Follow-up a breve termine dei pazienti dopo aneurismectomia del ventricolo sinistro
Original Article
Short-Term Follow-Up of Patients After Aneurysmectomy of the Left Ventricle
Wilson Luiz da Silveira, Adélio Ferreira Leite, Érica Coelho Garcia Soares, Max Weyler Nery, Antônio Fernando Carneiro, Vilmondes Gonçalves de Oliveira
Goiânia, GO – Brasile
OBIETTIVO: L’aneurisma ventricolare sinistro è una complicazione dell’infarto miocardico che può essere trattata al meglio con interventi ricostruttivi in grado di ripristinare la geometria ventricolare. Abbiamo analizzato i risultati immediati in un gruppo di pazienti consecutivi che sono stati sottoposti a correzione chirurgica di aneurismi ventricolari sinistri.
METODI: Da gennaio ’90 ad agosto ’99, 94 pazienti – età media 58.4 (da 36 a 73 anni), 65 (69.1%) maschi e 9 (30.8%) femmine – sono stati operati. La frazione di eiezione pre-operatoria variava da 0,22 a 0,58 (media = 0,52), e l’aneurisma era situato nella zona antero-laterale nel 90,4% dei casi. La classe funzionale III e IV (NYHA) era presente in 82 (87,2%) pazienti, e 12 (12,7%) erano in classe funzionale I e II. L’insufficienza cardiaca congestizia è stata la causa più frequente (77,6%), che si è verificata da sola nel 24,4% o associata a malattie coronariche nel 53,2%.
RISULTATI: Il follow-up a breve termine ha mostrato una mortalità del 7,4%, e una bassa gittata cardiaca è stata la principale causa di morte. Il distacco dalla pompa è stato senza problemi in 73 pazienti (77,6%), con una mortalità del 3,2% e con l’uso di inotropi in 20 (21,3%). Un paziente (1%) non ha abbandonato la pompa.
CONCLUSIONE: La correzione chirurgica era adeguata nel follow-up immediato dei pazienti operati, e la mortalità era più alta nei pazienti con classe funzionale più alta.
Parole chiave: Coronaropatia, aneurisma ventricolare sinistro, rivascolarizzazione miocardica, chirurgia cardiaca
Gli aneurismi ventricolari sono gravi complicazioni dell’infarto miocardico transmurale, che portano a gravi compromessi emodinamici (insufficienza cardiaca, tromboembolismo, angina e aritmie), che si verificano nel 5 – 30% dei pazienti, e portano a un gran numero di morti nei pazienti con un’ostruzione prossimale dell’arteria discendente anteriore sinistra 1-3.
L’ecocardiografia transesofagea e la ventriculografia sono i migliori metodi diagnostici perché permettono di visualizzare l’acinesia o addirittura la discinesia durante la sistole ventricolare, con rigonfiamento della cavità, diminuzione dello spessore della parete, trabecole mancanti, area di transizione con muscolo residuo (apertura), e occasionale trombo intracavitario. La chirurgia è stata spesso indicata, e migliora i sintomi e la qualità della vita, con una migliore sopravvivenza 4-6. L’insufficienza cardiaca congestizia, il tromboembolismo arterioso sistemico e le aritmie ventricolari sono i motivi principali per la chirurgia. Tuttavia, molte volte l’aneurismectomia viene eseguita insieme alla rivascolarizzazione miocardica in pazienti con angina.
Questo studio analizza i primi risultati in pazienti sottoposti ad aneurismectomia ventricolare sinistra presso la nostra istituzione.
Metodi
Dal gennaio ’90 all’agosto ’99, 94 pazienti sono stati sottoposti a aneurismectomia ventricolare sinistra in isolamento o in associazione con rivascolarizzazione miocardica. Sessantacinque erano maschi (69.1%). L’età media era di 58,4 anni, da 36 a 73. Un esame clinico ha mostrato che 73 pazienti (77,6%) avevano segni e sintomi di insufficienza cardiaca congestizia, come dispnea a sforzi leggeri e medi o anche a riposo, con o senza edema degli arti inferiori. Sei di questi (6,4%) avevano episodi di dispnea parossistica acuta, e 3 (3,2%) avevano un edema polmonare acuto. Ventitré pazienti (24,4%) avevano segni isolati di insufficienza cardiaca congestizia, e 50 (53,2%) avevano sintomi di insufficienza cardiaca insieme all’angina. L’angina da sola era presente in 20 (21,3%) dei casi. Settantatre (77,6%) pazienti erano sotto digitalici, diuretici o vasodilatatori; 4 (4,2%) avevano sincope (in due casi associata a grave aritmia ventricolare). L’aritmia ventricolare grave era presente in 17 (18,1%) pazienti. Al momento dell’intervento, 3 (3,2%) pazienti erano in classe funzionale NYHA I, 9 (9,6%) in classe funzionale II, 71 (75,5%) in classe funzionale III e 11 (11,7%) in classe funzionale IV.
