Edema cerebrale

Edema cerebrale

Edema cerebrale (CE) è stato riconosciuto come una complicazione del diabete mellito nei bambini dal 1936. È essenzialmente una diagnosi clinica, basata sul deterioramento dello stato mentale durante la rianimazione per la DKA. I segni e i sintomi che dovrebbero indurre a prendere in considerazione la CE includono un rallentamento inappropriato della frequenza cardiaca, ipertensione, forte mal di testa, vomito ricorrente, irritabilità, letargia o altri cambiamenti dello stato mentale.60 Alcuni pazienti progrediscono fino al coma, all’arresto respiratorio e all’ernia cerebrale. La maggior parte degli episodi di CE si verifica diverse ore dopo l’inizio del trattamento della DKA; tuttavia, dal 5% al 20% dei casi si verifica al momento della presentazione, prima dell’inizio della terapia. L’edema cerebrale rimane la principale causa di morte e morbilità nei bambini con diabete mellito di tipo 1. La frequenza di CE associata a DKA rimane invariata nonostante gli sforzi clinici per il contrario.32

La mortalità riportata per CE varia ampiamente e dipende in parte dai criteri utilizzati per definire il CE. Sono stati riportati tassi che vanno dal 50% al 90%, ma studi più recenti56,61 riportano tassi più bassi, dal 21% al 24%. Nel complesso, l’incidenza di CE è approssimativamente dallo 0,7% allo 0,9% nelle presentazioni di DKA. In altre parole, circa 1 bambino su 400 con DKA muore a causa della CE. La morbilità è significativa; in particolare, sequele neurologiche debilitanti si verificano nel 21% – 26% dei bambini con CE legata alla DKA.56, 61 Sebbene la CE franca sia rara, ci sono dati sostanziali che suggeriscono che la CE sub-clinica o asintomatica si verifica in molti bambini con DKA, forse anche nella maggioranza. Dati limitati suggeriscono che anche una sottile lesione cerebrale può essere associata alla DKA, anche in assenza di CE clinicamente evidente.62

La fisiopatologia della CE rimane enigmatica. Sono state proposte diverse teorie causali per la comparsa di CE durante la DKA. Si è pensato che sostanze osmoticamente attive e idiogene che regolano il volume cellulare abbiano un ruolo nel causare il CE legato alla DKA. In particolare, si ritiene che la taurina (acido 2-amminoetano solfonico) svolga un ruolo critico nella neuroosmoregolazione durante la DKA.63 In alternativa, si è ipotizzato che l’ipoperfusione cerebrale (causata dalla deplezione di volume) prima del trattamento DKA e gli effetti della riperfusione durante la terapia DKA possano provocare CE e lesioni cerebrali.64,65 Si è anche ipotizzato che gli effetti diretti dei corpi chetonici e delle citochine infiammatorie sulla funzione della barriera emato-encefalica abbiano un ruolo.66,67 Ad oggi, tuttavia, l’esatta fisiopatologia della CE rimane irrisolta e possono essere coinvolti molteplici fattori.

Gli studi epidemiologici sui fattori di rischio per la CE mostrano che i bambini con concentrazioni iniziali di azoto ureico più elevate, concentrazioni iniziali di PCO2 più basse e maggiore acidosi al momento della presentazione della DKA sembrano essere a maggior rischio di CE.56,65,68,69 Anche un aumento smussato della concentrazione sierica di sodio misurata durante il trattamento della DKA è stato associato a un aumento del rischio di CE, così come il trattamento con bicarbonato.56 La somministrazione precoce di insulina (entro la prima ora) è stata anche associata a un aumento del rischio di CE in uno studio.68 Gli studi che valutano l’impatto delle variazioni nei protocolli di somministrazione dei fluidi sul rischio di CE hanno dato risultati contrastanti. Ad oggi, non esiste una chiara associazione tra qualsiasi aspetto del trattamento con fluidi e l’aumento del rischio di CE.

Dopo la diagnosi di CE, il trattamento è una questione di urgenza e non dovrebbe essere ritardato in attesa di studi di imaging o di ulteriori test. Il mannitolo per via endovenosa (0,25-1 g/kg) dovrebbe essere somministrato immediatamente. Rapporti recenti suggeriscono l’uso di soluzione salina al 3% in boli o come infusione continua per il trattamento della CE, ma i dati che dimostrano effetti benefici sono limitati a rapporti di casi.70,71 Il monitoraggio continuo dell’unità di terapia intensiva è essenziale. Il supporto polmonare mediante intubazione endotracheale è probabilmente necessario a causa delle gravi alterazioni dello stato mentale, della compromissione dei riflessi delle vie aeree e dell’alterazione dell’impulso respiratorio. L’iperventilazione terapeutica nei pazienti intubati, tuttavia, è stata associata a esiti peggiori.72 Pertanto, la diminuzione della Pco2 al di sotto della compensazione propria del paziente per l’acidosi metabolica dovrebbe essere evitata nei bambini con DKA, tranne quando assolutamente necessario per trattare un’ernia cerebrale imminente. Un approccio ragionevole sarebbe quello di mantenere inizialmente l’attuale livello di Pco2 del paziente e poi consentire gradualmente l’aumento della Pco2 con la correzione dell’acidosi. Se l’impulso respiratorio del paziente rimane intatto, l’utilizzo di modalità di supporto piuttosto che di ventilazione obbligatoria permette al paziente di determinare la frequenza e la profondità della respirazione. L’imaging del sistema nervoso centrale nei pazienti con sospetta CE è raccomandato per escludere altre eziologie di stato mentale alterato come trombosi del sistema nervoso centrale o infarto.