Fistola aortoenterica secondaria
Abstract
La fistola aortoenterica secondaria (SAF) è una complicazione non comune ma molto importante della ricostruzione aortica addominale. La complicazione si verifica spesso da mesi ad anni dopo la chirurgia aortica. La manifestazione clinica della fistola aortoenterica è sempre il sanguinamento gastrointestinale superiore. Il trattamento della malattia è un intervento chirurgico precoce. Se il trattamento operativo non viene eseguito tempestivamente, la mortalità è alta. Viene presentato un caso di fistola aortoduodenale secondaria trovata 6 anni dopo un intervento chirurgico ricostruttivo aortico, con la presentazione clinica di un’emorragia gastrointestinale superiore. Sulla laparotomia esplorativa immediata, la parte prossimale dell’aorta addominale è stata clampata. La duodenorrafia e la ricostruzione aortica con l’innesto di patch sulla linea di sutura prossimale della protesi aortica sono state eseguite. Fortunatamente non c’era pus, quindi non è stata fatta una coltura dei tessuti. L’intervento è stato concluso con un’omentoplastica per proteggere il patch graft e per separarlo dalla duodenorrafia.
Il paziente ha fatto bene dopo la gestione chirurgica. A causa del numero crescente di riparazioni elettive dell’aneurisma aortico nella popolazione che invecchia, è probabile che più pazienti con fistola aortoenterica secondaria si presenteranno ai medici clinici in futuro. Quindi, un alto indice di sospetto è necessario per una pronta diagnosi e trattamento di questo evento pericoloso per la vita.
Introduzione
L’ematemesi improvvisa è un’emergenza pericolosa per la vita che indirizza l’attenzione del medico verso varie cause di sanguinamento gastrointestinale. La fistola aortoenterica è una complicazione non comune ma pericolosa per la vita della chirurgia ricostruttiva aortica. Le comunicazioni tra l’aorta e l’intestino derivanti dalla malattia in uno dei due siti sono denominate fistole aortoenteriche. La formazione di fistole tra l’aorta e il tratto intestinale è stata descritta per la prima volta nel 1839 in riferimento a un uomo con un “tumore pulsante. . . e uno scarico di feci sanguinolente”, che morì improvvisamente. All’autopsia, si notò che “il digiuno aveva aderito a . . . il sacco aneurismale e quel sacco si era ulcerato nell’intestino”. Le fistole che si verificano dopo la chirurgia ricostruttiva aortica, chiamate anche fistole aortico-enteriche, sono considerate fistole aortoenteriche secondarie. Prima del 1960, la causa più comune di fistole aortoenteriche addominali era l’aneurisma aortico, seguito dall’aortite infettiva dovuta a sifilide o tubercolosi. Tuttavia, negli ultimi 3 decenni circa, l’erosione dell’intestino da innesti vascolari protesici è diventata una causa molto più comune, con un’incidenza fino al 4%.
La complicazione spesso si verifica da mesi ad anni dopo l’intervento originale.
Bastounis e colleghi hanno riferito che l’intervallo medio dall’operazione iniziale alla comparsa di un’emorragia gastrointestinale superiore era di 32 mesi. L’esperienza di 20 anni con la fistola aortoenterica secondaria presso l’istituzione medica Johns Hopkins ha mostrato che la media è di 2,8 anni.
La prima fistola aortoenterica secondaria è stata riportata da Brock in un caso che coinvolgeva un omotrapianto aortico e il duodeno. Nel 1956, Clayton e colleghi presentarono la prima fistola aortoenterica causata da un innesto protesico dell’aorta. Nel 1958, Mackenzie e colleghi dimostrarono la prima riparazione di successo di una fistola aortoenterica secondaria tra un innesto sintetico e l’intestino. A causa della vicinanza anatomica, la maggior parte dei casi coinvolge il duodeno, con la linea di sutura prossimale di una protesi aortica. La diagnosi tempestiva con intervento chirurgico è l’unico trattamento possibile che preservi la vita del paziente. A causa della natura aspecifica della storia clinica e dei risultati fisici, la diagnosi di fistola aortoenterica è difficile da fare preoperatoriamente. Non c’è una singola indagine diagnostica che abbia una specificità e una sensibilità molto elevate, compresa la tomografia computerizzata (TC) superiore, l’angiografia o la TC al gallio-67. L’endoscopia gastrointestinale è il metodo più utile per la diagnosi. Se i risultati sono negativi, questo test non ha senso a meno che non si trovi un’altra fonte di sanguinamento. Tuttavia, la laparotomia esplorativa è l’unico metodo che può confermare definitivamente la diagnosi.
Rapporto di caso
Presentiamo un caso di fistola aortoduodenale secondaria trovata 6 anni dopo la chirurgia ricostruttiva aortica, con la presentazione clinica di emorragia gastrointestinale superiore. Il paziente era un uomo di 70 anni che si lamentava di ematemesi e melena. Ha dato una storia di chirurgia ricostruttiva aortica a Teheran 6 anni fa. Non c’era alcuna storia di malattia dell’ulcera peptica o qualsiasi altra patologia gastrointestinale. All’esame fisico, il paziente è apparso pallido con una pelle fredda e umida in una condizione di pre-shock. I suoi segni vitali sono stati registrati come frequenza del polso 112 battiti al minuto regolari, frequenza respiratoria 22 respiri al minuto, e pressione sanguigna 90/60 mm Hg. La parete toracica, il cuore e i polmoni erano normali all’esame fisico. C’era una cicatrice lineare mediana sull’addome che mostrava un precedente intervento chirurgico addominale. L’epigastrio era tenero alla palpazione. Nessuno dei visceri addominali era palpabile. La sua cartella chirurgica passata ha rivelato un innesto aortobifemorale 6 anni fa. La TAC ha mostrato una massa aneurismatica intorno all’innesto. Gli studi ecografici hanno mostrato coaguli di sangue nella metà distale del duodeno.
