Effetti dell’avvelenamento da bromadiolone sul sistema nervoso centrale
Introduzione
Bromadiolone, una superwarfarina ampiamente disponibile, è un rodenticida dicumarina di seconda generazione ad azione prolungata. A metà degli anni ’70, la superwarfarina era il rodenticida più usato in tutto il mondo. Sfortunatamente, i casi di avvelenamento sono aumentati con l’aumento dell’uso di questo composto. Come riportato in Turchia, Croazia, Taiwan, Cina, Australia, Argentina e America, l’avvelenamento da superwarfarin è un problema sanitario mondiale.1-7 Negli ultimi anni, casi di avvelenamento da rodenticidi sono stati occasionalmente riportati in Cina con sintomi che includono emorragia della mucosa cutanea, emorragia del tratto digestivo ed ematuresi. Tuttavia, il danno al sistema nervoso centrale (CNS) è stato riportato raramente. Riportiamo un caso di avvelenamento da bromadiolone trattato nel nostro ospedale.
Il caso
Un autista maschio di 41 anni è stato ricoverato il 28 maggio 2016, a causa di vertigini, andatura instabile e comportamento anomalo. Due giorni prima del ricovero, il paziente ha sperimentato vertigini, rotazione del bulbo oculare con cecità, andatura instabile, assenza di mal di testa, nausea e un caso di emesi. Tuttavia, il paziente ha ignorato i sintomi e non ha cercato inizialmente aiuto medico.
Un giorno prima del ricovero nel nostro ospedale i suoi sintomi sono peggiorati e si è verificata una manifestazione di alalia. È stato inviato a un ospedale locale, e durante il tragitto verso l’ospedale, il paziente ha dimostrato una paura irrazionale della guida fluida, anche se nessuna anomalia visibile è stata osservata in una tomografia computerizzata del cervello (TC). Il paziente è stato trattato (medicina e dosaggio sconosciuti), e nel frattempo poteva occasionalmente comunicare con gli altri con parole semplici.
Nove ore prima del ricovero nel nostro ospedale, il paziente ha mostrato improvvisa disforia. Dopo un’iniezione endovenosa di diazepam, i sintomi della disforia furono alleviati. Per un ulteriore trattamento è stato inviato al nostro ospedale (Binzhou Medical University Hospital, Binzhou, Cina), e ammesso al Dipartimento di Emergenza a causa delle sue anomalie psicologiche e comportamentali. Nessuna anomalia visibile è stata osservata dopo il riesame della sua TAC cerebrale.
Nell’ultima settimana prima del ricovero nel nostro ospedale, il paziente ha avuto vertigini una volta. I risultati dell’esame fisico hanno mostrato sintomi di confusione, disforia e alalia. Un esame fisico dettagliato ha osservato dicoria, sensibilità alla luce, solco nasolabiale destro poco profondo, mobilità corporea, Babinski bilaterale (-), disobbedienza durante la valutazione del movimento coordinato e collo morbido.
Dopo il ricovero, il paziente presentava ancora disforia, era poco comunicativo con la sua famiglia, non poteva scrivere, aveva disdipsia e saliva. Tuttavia, i segni di cognizione erano ancora presenti dato che poteva capire la sua famiglia.
La risonanza magnetica (MRI) del cervello (Figura 1) mostra quanto segue: arto posteriore bilaterale della capsula interna, splenio del corpo calloso, e centrum semiovale bilaterale che formava una distribuzione simmetrica a chiazze; segnali anormali di T1 e T2 lunghi, alto segnale di recupero di inversione attenuato dal fluido (FLAIR), e immagine pesata in diffusione (DWI).
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Figura 1 Risultati della risonanza magnetica cerebrale: arto posteriore bilaterale della capsula interna, splenio del corpo calloso, e centro semevale bilaterale che formava una distribuzione simmetrica. |
I risultati dei test di ammissione (28 maggio 2016) erano i seguenti: tempo di protrombina (PT), 100,0 s; tempo di tromboplastina parziale attivato (APTT), 60,50 s; rapporto internazionale normalizzato (INR), 8,62. La funzione epatica, la funzione renale, la routine del sangue e gli elettroliti erano normali.