L’aneurisma ventricolare sinistro era secondario all’infarto miocardico in 92 pazienti (97,9%) e alla malattia di Chagas in due (2,1%). Ottantacinque (90,4%) pazienti avevano avuto un infarto miocardico antero-settale e laterale esteso, mentre 9 (9,6%) avevano avuto un infarto inferiore.
Il tempo tra l’ultimo infarto e la chirurgia variava da 35 a 90 giorni, con un valore medio di 45 giorni. Il valore medio della frazione di eiezione preoperatoria era del 52%.
L’intervento chirurgico è stato indicato a causa dei sintomi derivati dall’aneurisma in 23 (24,4%) pazienti (dispnea, insufficienza cardiaca congestizia, aritmia), a causa della malattia coronarica con angina in 18 (19,1%), e a causa di entrambi in 50 (53,2%). In 3 (3,2%) pazienti, l’intervento era indicato a causa della presenza di una grave aritmia ventricolare con sintomi gravi. In 64 pazienti (68,1%), l’aneurismectomia è stata associata alla rivascolarizzazione miocardica, uno (1%) ha avuto associata la sostituzione della valvola mitrale e uno (1%) la commissurotomia mitrale e polmonare. In 28 (29,8%) pazienti, l’aneurismectomia era l’unico intervento eseguito (tabella I).
La tecnica chirurgica utilizzata era una toracotomia longitudinale e una sternotomia mediana. La circolazione extracorporea con una singola cannula cavo-atriale nell’atrio destro e l’incannulamento dell’aorta ascendente sono stati impiegati. L’ipotermia sistemica moderata a 28o C è stata mantenuta. L’intervento è stato eseguito con clampaggio intermittente dell’aorta nei pazienti sottoposti ad aneurismectomia isolata, e la cardioplegia fredda nella radice aortica è stata associata negli altri pazienti.
L’intervento è stato eseguito con la tecnica descritta da Jatene 7 in 87 (92,5%) pazienti, utilizzando la protesi semirigida di Braile in sei (6,4%) e un patch pericardico bovino in 1 (1%).
Dopo l’installazione della circolazione extracorporea, i pazienti sono stati tenuti sotto ipotermia a 32o C, con battiti cardiaci conservati e clampaggio intermittente dell’aorta ascendente. La posizione dell’aneurisma è stata identificata e la ventricolotomia sinistra è stata eseguita sulla zona fibrotica. Mentre il cuore batteva ancora, l’area dell’aneurisma è stata definita dalla palpazione digitale. Plication della zona fibrotica del setto ventricolare è stata eseguita seguita da bendaggio dell’orifizio dell’aneurisma con un purse-string sutura alla transizione dalla fibrosi al tessuto contrattile normale. Punti a U separati con una sutura Ethicon 0 su feltro di teflon sono stati applicati all’area limitata dalla sutura a cordoncino, e la ventricolotomia potrebbe quindi essere chiusa direttamente senza l’uso di una patch. Il tessuto fibrotico in eccesso è stato quindi asportato e la sutura rinforzata con una sutura continua, utilizzando le stesse suture che erano state precedentemente applicate. L’aria è stata estratta dall’apice del ventricolo sinistro e mediante aspirazione dell’aorta ascendente.
Nei pazienti in cui è stata utilizzata la protesi semirigida, la tecnica è stata simile, tranne che per l’uso di punti U separati con una sutura tbond 2-0, sostenuta su pledgets in teflon che circondavano la zona di transizione, invece della sutura a cordoncino. Il diametro della protesi è stato scelto in base alle misure ottenute con uno strumento specifico e osservando il volume cavitario residuo. Dopo aver scelto la protesi, i punti di sutura sono stati applicati alla protesi che è stata poi suturata all’orifizio dell’aneurisma creando una nuova parete ventricolare. Il cerotto di pericardio bovino è stato suturato con una sutura continua utilizzando una sutura etbond 2-0 per rinforzare l’area di fissazione e promuovere l’emostasi. L’area aneurismatica del ventricolo sinistro non è stata escissa ed è stata suturata sulla protesi.
Nei pazienti che hanno subito anche un innesto di bypass coronarico, una temperatura di 28o C è stata ottenuta dopo la correzione dell’aneurisma, l’aorta ascendente è stata clampata, e una soluzione di sangue freddo cardioplegia a 4o C è stata infusa nella radice aortica ogni 20 minuti. Le anastomosi distali, l’arteria toracica interna sinistra, l’arteria coronaria o la saphena-coronaria sono state eseguite. Le anastomosi prossimali saphena-aorta sono state eseguite con clampaggio intermittente dell’aorta. La pressione atriale sinistra è stata monitorata in tutti i pazienti, e il catetere di Swan-Ganz è stato utilizzato in presenza di uno stato di basso rendimento.
