Fattori di rischio associati alle complicazioni dell’appendicite acuta

DISCUSSIONE

Gli studi hanno dimostrato che la prognosi peggiore nell’appendicite acuta si verifica nei pazienti anziani con comorbidità associate, così come un tempo più lungo di evoluzione della malattia e la comparsa di perforazione appendicolare11. Le complicazioni riscontrate nei pazienti sottoposti ad appendicectomia sono solitamente legate allo stadio in cui la malattia viene diagnosticata e trattata. Gli studi di Petroianu et al.6 riguardo alla classificazione morfologica dell’appendicite hanno indicato che su 170 pazienti studiati, 23 erano in fase catarrale, 99 in fase fibrinopurulenta, 31 in fase gangrenosa e 17, in fase di perforazione. Questo studio ha confermato la relazione tra le complicazioni e la fase dell’appendicite, poiché il 45% dei pazienti nel gruppo delle complicazioni aveva una perforazione dell’appendicite. E nel gruppo di controllo (senza complicazioni) predominava la fase flemmatica (38%). Come previsto, il gruppo di studio ha avuto una degenza ospedaliera notevolmente più lunga del gruppo di controllo, 13,2 giorni, come osservato nei nostri casi.

Secondo Fischer et al.12, in un totale di 272 appendicectomie valutate, di cui 88 (32,3%) in fase catarrale, 79 (29%) in fase flemmonica, 70 (25,3%) in fase suppurativa e 35 (12,8%) in fase gangrenosa, il tempo medio di degenza è stato di 4,3 giorni (da 2 a 36 giorni). Reis et al.7 hanno analizzato l’evoluzione anatomopatologica di 300 casi di appendicite acuta e hanno osservato che predomina la forma flemmonica (71,3%). In 63 casi, si è verificata la perforazione caratteristica della forma gangrenosa.

Mendoza et al.13 hanno studiato 113 pazienti sottoposti ad appendicectomia, 55,8% uomini e 44,2% donne, con un’età media di 28,2 anni (6 a 86). La durata dei sintomi era di 12 ore nel 22,1%, da 12 a 24 ore nel 31,8%, da 24 a 48 ore nel 33,6%, da 48 a 72 ore nel 10,6% e più di 72 ore nel 1,7%. Hanno osservato 19 pazienti nella fase edematosa, 41 pazienti in quella flemmonica, 22 nella fase gangrenosa, quattro nella fase perforata e 6 nella fase perforata con peritonite. I restanti 21 avevano appendici normali.

Petroianu et al.6 hanno identificato che il segno radiografico di accumulo fecale nel cieco era presente in 165 dei 170 pazienti con appendicite acuta. La sensibilità del segnale radiografico per l’appendicite acuta era del 97% e la sua specificità dell’85,3%. Il valore predittivo positivo di questo segnale per l’appendicite acuta era del 78,9%, mentre il suo valore predittivo negativo spiccava con il 98%. Un altro studio, tuttavia, ha dimostrato che la semplice radiografia dell’addome non dovrebbe essere richiesta, poiché ha una bassa specificità e sensibilità, mentre gli US hanno una sensibilità dal 75 al 90% e una specificità dall’86 al 100%, ma dipende da un operatore qualificato1. Gli studi con gli US hanno mostrato che la sua sensibilità varia dal 68 al 96%, e la specificità, dal 46,7 al 95,9%, con PPV tra l’82,2 e il 94% e accuratezza dal 65,7 all’87%14-17. La TAC ha una sensibilità e una specificità dal 90 al 100% e dal 91 al 99%, rispettivamente. Gli studi hanno mostrato la sua sensibilità che va dal 91,2 al 98,5%, la specificità dal 62,5 al 98%, il valore predittivo positivo (PPV) dal 92,1 al 98% e l’accuratezza del 90%16-20. I risultati della TC consistono nella dilatazione del lume dell’appendice, nell’ispessimento della parete, nella presenza di fecaliti e nell’infiammazione1. Nel nostro campione, il 72% dei pazienti del gruppo di studio e il 68% dei pazienti del gruppo di controllo non sono stati sottoposti a TC, poiché era possibile confermare la diagnosi con altri metodi come radiografie semplici e US, che, se positivi, erano considerati fattori di rischio associati a complicazioni. Anche se la letteratura evidenzia la TC come metodo di scelta nella diagnosi di appendicite, questo strumento non è sempre disponibile.

