controllo corticali prefrontali. In particolare è stata identificata una diminuzione coerente dell’attività del cingolo anteriore e variabile, mentre le aree prefrontali mediali e dorsolaterali hanno mostrato un’attività variabile tra gli studi. Nel complesso, l’aumento dell’attività corticale limbica e prefrontale diminuita ha suggerito una rete inibitoria fronto-limbica compromessa.

Resting-state fMRI, contrastando la connettività funzionale intrinseca prima e dopo un compito di regolazione delle emozioni in pazienti con BPD, supporta ulteriormente la regolazione alterata dei circuiti emotivi. L’ipersensibilità emotiva nei BPD è stata associata ad un aumento della connettività intrinseca tra l’amigdala e l’insula bilaterale insieme alla corteccia cingolata anteriore dorsale, mentre il loro alterato controllo sulle reazioni emotive è stato associato ad una diminuzione della connettività intrinseca tra le regioni esecutive centrali fronto-parietali e la rete di salienza. Nel complesso il modello di risultati in relazione alla regolazione delle emozioni era simile a quello riportato per ADHD da Hulvershorn e colleghi.

La sovrapposizione di questi risultati in relazione all’ED nei due disturbi suggerisce che ci può essere un substrato comune per l’ED nelle due condizioni, coinvolgendo la regolazione alterata dall’alto in basso e dal basso in alto della funzione dell’amigdala e dei circuiti neurali. Tuttavia, come discutiamo di seguito, i trattamenti basati sull’evidenza sono completamente diversi per i due disturbi, suggerendo che la causa sottostante dei circuiti emotivi interrotti può differire in ADHD e BPD, potenzialmente spiegando le differenze nella risposta ai diversi trattamenti. Tuttavia, questi risultati suggeriscono che ci potrebbero essere anche forme comuni di trattamento in almeno un sottoinsieme di pazienti con una base neurobiologica comparabile per l’ED.

Fattori di rischio genetici e ambientali

ADHD

È fermamente stabilito che i fattori genetici svolgono un ruolo centrale nell’eziologia dell’ADHD. Il disturbo si aggrega tra i parenti biologici dei probandi ADHD, e studi gemellari stimano l’ereditabilità nel range di 70-80% per le valutazioni dei genitori e degli insegnanti dei sintomi ADHD nei bambini, con stime simili per i casi clinicamente diagnosticati di ADHD. Negli adulti, l’autovalutazione dei sintomi dell’ADHD porta a stime di ereditabilità inferiori nel range di 30-50%. Tuttavia, le stime di ereditabilità sono simili a quelle viste nei bambini per la diagnosi clinica di ADHD negli adulti, o quando si combinano le valutazioni dei genitori e auto-rapporti. Questi studi trovano che la varianza nell’ADHD sia nell’infanzia che nell’età adulta è meglio spiegata da fattori genetici e ambientali non condivisi, senza alcun ruolo per i fattori ambientali condivisi indipendenti dalle influenze genetiche.

I primi studi sui geni candidati hanno trovato associazioni significative con variazioni genetiche all’interno dei geni del sistema della dopamina e della serotonina, anche se questi devono ancora essere replicati utilizzando approcci genome-wide. Fino a poco tempo fa gli studi di associazione genome-wide (GWAS) di ADHD non avevano identificato varianti genetiche che aumentano il rischio di ADHD, anche se l’ereditabilità dovuta alla varianza genetica misurata è stata stimata intorno al 30%. Il più recente GWAS utilizzando un campione molto più grande di 20.183 casi di ADHD e 35.191 controlli identificato dodici loci indipendenti sopra i livelli di significatività genome-wide (p < 5 × 10- 8), confermando l’esistenza di numerose varianti comuni di piccolo effetto che influenzano lo sviluppo ADHD . Poiché questi sono risultati recenti, sono necessarie ulteriori ricerche che esaminino il ruolo di queste varianti.

BPD

Anche se non così ampiamente sviluppato come la letteratura genetica su ADHD, c’è un crescente corpo di ricerca che implica influenze genetiche nell’eziologia del BPD. Ci sono prove a sostegno dell’aggregazione familiare delle caratteristiche del BPD e i risultati degli studi sui gemelli riportano stime di ereditabilità nell’intervallo 35%-67%. C’è consenso tra gli studi sul fatto che la varianza rimanente può essere spiegata da influenze ambientali uniche piuttosto che condivise, come per l’ADHD.

Ad oggi ci sono stati due studi GWAS sul BPD. Uno studio ha valutato due coorti olandesi (n = 7125) utilizzando il Personality Assessment Inventory-Borderline Features Scale e ha trovato un segnale promettente sul cromosoma 5, che corrisponde a SERINC5, una proteina coinvolta nella mielinizzazione. Sette polimorfismi a singolo nucleotide (SNPs) in questa regione avevano valori p compresi tra 3.28×10- 6 e 8.22×10- 7, pur rimanendo al di sotto dei livelli di significatività del genoma. L’altro studio GWAS più recente è stato eseguito in n = 998 pazienti BPD e n = 1545 controlli psichiatrici. Mentre l’analisi basata sui geni ha prodotto due geni significativi per il BPD, DPYD sul cromosoma 1 (1.20×10- 6) e PKP4 sul cromosoma 2 (8.24×10- 7), nessuna associazione genome-wide significativa è stata trovata per qualsiasi SNP. Questi risultati specifici nel BPD non si sovrappongono con i risultati dell’ADHD.

Fattori di rischio genetici comuni per BPD e ADHD

Anche se c’è evidenza di sovrapposizione di sintomi tra i due disturbi, fino ad oggi solo uno studio ha esplorato se questo potrebbe riflettere influenze genetiche sovrapposte. Utilizzando un campione di gemelli della popolazione, è stata trovata un’alta correlazione fenotipica (r = 0.59) tra i sintomi dell’ADHD e i tratti di personalità borderline; consistente in quattro sottoscale: instabilità affettiva, problemi di identità, relazioni negative e autolesionismo. Gli autori hanno trovato che la correlazione fenotipica è stata spiegata da 49% fattori genetici e 51% fattori ambientali, suggerendo che l’eziologia condivisa potrebbe essere una causa di comorbidità tra ADHD e tratti BPD. Tuttavia non sono stati condotti ulteriori studi su questa relazione.

In generale gli studi sui gemelli di ADHD e BPD mostrano un modello simile di influenze genetiche rispetto a quelle ambientali, con stime di ereditabilità leggermente superiori nella maggior parte degli studi sull’ADHD. Tuttavia è importante notare che l’ereditabilità è anche funzionale all’affidabilità delle misure utilizzate, con l’ambiente residuo non condiviso che include l’errore di misurazione. Anche se sia per l’ADHD che per il BPD non ci sono prove dell’effetto principale dell’ambiente condiviso (effetti ambientali condivisi dai co-twin che spiegano la somiglianza co-twin), l’ambiente condiviso può ancora giocare un ruolo importante attraverso le interazioni gene-ambiente. È quindi probabile che per entrambi i disturbi ci siano differenze individuali geneticamente guidate nella suscettibilità ai fattori di stress ambientale. La correlazione genetica relativamente alta tra ADHD e BPD si basa sulla correlazione dei punteggi dei tratti nella popolazione generale, piuttosto che nei casi diagnosticati, ma suggerisce un notevole grado di eziologia condivisa sottostante che può spiegare la frequente co-occorrenza di ADHD e BPD. Sono necessari ulteriori studi per indagare la sovrapposizione genetica tra i due disturbi, ma anche la sovrapposizione con specifici domini di sintomi come l’ED.