Esame cardiaco III: Suoni cardiaci anormali
Avere una comprensione fondamentale dei suoni cardiaci normali e anormali è il primo passo per distinguerli. Murmure e galoppo presentano due ampie categorie di suoni cardiaci anormali. I soffi sono suoni che rappresentano un flusso di sangue turbolento e anormale attraverso una valvola cardiaca. D’altra parte, i galoppi si riferiscono al verificarsi di più di due suoni cardiaci di fila.
In questo video, rivedremo prima i fonocardiogrammi di, e il meccanismo dietro diversi suoni cardiaci anomali. Poi, discuteremo i punti di riferimento per l’auscultazione e i passi essenziali utili per identificare le patologie cardiache sottostanti
I mormorii sono causati da stenosi, cioè il restringimento dell’area della valvola, o a causa del rigurgito, che si riferisce al reflusso di sangue attraverso una valvola. Tuttavia, non tutti i soffi sono patologici; i soffi sistolici possono essere benigni nelle persone più giovani.
Tutti i soffi sono classificati secondo l’intensità o il volume, il tono alto o basso, duro o soffiante, la configurazione-crescendo decrescendo, la posizione e il tempo nel ciclo cardiaco – sistolico o diastolico. L’intensità del mormorio è classificata da 1 a 6 sulla scala di Levine, dove 1 è il più debole e si riferisce al mormorio udibile solo ascoltando attentamente per qualche tempo, e 6 si riferisce al mormorio più forte con un brivido palpabile, che è udibile con lo stetoscopio che non tocca il petto ma è sollevato appena fuori.
I mormorii cardiaci più comuni che si sentono sono i mormorii del lato sinistro delle valvole aortica e mitrale. La stenosi aortica è un mormorio sistolico aspro, in crescendo-decrescendo che suona così… Questo mormorio si irradia classicamente alle arterie carotidi e può essere sentito nella zona carotidea del collo. Il soffio del rigurgito aortico è un soffio morbido, diastolico precoce, decrescente; ascolta… D’altra parte, il rigurgito mitrale è un soffio, pansistolico o olosistolico che suona così… Questo soffio di solito si irradia verso l’ascella. Infine, la stenosi mitrale produce un murmure a bassa frequenza, rimbombante e medio-diastolico… I murmure del lato destro, che sono legati alle valvole tricuspide e polmonare, sono rari. Inoltre, la cardiomiopatia ipertrofica, che è una malattia genetica che porta a un ispessimento anomalo della parete cardiomuscolare, produce un soffio sistolico, in crescendo-decrescendo… Allo stesso modo, Patent Ductus Arteriosus – un disturbo congenito del cuore in cui il dotto arterioso non si chiude – produce un mormorio continuo simile a una macchina…
A parte i mormorii, altri suoni cardiaci atipici includono galoppi S3 e S4. Questo è il galoppo S3… che è un suono a bassa frequenza, sentito all’inizio della diastole, causato dal sangue che entra nel ventricolo. Mentre S4, che suona così… si sente nella diastole tardiva, e rappresenta il riempimento ventricolare dovuto alla contrazione atriale in presenza di un ventricolo rigido. S3 è un segno di insufficienza cardiaca avanzata, anche se può essere normale in alcuni pazienti più giovani. E S4 si sente anche nell’insufficienza cardiaca e in presenza di ipertrofia ventricolare sinistra.
Oltre ai mormorii e ai galoppi, può verificarsi la scissione dei suoni cardiaci normali. Ogni suono cardiaco normale – S1 e S2 – è composto da due componenti che si riferiscono alla chiusura delle due valvole, che compongono quel suono. Pertanto, S1 è composto dalle componenti tricuspide T1 e mitrale M1. Allo stesso modo, S2 è composto da elementi A2 aortici e P2 polmonari. È difficile distinguere i suoni prodotti dalle singole valvole, perché si chiudono quasi insieme. Ma se la coppia di valvole non si chiude insieme, allora potrebbe apparire uno “split” all’auscultazione.
S2 split durante l’inspirazione che suona così…è normale. Si parla di split “fisiologico”. Tuttavia, se lo split S2 si verifica durante l’espirazione, si chiama split “paradossale”… che si verifica quando c’è una fase ventricolare sinistra prolungata, come nel blocco di branca sinistra o nella cardiomiopatia ipertrofica. E se la scissione avviene durante tutto il ciclo respiratorio, allora è conosciuta come scissione “fissa”… che può essere sentita in caso di un difetto del setto atriale.
