Esotropia accomodativa refrattiva

Gina M. Rogers, MD e Susannah Q. Longmuir, MD

January 26, 2011

Chief Complaint: Attraversamento degli occhi

Storia della malattia attuale: Il paziente è un bambino di 4 anni che originariamente si è presentato ad un oftalmologo esterno a 2 anni di età dopo che i suoi genitori hanno notato che i suoi occhi si incrociavano. L’incrocio è stato notato per la prima volta poche settimane prima di quella visita. È stato valutato e gli sono stati messi degli occhiali, che hanno portato ad un parziale miglioramento dell’incrocio. Nei 2 anni successivi la sua prescrizione è stata aggiornata secondo le necessità dal fornitore esterno. Sua madre cerca un secondo parere per assicurarsi che la sua condizione sia gestita in modo appropriato. La madre riferisce che il paziente porta bene gli occhiali. Vede occasionalmente attraversare con gli occhiali. Non è mai stato messo il cerotto. Per il resto è sano, cresce e si sviluppa normalmente.

Anamnesi medica:

È nato a termine con un normale parto vaginale spontaneo senza complicazioni.

Anamnesi chirurgica passata:

Nessuno

Anamnesi familiare:

Nessuno strabismo noto o malattia oculare ereditaria

Esame oculare: Età 2

Acutezza visiva senza correzione:

• OD: 20/80
• OS: 20/80

Pupille: Ugualmente rotonde e vivacemente reattive. Nessun difetto pupillare afferente relativo.

Test di stereopsi: Impossibile testare

Esame dello strabismo: Test di copertura alternata

• Motilità: Full OU
• Esotropia (ET): 30 prismi diottrie per lontano
• Esotropia (ET): 25 prismi diottrie per vicino

Rifrazione cicloplegica:

• OD: +3,75 D sfera
• OS: +3.50 D + 0.50 D x 090

Esame con lampada a luminescenza: Entro i limiti normali OU

Esame del fondo dilatato: Entro i limiti normali OU

Esame oculare: Età 4

Acutezza visiva con correzione: HOTV

• OD: 20/20
• OS: 20/20

Pupille: Ugualmente rotonde e vivacemente reattive. Nessun difetto pupillare afferente relativo.

Test di stereopsi*:

• Titmus Fly (fig. 1): stereopsi presente
  
  Fig. 1: Test Titmus Fly
• Animali: 2/3 identificati
• Circoli: 2/9 identificati

Prescrizione degli occhiali:

• OD: +4.00 D sfera
• OS: +3,25 D + 0,75 D x 100

Sovrarefrazione cicloplegica:

• OD: +0,50 D sfera
• OS: +0.75 D sfera

Esame di trabismo: Alternate Prism Cover Test

Figura 2: Foto dello sguardo senza correzione

Figura 3: Confronto dell’allineamento senza e con correzione

In generale: Umore e comportamento normali; nessun nistagmo o posizione anomala della testa

Esame con lampada a fessura: OU normale

Esame del fondo dilatato: Macula, vasi e periferia normali OU. Rapporto coppa-disco 0,2 OU.

Diagnosi: Esotropia Refrattiva Accommodativa

Discussione

L’esotropia accomodativa è definita come la deviazione convergente degli occhi associata all’attivazione del riflesso accomodativo. È classicamente divisa in tre categorie:

• Esotropia accomodativa refrattiva (basso rapporto convergenza/accomodazione accomodativa o AC/A inferiore a 5),
• Esotropia accomodativa non refrattiva (alto rapporto AC/A), e
• Esotropia parzialmente accomodativa.

L’esotropia accomodativa è la causa più comune di esotropia infantile.

Queste esodeviazioni hanno caratteristiche comuni. Tutte le esodeviazioni accomodative sono acquisite con insorgenza generalmente tra i 6 mesi e i 7 anni di età, con insorgenza media a 2,5 anni di età. Rari casi sono stati riportati dall’età di 3 mesi a 11 anni. All’esordio, la deviazione è di solito intermittente, ma di solito diventa costante nelle settimane o nei mesi successivi. Non è raro ottenere una storia di malattia, trauma o fatica come fattore precipitante per l’insorgenza della deviazione. Spesso c’è una storia familiare di strabismo. Gli studi suggeriscono che circa il 77% dei pazienti con esotropia accomodativa hanno un parente di primo o secondo grado con la stessa condizione. Tra i soli parenti di primo grado, la prevalenza dell’esotropia accomodativa è del 23%; pertanto, è importante far esaminare i fratelli. Queste esodie sono frequentemente associate all’ambliopia (Hutchison 2004).

Tutti i bambini con esotropia di nuova insorgenza richiedono un’anamnesi approfondita, una revisione dei sistemi e un esame completo. L’esame deve includere la valutazione della visione, la motilità oculare, le misurazioni dello strabismo per lontano e per vicino e la rifrazione cicloplegica oltre ad un esame oculare generale. Le misurazioni per lontano e per vicino sono essenziali per determinare il rapporto tra convergenza accomodativa e accomodazione (AC/A). Il rapporto AC/A dovrebbe essere studiato se c’è un buon allineamento per lontano e più di 10 diottrie di prisma di esodeviazione aumentata per vicino in piena correzione. Il passo successivo è quello di rilassare l’accomodazione e determinare la quantità rimanente di convergenza. Di solito teniamo delle lenti da +3.00 diottrie su entrambi gli occhi e misuriamo nuovamente l’esodeviazione da vicino. L’esodeviazione mentre si guarda attraverso le lenti +3,00 D viene sottratta dall’esodeviazione originale da vicino senza le lenti +3,00 D e la differenza viene divisa per +3,00. Se il valore è superiore a 5, allora il paziente ha un rapporto AC/A elevato. Il trattamento in questo contesto può includere le lenti bifocali se permettono al paziente di fondere.