Considerando la possibilità di intossicazione cerebrale, l’ospedale ha eseguito un test di rilevamento del veleno, e i risultati hanno indicato la presenza di bromadiolone (239 ng/mL).
Riguardando il meccanismo anormale di coagulazione del sangue, il paziente è stato diagnosticato con intossicazione cerebrale (avvelenamento da bromadiolone) e trattato con vitamina K1 e plasma sanguigno.
I risultati del riesame (1 giugno 2016) hanno mostrato: PT, 18,4 s; APTT, 42,90 s; INR, 1,65; sollievo dalla confusione e dalla disforia.
Il consenso informato scritto è stato fornito dal paziente per la pubblicazione di questi dettagli del caso e di qualsiasi immagine di accompagnamento.
Discussione
Il bromadiolone è un rodenticida forte e a lunga azione. Il composto è chiamato superwarfarin a causa della sua alta potenza e della sua lunga azione anticoagulante, che dipende dalla vitamina K nel corpo. I rapporti dimostrano che la superwarfarin è 100 volte più efficace del warfarin.8 Data la sua lunga emivita, il fegato si disintossica lentamente a causa della proprietà lipofila del warfarin.9,10 Il periodo massimo di emivita del bromadiolone è di 56 giorni (media 20-30 giorni).7,11 A causa della sua elevata solubilità lipidica, il bromadiolone potrebbe facilmente diffondersi attraverso la barriera emato-encefalica e, quindi, causare tossicità del SNC. I modelli della barriera emato-encefalica potrebbero essere utili per studiare la sua putativa penetrazione cerebrale.
La sostanza chimica diminuisce i fattori di coagulazione del sangue (II, VII, IX, X) delle proteine dipendenti dalla vitamina K inibendo la vitamina K epossido reduttasi, che svolge un ruolo nell’anticoagulazione. Le manifestazioni cliniche sono emorragie dei tessuti e degli organi, come l’emorragia della mucosa cutanea, l’emorragia del tratto digestivo e l’ematuresi. L’esame di laboratorio mostra PT e APTT prolungati e INR in aumento per l’avvelenamento da bromadiolone. Le proteine dipendenti dalla vitamina K non funzionano solo nella coagulazione ma anche nel SNC, dove sono coinvolte nel mantenimento delle cellule cerebrali normali e dell’omeostasi.12,13 La glutammina carbossilasi svolge un ruolo importante nei neuroni e nelle cellule della neuroglia. Nel SNC, una mancanza di vitamina K può diminuire le attività della glutammina carbossilasi e delle carbossilasi delle proteine nel cervello, con conseguente riduzione della sintesi del solfatide, che è un’importante struttura inerente alla guaina midollare. È stato dimostrato che il warfarin riduce il solfato di cerebroside nei roditori (>40%); questo effetto può essere invertito dal trattamento con vitamina K.14 Questa ricerca dimostra che il superwarfarin può causare lesioni nel SNC.
Il nostro caso è raro in ambito clinico. Il paziente non ha presentato alcun sintomo di emorragia nei tessuti e negli organi come il tratto digestivo, il sistema urinario o la mucosa della pelle. I sintomi del paziente includevano vertigini, alalia, disdipsia, incapacità di scrivere, andatura instabile, senso di paura, disforia e sintomi del sistema nervoso. Una risonanza magnetica del cervello ha rivelato quanto segue: segnali di T1 e T2 lunghi e segnale elevato di FLAIR e DWI nei poni bilaterali del congiuntivo del brachio, regione dei gangli della base, splenio del corpo calloso e regione della corona radiata, rivelando lesioni proteiche multiple. L’indice di coagulazione indicava PT e APTT prolungati e INR in aumento. Il bromadiolone è stato rilevato nel sangue. Quindi, i sintomi di cui sopra possono causare lesioni del sistema nervoso. La vitamina K1 è un antidoto efficace all’avvelenamento da bromadiolone. Dopo il trattamento con la vitamina K1 e la trasfusione di plasma per fornire fattori di coagulazione, gli indici PT, APTT e INR del paziente hanno presentato buoni risultati. Il paziente aveva bisogno di un trattamento a lungo termine della vitamina K1 a causa del lungo periodo di emivita del bromadiolone.