L’ultimo suono cardiaco anormale che discuteremo è il risultato di una pericardite, che si riferisce al pericardio infiammato. Il suono è noto come “friction rub”, che si verifica a causa dello sfregamento degli strati interni ed esterni del pericardio l’uno contro l’altro
Ora che abbiamo esaminato i suoni cardiaci normali e anormali, discutiamo le fasi di auscultazione essenziali per distinguerli l’uno dall’altro. Ricordate, ogni murmure è di solito il cuore più forte nella zona anatomica che corrisponde alla patologia valvolare
Quando auscultate per diagnosticare specificamente un murmure, chiedete al paziente di inspirare ed espirare profondamente, poiché il tempo del murmure nel ciclo respiratorio può fornire un indizio diagnostico vitale. Iniziare posizionando il diaframma nella zona aortica per rilevare il soffio dovuto alla stenosi aortica. Se presente, auscultare la zona carotidea perché questo soffio si irradia classicamente in questa regione del collo. Ascolta sempre per almeno 5 secondi per assicurarti di non perdere nessun suono sottile. Per rilevare il soffio dovuto al rigurgito aortico, chiedi al paziente di chinarsi in avanti. Ricorda al paziente di inspirare ed espirare costantemente. Ora, usando il diaframma, auscultare al bordo sternale inferiore sinistro, vicino alla zona tricuspide. Questo viene fatto per accentuare il mormorio del rigurgito aortico. Nella stessa posizione, se è presente una pericardite, si possono incontrare suoni dovuti allo sfregamento da attrito.
Poi, chiedete al paziente di sdraiarsi indietro e usando il diaframma, ascoltate il suono nella zona mitrale per identificare il rigurgito mitrale. Se presente, spostare lo stetoscopio lateralmente per confermare l’irradiazione all’ascella. Inoltre, usando la campana dello stetoscopio, auscultare la zona mitrale per verificare la presenza di stenosi mitrale. Successivamente, usando il diaframma auscultare la zona polmonare. Qui, è possibile distinguere chiaramente il secondo suono cardiaco e talvolta si può sentire la scissione S2. Notate in quale fase del ciclo respiratorio si verifica la scissione, poiché questo può aiutare a classificare la scissione come fisiologica, paradossale o fissa. Inoltre, si può incontrare il soffio sistolico dovuto alla stenosi polmonare o uno diastolico dovuto al rigurgito polmonare.
In seguito, auscultare la zona tricuspide. Qui, come per l’area polmonare, si possono incontrare i soffi associati al rigurgito tricuspidale e alla stenosi, che sono di natura sistolica e diastolica, rispettivamente. Successivamente, istruisci il paziente a sdraiarsi sul fianco sinistro e con la campana premuta leggermente sul petto del paziente, ausculta nella zona mitrale e tricuspide. In questa posizione, si potrebbe sentire il mormorio della stenosi mitralica, così come i suoni S3 e S4 galoppanti.
Inoltre, se si sospetta una cardiomiopatia ipertrofica, allora usando il diaframma, auscultate tra l’apice e il bordo sternale inferiore sinistro. Se si sente un mormorio sistolico, in crescendo-decrescendo in questa zona, allora si dovrebbe chiedere al paziente di sedersi dritto ed eseguire la manovra di Valsalva. Uno dei modi per farlo è chiedere al paziente di soffiare fuori con la bocca chiusa. Questa manovra è nota per accentuare il soffio associato alla cardiomiopatia ipertrofica. Inoltre, se si sospetta il raro dotto arterioso pervio o PDA, auscultate la regione superiore sinistra del torace per ascoltare il caratteristico mormorio continuo simile a una macchina.
Hai appena visto il video di JoVE sull’auscultazione cardiaca che evidenzia i suoni cardiaci anomali. In questo video, abbiamo rivisto i fonocardiogrammi dei suoni cardiaci anomali comunemente incontrati e la patologia dietro la loro comparsa. Abbiamo anche evidenziato i passi importanti che ogni medico dovrebbe eseguire durante l’auscultazione cardiaca in modo che la presenza di suoni anomali non passi inosservata. Come sempre, grazie per la visione!