Sulla laparotomia esplorativa immediata, abbiamo trovato ematomi intorno al duodeno e il pancreas aderito all’omento. La parte prossimale dell’aorta addominale è stata clampata. I coaguli di sangue sono stati rimossi e il duodeno è stato separato dall’aorta. Fortunatamente non c’era pus, quindi la coltura dei tessuti non è stata fatta. Abbiamo deciso di eseguire una rivascolarizzazione con patch graft sintetico sul lato aortico con la linea di sutura prossimale della protesi aortica. L’intervento è stato concluso con un’omentoplastica per proteggere il patch graft e per separarlo dalla duodenorrafia.
Durante il periodo postoperatorio, il paziente non ha avuto complicazioni rilevanti. È stata somministrata una terapia antibiotica specifica (ceftriaxone insieme a metronidazolo e vancomicina). La TAC di controllo è stata effettuata dopo 1 mese e dopo 6 mesi. I ripetuti esami clinici e di laboratorio non hanno rivelato alcun segno di infezione. La radiografia primaria del tratto digestivo non ha mostrato alcun segno di stenosi duodenale.
Discussione
La diagnosi e il trattamento della fistola aorto enterica sono difficili e rappresentano un grande problema per un chirurgo vascolare. Tuttavia in un paziente con ematemesi e melena che ha subito un bypass aortobifemorale o un innesto di interposizione aortica senza patologie esofagogastroduodenali, una diagnosi di fistola aortoenterica non dovrebbe essere trascurata. Nel presente caso clinico i supporti clinici, strumentali e radiologici disponibili rendevano l’ipotesi di tale diagnosi molto presumibile.
L’esofagogastroduodenoscopia non ha mostrato alcuna patologia tranne un coagulo nella seconda parte del duodeno. Questi segni, associati a un’alta emorragia gastroesofagea e all’anamnesi di un innesto di bypass aortobifemorale 6 anni prima hanno portato alla diagnosi di fistola aortoenterica.
L’intervallo postoperatorio più lungo per una fistola aortoenterica è stato di 23 anni dopo un intervento di bypass aortofemorale; l’intervallo postoperatorio più breve è stato di 2 giorni, registrato nel 1974, in cui una fistola enterica para-protesica si è sviluppata dopo la resezione di un aneurisma aortico addominale rotto con interposizione di innesto. Nel nostro caso, la complicazione si è presentata 6 anni dopo la ricostruzione dell’aneurisma aortico.
In letteratura sono stati descritti sia innesti di bypass in situ che extra-anatomici. Il trattamento di scelta è la legatura aortica e il bypass axillofemorale. È stato riportato che, una volta identificata la fistola, le procedure chirurgiche più comunemente utilizzate sono l’escissione dell’innesto, l’oversewing del moncone aortico, la riparazione del difetto intestinale e il posizionamento di un nuovo innesto in situ o l’uso di un bypass extra-anatomico. Il tasso di mortalità durante l’intervento e nel periodo postoperatorio è relativamente alto, con una media di circa il 50%-60%.
Chang e colleghi di Taiwan hanno riportato un caso simile. Una fistola aortoenterica secondaria si è sviluppata in un paziente di 80 anni come complicazione postoperatoria immediata dopo un intervento di ricostruzione aortica; il paziente è morto il 20° giorno dopo l’intervento primario. Questo paziente non è sopravvissuto probabilmente a causa della massiccia perdita di sangue, dell’età molto avanzata e dell’infezione. Il nostro paziente è più giovane e si è presentato dopo 6 anni con melena ed ematemesi, che è stata diagnosticata e gestita prontamente, permettendo la sopravvivenza del paziente.
Generalmente sono stati descritti 2 tipi di fistola aortoenterica secondaria. Il tipo 1, definito una vera fistola aortoenterica o fistola enterica da innesto, con o senza uno pseudoaneurisma, si sviluppa tra la linea di sutura aortica prossimale e l’intestino. Questo tipo di fistola è il più comune e spesso avvia una massiccia emorragia gastrointestinale. La principale manifestazione clinica di questo tipo è sempre un’emorragia gastrointestinale superiore (76%), che può essere sia ematemesi che melena con uguale frequenza. La sepsi e il dolore addominale sono relativamente rari con questo tipo di fistola. Il caso attuale che appare 6 anni dopo l’intervento aortico era di questo tipo.
Il tipo 2, o una fistola enterica para-protesica, non sviluppa alcuna comunicazione tra l’intestino e l’innesto. Rappresenta dal 15% al 20% delle fistole aortoenteriche secondarie. In questo tipo di fistola, il sanguinamento avviene dai bordi dell’intestino eroso dalle pulsazioni meccaniche dell’innesto aortico. La sepsi è più frequentemente associata a questo tipo di fistola (75%). Oltre alla sepsi, sono stati descritti emorragia gastrointestinale (30%), dolore addominale (20%), emboli settici nelle estremità inferiori, artrite settica, osteomielite multicentrica e osteoartropatia ipertrofica.
Conclusione
Lo scopo di questo case report è quello di sottolineare la diagnosi precoce e la gestione di tutte le emorragie gastrointestinali in pazienti che hanno una storia di chirurgia ricostruttiva aortica. La possibilità di fistola aortoenterica dovrebbe essere considerata in questi casi. In casi selezionati, la ricostruzione aortica con patch graft, la duodenorrafia e l’omentoplastica possono rappresentare una valida alternativa e una scelta facile per la fistola aortoenterica senza alcuna complicazione.