Edema della caviglia

Edema e lipodermatosclerosi

L’edema della caviglia è di solito la prima manifestazione della CVI ed è caratterizzato da gonfiore che può portare a cambiamenti della pelle, pieghe cutanee esagerate, ulcerazione, essudato e cellulite ricorrente non solo della caviglia, ma eventualmente di porzioni più ampie della parte inferiore della gamba.124 Si tratta di un sintomo cronico angosciante che è il risultato di diverse condizioni tra cui, ma non solo, CVD, immobilità, obesità, diabete e artrite. Nel Regno Unito, è stato recentemente stimato che 3,99 : 1000 della popolazione è affetta da edema cronico.125 Questa prevalenza aumenta a 10,31 : 1000 in coloro che hanno più di 65 anni e 28,57 : 1000 per quelli di età >85, ed è maggiore tra le donne in tutte le età. L’aumento delle dimensioni e del peso degli arti può causare dolore, influenzare la mobilità e la capacità di indossare determinati indumenti e calzature, con conseguente riduzione dell’autostima, alterazione dell’immagine corporea e ridotte opportunità di lavoro.126

L’edema della caviglia tende a peggiorare con il caldo2 e verso la fine della giornata.64 È particolarmente comune nelle persone che stanno molto in piedi.64 Il vero edema ‘pitting’ è raro,92 forse derivante da una maggiore fibrosi dermica presente nella lipodermatosclerosi. L’edema che si riscontra di solito è ristretto ad un’area limitata drenata da capillari che si svuotano direttamente nelle vene varicose o incompetenti perforanti.127 Quest’area è stata definita area della ghetta e si riferisce alla caviglia e alla parte inferiore del polpaccio (nel 1800 era comunemente coperta da un tessuto o pelle (ghetta) per proteggere la caviglia e il collo del piede dagli elementi ambientali. Tale protezione è usata ancora oggi dagli sciatori di fondo). L’edema della caviglia causato dall’ipertensione venosa e dalle vene varicose deve essere differenziato da quello causato da altre condizioni (Box 2.6). Tuttavia, come precedentemente descritto, l’edema linfatico può essere presente anche in pazienti con ulcere venose croniche delle gambe.128

L’incidenza dell’edema delle gambe può non essere correlata all’estensione della malattia delle vene varicose. Uno studio statistico su 9100 dipendenti pubblici nelle città tedesche di Düsseldorf ed Essen ha rivelato un aumento statisticamente significativo solo nel gonfiore delle gambe in quelle con vene inferiori a 1 mm di diametro rispetto a quelle senza tali vene.129 Non c’erano differenze nei crampi muscolari, gambe senza riposo e prurito. Il dolore non è stato valutato.

Il fluido dell’edema ricco di proteine stimola l’attività fibroblastica, che impiglia i vasi sanguigni e i linfatici in una massa fibrosa.130 Istologicamente, si vede un microedema intorno ai capillari.131 L’edema, che contiene fibrina (che forma manicotti di fibrina pericapillare), proteine e polisaccaridi neutri, è probabilmente la ragione principale della mancanza di nutrizione della pelle.132,133 Il linfedema risultante e l’ipertrofia della pelle e dei tessuti sottocutanei disturbano il flusso della nutrizione cutanea. Nelle donne con stasi venosa e caviglie grasse, senza peli, di tipo eritrocitario, la conseguente diminuzione della nutrizione del tessuto sottocutaneo grasso e la diminuzione dell’ossigenazione del tessuto locale possono causare un’improvvisa e massiccia necrosi del tessuto sottocutaneo.2,15 L’area interessata può quindi apparire eritematosa, indurita e tenera al tatto, essendo progredita allo stadio più grave della lipodermatosclerosi. I cambiamenti istopatologici avanzati associati alla lipodermatosclerosi sono stati descritti in precedenza in questo capitolo.

Guex et al hanno correlato circonferenza della caviglia, sintomi e punteggi QOL in 1036 pazienti con sintomi venosi.134 Hanno dimostrato la rilevanza del gonfiore moderato della caviglia come secondario alla CVI.

Il trattamento dell’edema della caviglia causato dall’aumento della pressione venosa, con o senza lipodermatosclerosi, è diretto principalmente alla prevenzione dei traumi e all’alleviamento dell’ipertensione venosa superficiale.19 I trattamenti temporanei includono il sollevamento della gamba, i diuretici sistemici e il bendaggio compressivo localizzato.19 Il bendaggio compressivo graduato può normalizzare il flusso linfatico nel tempo. Infatti, la terapia compressiva rimane il pilastro nella gestione della CVD, dell’edema e della VLU, con poche controindicazioni da considerare (Box 2.7).125 Quindi questa forma “conservativa” di trattamento è in realtà anche terapeutica (vedi Capitolo 6).

La lipodermatosclerosi può essere associata a un forte dolore, lasciando i malati incapaci di tollerare la terapia compressiva. Il potenziamento fibrinolitico con stanozolol, uno steroide anabolizzante con note proprietà fibrinolitiche, è stato studiato e trovato efficace nel ridurre i sintomi di dolore, indurimento e ispessimento cutaneo nei pazienti con lipodermatosclerosi, in particolare nella fase acuta, fin da un primo rapporto degli anni ‘70.135 Gli autori di quel rapporto hanno usato lo stanozololol (5 mg per bocca, due volte al giorno) in 14 pazienti con lipodermatosclerosi di lunga data derivante da malattia venosa. Di questi 14 pazienti, 11 hanno notato un miglioramento entro 3 mesi. L’esatto meccanismo d’azione dello stanozolol rimane sconosciuto, ma questo steroide diminuisce il livello dell’inibitore dell’attivatore del plasminogeno tissutale.136 Negli ultimi 40 anni, sono stati condotti ulteriori studi per studiare e mettere a punto il trattamento con lo stanozolol136-139 Sono generalmente riportate dosi che vanno da 2 a 10 mg, due volte al giorno, con durate variabili da 8 settimane fino a 6 mesi. La durata della terapia nei pazienti con lipodermatosclerosi acuta raramente supera i 6 mesi perché, entro poche settimane, il dolore è notevolmente ridotto, e da 2 a 3 mesi la pelle diventa meno indurita. Lo stanozolol a basso dosaggio, 2 mg, due volte al giorno, sembra essere il più favorito se c’è una risposta benefica entro 3 o 4 settimane, perché anche a questa dose l’elevazione asintomatica e temporanea delle transaminasi epatiche e la depressione del livello delle lipoproteine ad alta densità (HDL) sono viste in una parte significativa dei pazienti.139 A causa della natura dello stanozolol (uno steroide), una serie di test di screening deve essere eseguita prima del trattamento.136 La pressione sanguigna deve essere misurata durante tutta la terapia (settimanalmente per 2-3 settimane, poi mensilmente), e la funzione epatica monitorata ogni 3 o 4 settimane. Dopo un trattamento riuscito, molti pazienti sono in grado di tollerare la terapia compressiva. La ricaduta della lipodermatosclerosi acuta è poco frequente se le calze compressive sono usate regolarmente.