Calcolo del rapporto di convergenza/accomodamento (AC/A) con il metodo del gradiente (le misurazioni con e senza la lente aggiuntiva sono fatte alla stessa distanza):

Questo caso è un esempio di esotropia accomodativa refrattiva con rapporto AC/A normale (in correzione corretta, il paziente è ortoforico per lontano e per vicino). Il meccanismo di questo tipo di esodeviazione coinvolge 3 fattori:

• Ipermetropia non corretta,
• Convergenza accomodativa, e
• Divergenza fusionale insufficiente

L’ipermetropia non corretta costringe il paziente ad esercitare un’eccessiva accomodazione per mettere a fuoco le immagini sulla retina, evocando così una maggiore convergenza. Se il meccanismo di divergenza fusionale del paziente non è sufficiente a compensare l’aumento della convergenza, ne deriva l’esotropia. Generalmente, nell’esotropia refrattiva accomodativa, la deviazione è compresa tra 20 e 30 diottrie prismatiche, la deviazione è simile per lontano e per vicino, e la quantità media di ipermetropia è di +4 diottrie (range da +3,00 a +10,00 diottrie) (BCSC Pediatrics and Strabismus, 2007).

Gli obiettivi del trattamento di questa condizione sono di ripristinare il normale allineamento oculare, mantenere una buona acuità visiva in ciascun occhio e promuovere una buona funzione binoculare. Il trattamento consiste nel prescrivere la correzione degli occhiali con l’intera quantità di correzione dell’ipermetropia come determinato dalla retinoscopia cicloplegica. Un ritardo significativo nel trattamento iniziale dopo l’insorgenza dell’esotropia aumenta la probabilità che si sviluppi una componente non accomodativa (esotropia parzialmente accomodativa) (Mulvihill et al 2000). Naturalmente, se c’è un’ambliopia concomitante, il trattamento dovrebbe essere iniziato per affrontare questo problema.

Per l’oftalmologo, la diagnosi clinica e il trattamento sembrano semplici, ma per il genitore o il custode la condizione può non essere così facilmente compresa. Molti genitori spesso richiedono un intervento chirurgico, pensando che sia una “soluzione rapida”. Per il tipico paziente con esotropia accomodativa refrattiva, il trattamento è costituito dagli occhiali, non dalla chirurgia. La chirurgia dello strabismo è indicata se la correzione ottica è inefficace nel ripristinare il normale allineamento oculare. È importante che l’oculista si prenda il tempo necessario per discutere il meccanismo della condizione in modo che chi si prende cura del bambino possa comprendere la situazione e cooperare pienamente con il trattamento. L’importanza dell’uso degli occhiali a tempo pieno e del trattamento dell’ambliopia, se applicabile, non può essere sottolineata troppo. Per prevenire la frustrazione o l’incomprensione, si dovrebbe menzionare che gli occhi si incrociano quando il bambino non indossa gli occhiali perché gli occhiali controllano la deviazione e non la curano. È anche importante comunicare al curante che questa è una condizione a lungo termine che richiede un monitoraggio di routine per l’ambliopia e che possono essere necessari cambiamenti nella prescrizione degli occhiali non solo per mantenere la visione ma anche l’allineamento. I genitori sono anche spesso preoccupati per la prognosi a lungo termine del loro bambino. Anche se il decorso del bambino non può essere previsto alla visita iniziale o anche entro anni dall’inizio del trattamento, è spesso utile ricordare che alcuni bambini possono essere svezzati senza occhiali, mentre altri richiederanno la correzione ottica per mantenere l’allineamento per tutta l’età adulta. Le lenti a contatto e le procedure chirurgiche refrattive possono essere opzioni quando il bambino si avvicina all’età adulta.

Diagnosi differenziale:

• Palisi del nervo cranico 6
• Sindrome di Duanes
• Basico, acuto, ed esotropia ciclica
• Insufficienza di divergenza
• Spasmo del riflesso sincinetico vicino

Sommario Il tipo più comune di strabismo infantile Il riconoscimento e il trattamento tempestivi forniscono i risultati più positivi Inizio tra i 6 mesi e i 7 anni, media 2.5 anni La deviazione misura tipicamente 20-30 diottrie prismatiche Misura simile di esodeviazione a distanza e da vicino (rapporto AC/A normale) Iperopia media di +4 diottrie	Segni Deviazione deviazione dell’occhio Motilità completa Miglioramento dell’allineamento oculare nella corretta correzione degli occhiali
Sintomi Inizio nell’infanzia, attraversamento notato dal custode Dipopia può verificarsi in bambini più grandi, ma di solito scompare con lo sviluppo di uno scotoma di soppressione nell’occhio deviante	Trattamento Occhiali con l’intera quantità di correzione iperopica come determinato dalla rifrazione cicloplegica