Conclusione
L’avvelenamento da bromadiolone deve essere diagnosticato e trattato il più presto possibile. Le diagnosi errate possono facilmente incorrere perché alcuni pazienti non possono identificare la loro storia di contatto con il bromadiolone, o i sintomi clinici sono atipici. Per i pazienti con sintomi clinici atipici, compresa l’assenza di emorragia e di indici di coagulazione anormali, la possibilità di avvelenamento da bromadiolone dovrebbe essere considerata. Pertanto, i veleni chimici dovrebbero essere individuati il più presto possibile con diagnosi e trattamento precoci.
Conclusione
I sintomi clinici, gli esami di laboratorio e una risonanza magnetica del cervello hanno rivelato che l’avvelenamento da bromadiolone potrebbe causare lesioni nel SNC. La vitamina K1 e la trasfusione di plasma sono un trattamento efficace. Questa malattia dovrebbe essere individuata il più presto possibile con diagnosi e trattamento precoci.
Riconoscimenti
I nostri ringraziamenti al paziente che è menzionato in questo case report e alla sua famiglia. Questo lavoro è stato fortemente sostenuto dal Dipartimento di Neurologia della Binzhou Medical University, Benzhou, Cina.
Discrezione
Gli autori non riportano conflitti di interesse in questo lavoro.
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Altay S, Cakmak HA, Boz GC, et al. Coagulopatia prolungata legata al rodenticida cumarina in un giovane paziente: avvelenamento da superwarfarina. Cardiovasc J Afr. 2012;23(9):e9-e11. |
||
|
Rutovic S, Dikanovic M, Mirkovic I, et al. Intracerebellar emorragia causata da avvelenamento superwarfarin. Neurol Sci. 2013;34(11):2071-2072. |
||
|
Yu HY, Lin JL, Fu JF, et al. Outcomes of patients with rodenticide poisoning at a far east poison center. Springerplus. 2013;2:505. |
||
|
Fang Y, Ye D, Tu C, et al. Veleni per roditori superwarfarin e malattia emorragica. Epidemiologia. 2012;23(6):932-934. |
||
|
Gunja N, Coggins A, Bidny S. Management of intentional superwarfarin poisoning with long-term vitamin K and brodifacoum levels. Clin Toxicol (Phila). 2011;49(5):385-390. |
||
|
Rauch AE, Weininger R, Pasquale D, et al. Avvelenamento da superwarfarin: un significativo problema di salute pubblica. J Community Health. 1994;19(1):55-65. |
||
|
Olmos V, Lopez CM. Avvelenamento da brodifacoum con dati tossicocinetici. Clin Toxicol (Phila). 2007;45(5):487-489. |
||
|
Garrett SB, Perceus ZM. Inalazione di Brodifacoum e sue manifestazioni cliniche in un uomo caucasico di 21 anni. Lab Med. 2016;47(1):63-66. |
||
|
Card DJ, Francis S, Deuchande K, Harrington DJ. Avvelenamento da superwarfarin e la sua gestione. BMJ Case Rep. 2014;2014. |
||
|
Redfern R, Gill JE, Hadler MR. La valutazione di WBA 8119 come rodenticida per l’uso contro ratti e topi resistenti e non resistenti al warfarin. J Hyg (Lond). 1976;77:419-426. |
||
|
Pavlu J, Harrington DJ, Voong K, et al. Lancet. 2005;365(9459):628. |
||
|
Feinstein DL, Akpa BS, Ayee MA, et al. La minaccia emergente delle superwarfarine: storia, rilevamento, meccanismi e contromisure. Ann N Y Acad Sci. 2016;1374(1):111-122. |
||
|
Ferland G. Vitamina K e il sistema nervoso: una panoramica delle sue azioni. Adv Nutr. 2012;3(2):204-212. |
||
|
Sundaram KS, Lev M. Warfarin somministrazione riduce la sintesi di sulfatidi e altri sfingolipidi nel cervello del mouse. J Lipid Res. 1988;29(11):1475-1479. |