Lima et al.14 hanno osservato una maggiore prevalenza di appendicite nei giovani adulti (60%), con una predominanza di maschi. La durata media della degenza ospedaliera era di sette giorni, senza differenze significative tra i generi. La fase evolutiva più frequente era la fase II con il 34,3%. Dei pazienti diagnosticati nella fase IV, il 65,8% erano uomini. Il tempo di ospedalizzazione era maggiore in questa fase, con una media di 12,4 giorni, con una differenza significativa tra la fase I e la fase IV (p=0,001). Ottantuno pazienti hanno utilizzato drenaggi per una media di 4,8 giorni e la durata media della degenza è stata di 10,4 giorni. Dei pazienti studiati, 196 sono stati sottoposti a profilassi antibiotica amoxicillina/clavulanato solo nel 64,3% dei casi. Questi pazienti hanno avuto un tempo di ospedalizzazione più breve rispetto a quelli che non sono stati sottoposti a profilassi. Trentotto pazienti (5,9%) hanno sviluppato complicazioni postoperatorie, con infezione della ferita (52,6%) e deiscenza della ferita (26,3%) come le più frequenti. Ci sono state anche complicazioni dovute ad ascesso intra-addominale, sepsi e fistola. Diciassette pazienti sono morti (2,7%). Tra questi, la maggioranza era di sesso maschile, l’età media era di 38,4 anni, il 70,6% aveva un AA complicato e il 47% era stato diagnosticato in stadio IV, con una correlazione diretta tra lo stadio evolutivo e la morte. Per quanto riguarda le cause di morte, il 53% era dovuto a shock settico e il 47% a cause sconosciute o indeterminate.

Nonostante i nuovi e migliori antibiotici, i progressi nella diagnostica per immagini e le cure di supporto, un gran numero di pazienti con appendicite acuta sviluppa gravi complicazioni e ha recuperi morbosi e prolungati8. Silva et al.2 hanno considerato le infezioni della ferita chirurgica e gli ascessi intra-addominali come i principali fattori di morbilità e che la fase perforata ha contribuito all’aumento di tali complicazioni. I principali fattori di rischio per le complicazioni dopo le appendicectomie erano: sesso femminile, appendicite necrotica o perforata e drenaggio della cavità. Uno studio recente ha mostrato che il tasso di perforazione dei pazienti con appendicite era del 16%. La durata media dalla comparsa dei sintomi al ricovero in ospedale era di 4,4 giorni. I fattori che hanno contribuito alla perforazione dell’appendice includevano un errore diagnostico e l’approccio iniziale del paziente (56%), l’ospedalizzazione ritardata (11%) e l’uso di analgesici (9%)21.

Nel nostro studio, abbiamo osservato una relazione tra le complicazioni e la fase dell’appendicite. Abbiamo anche trovato una relazione tra la durata dei sintomi e lo sviluppo delle complicazioni. È noto che più lunga è la durata dei segni e dei sintomi, maggiore è il rischio di perforazione dell’appendice e, di conseguenza, di complicazioni postoperatorie2. Questi risultati rafforzano l’importanza dell’anamnesi, dell’esame fisico e dei metodi complementari nella diagnosi dell’appendicite acuta, soprattutto in presenza di fattori di rischio per le complicazioni: pazienti di età inferiore ai 12 anni, presenza di febbre, PD+, diarrea, alterazioni degli esami di imaging, nonché la lunga durata dei segni e dei sintomi.