Esito positivo del trattamento aggressivo della leucoencefalite emorragica acuta | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

La leucoencefalite emorragica acuta è stata descritta come entità patologica da Hurst nel 1941.1 Si tratta di una rara mielinopatia infiammatoria acuta del SNC caratterizzata da una progressiva perdita di coscienza che porta al coma accompagnato da disfunzioni neurologiche focali. Ora è generalmente accettato che la leucoencefalite emorragica acuta è l’estremità grave della gamma di encefalomielite acuta disseminata.2

Un uomo di 34 anni ha presentato una disfasia rapidamente progressiva, emiparesi destra e un deterioramento del livello di coscienza in 24 ore dopo una malattia simile all’influenza nella settimana precedente. Non aveva un’anamnesi di altre malattie precedenti rilevanti, viaggi o immunizzazioni e non prendeva alcun farmaco.

Al primo esame era febbricitante a 38°C. Aveva una disfasia espressiva, era sonnolento e aveva una lieve rigidità del collo. Era presente una debolezza facciale centrale destra e il riflesso del vomito era assente. Muoveva il braccio e la gamba sinistra a comando, ma fletteva il braccio e la gamba destra solo a stimoli dolorosi. La tomografia computerizzata dell’encefalo ha mostrato un edema frontoparietale sinistro con effetto massa che provoca l’effacement dei solchi e del corno frontale del ventricolo laterale e uno spostamento di 5 mm della linea mediana (fig. 1).

C’è stato un ulteriore deterioramento della sua coscienza nelle ore successive che ha portato all’intubazione e al trasferimento all’unità di terapia intensiva con una diagnosi differenziale presunta di encefalite virale, cerebrite batterica o encefalomielite acuta diffusa. Il trattamento con aciclovir, ceftriaxone, flucloxacillina, fenitoina e desametasone è stato iniziato. Il liquido cerebrospinale dalla puntura ventricolare ha mostrato 25 000 globuli rossi/mm3, 53 globuli bianchi/mm3 (72% cellule polimorfonucleate, 24% linfociti, 4% monociti), 1257 mg/l proteine e 6 mmol/l glucosio. La colorazione di Gram, le colture batteriche e l’antigene criptococcico erano negativi.

Il secondo giorno del ricovero in ospedale ha sviluppato segni di crescente edema cerebrale e la sua pressione intracranica era di 90 mm Hg (normale 15 mm Hg). La terapia medica per abbassare la pressione intracranica fu iniziata con iperventilazione, mannitolo e lignocaina. Nonostante queste misure, la pressione è rimasta alta con instabilità emodinamica. Di conseguenza, è stata eseguita una lobectomia frontale parziale sinistra senza sostituzione del lembo osseo il giorno 3.

A causa del suo deterioramento con gli antibiotici ad ampio spettro e l’aciclovir insieme alla malattia antecedente simile all’influenza, è stata fatta una diagnosi presuntiva di leucoencefalite emorragica acuta e sono stati somministrati 1000 mg di metilprednisolone al giorno per tre giorni. Successivamente, l’istologia della biopsia cerebrale ha confermato la diagnosi clinica (fig. 2). L’immunoperossidasi per il virus dell’herpes simplex era negativa. L’amplificazione della reazione a catena della polimerasi del DNA dell’herpes simplex di tipo 1 sul tessuto cerebrale e nel CSF era negativa.

L’immunoglobulina endovenosa fu data ad una dose di 30 g al giorno per cinque giorni inizialmente ma il paziente rimase in coma. La plasmaferesi (cinque scambi da 2 l a giorni alterni) e la ciclofosfamide da 100 mg al giorno sono iniziati il 9° giorno. Il metilprednisolone è stato somministrato alla dose di 1000 mg al giorno per altri cinque giorni, seguito da un ciclo di riduzione degli steroidi.

I primi segni di recupero sono stati notati il giorno 14 quando ha aperto gli occhi e mosso la mano sinistra a comando. È stato estubato il giorno 17. Il recupero neurologico costante è continuato e al 30° giorno camminava con assistenza e parlava. La ciclofosfamide e gli steroidi furono sospesi rispettivamente il 40° e il 50° giorno. A quattro mesi fu eseguita una cranioplastica. A nove mesi è tornato al lavoro come contabile e naviga in modo competitivo con un deficit neurologico minimo.

Un trattamento aggressivo dei pazienti con leucoencefalite emorragica acuta può portare a un esito favorevole nonostante la presenza di una grave disabilità neurologica all’inizio della malattia.3-5 Il riconoscimento della leucoencefalite emorragica acuta può essere difficile ma ci sono diversi segnali clinici utili: (a) l’antecedente malattia simil-influenzale, (b) i primi cambiamenti alla TAC cerebrale,6(c) la presenza di globuli rossi e una pleocitosi di neutrofili nel CSF, e (d) il deterioramento nonostante gli antibiotici ad ampio spettro e la terapia antivirale. La biopsia cerebrale, tuttavia, è essenziale per la diagnosi.

La gestione consiste nella diagnosi precoce, nel controllo aggressivo della pressione intracranica elevata in terapia intensiva e nella terapia immunosoppressiva con una combinazione di corticosteroidi, plasmaferesi e ciclofosfamide. Il trattamento immunosoppressivo per la leucoencefalite emorragica acuta si basa sul presupposto che sia un disturbo autoimmune. La prova più forte di ciò deriva dalla sua somiglianza con l’encefalomielite allergica sperimentale e nell’uomo con l’encefalomielite acuta disseminata c’è la prova dell’attivazione di cellule T autoreattive contro la proteina di base della mielina.78 Delle terapie immunologiche che sono state riportate come efficaci, non è chiaro quale sia superiore o quale combinazione sia migliore. Tuttavia, in un paziente gravemente disabile sembra prudente massimizzare il trattamento.