La rivascolarizzazione delle arterie coronarie che riforniscono l’area dell’aneurisma è stata eseguita quando queste arterie erano pervie. Un innesto nell’area dell’aneurisma è stato utilizzato in 29 pazienti (30,85%), tutti nella parete anteriore, nell’arteria interventricolare anteriore o nei suoi rami diagonali.
Nella correzione isolata dell’aneurisma ventricolare sinistro, il tempo di circolazione extracorporea variava da 30 a 54 minuti, e il clampaggio dell’aorta da 10 a 30 minuti.
Risultati
Le caratteristiche demografiche dei pazienti sono simili a quelle descritte in altri studi della letteratura, con una maggiore prevalenza di maschi e un’età media superiore ai 50 anni. L’età più avanzata era associata a una maggiore mortalità. Lo stato clinico dei pazienti e l’indicazione chirurgica erano legati alla presenza di insufficienza cardiaca e angina, e la maggior parte dei pazienti era in classe funzionale III.
La parete anteriore e le arterie coronarie responsabili della sua alimentazione erano coinvolte in 85 pazienti (90,4%).
La mortalità precoce era del 7,4%, e una bassa gittata cardiaca era la principale causa di morte. La disattivazione della pompa è stata senza problemi in 73 pazienti (77,6%), con una mortalità del 3,2%. In 20 pazienti (21,3%), sono stati necessari farmaci inotropi e un paziente (1%) non ha smesso la pompa, il che ha portato a un tasso di mortalità del 19%. Il tasso di mortalità era del 7% nei pazienti in classe funzionale III, del 18,2% in classe funzionale IV, e nessun paziente operato in classe funzionale I o II è morto (tab. II).
Discussione
Le tecniche invasive nella gestione dell’infarto miocardico acuto (terapia trombolitica, angioplastica coronarica e innesto di bypass coronarico) possono evitare o ridurre l’estensione delle lesioni miocardiche e la formazione di un aneurisma ventricolare sinistro. Tuttavia, dopo la formazione di un aneurisma e i suoi sintomi, il trattamento chirurgico è migliore del trattamento clinico in termini di miglioramento dei sintomi e della qualità della vita, con una migliore sopravvivenza 5-13.
I ritardi nella diagnosi e nell’indirizzare i pazienti alla chirurgia diminuisce la sopravvivenza e aumenta il rischio di complicazioni tardive 5.
Sono state proposte diverse tecniche chirurgiche 14 per trattare gli aneurismi ventricolari che complicano l’infarto miocardico con grave compromissione emodinamica (plicatura, escissione e sutura, imbricatura e posizionamento di patch).
Il trattamento chirurgico di un aneurisma ventricolare sinistro fu eseguito per la prima volta nel 1944, quando Beck mise un cerotto di fascia lata sopra l’area fibrotica nel tentativo di ridurre l’espansione sistolica ed evitare la rottura. Likoff e Bailey 15 nel 1955 eseguirono una ventricoloplastica chiusa utilizzando uno strumento chirurgico appositamente progettato per questo. Qualche anno dopo, Bailey riportò cinque sopravvissuti tra sei casi trattati con questo metodo. Ma la prima resezione chirurgica di un aneurisma complicante un infarto ventricolare sinistro utilizzando la circolazione extracorporea è stato eseguito solo nel 1958 da Cooley e cols.16. Dopo di che, diverse tecniche chirurgiche sono state riportate per la correzione di aneurismi, con risultati variabili e discordanti e alta mortalità in alcuni studi.
Gli aneurismi con un grande orifizio erano ancora difficili da trattare fino a quando Jatene 7 nel 1985 ha riportato la tecnica di ricostruzione geometrica del ventricolo sinistro, eliminando così i fattori sfavorevoli alla correzione, come una riduzione non significativa del volume ventricolare, la soppressione dell’area discinetica del setto e il mantenimento di una forma ventricolare ellittica.
L’efficacia di questo tipo di ricostruzione stimolò la comparsa di tecniche simili, utilizzando protesi rigide o semirigide per ristabilire la geometria normale, soprattutto quando era indicato l’intervento chirurgico per l’aneurisma ventricolare
Branco e coll.17 nel 1982 descrissero una protesi in Teflon e Dacron, con cerchi larghi, che aveva un formato rigido. Forse la rigidità e l’uso di grandi diametri, con il concetto di chiudere semplicemente l’aneurisma senza ridurre il suo orifizio, possono spiegare perché questa tecnica fu abbandonata. Braile e col. 18 nel 1991 hanno presentato un modello protesico simile, che era fatto di materiale biologico (pericardio bovino) conservato in glutaraldeide e posto su un anello semirigido, permettendo il mantenimento del volume diastolico e l’assenza di distorsione durante la sistole, con buoni risultati clinici. Recentemente, Cooley e coll. 16,19 hanno riportato la tecnica di endoaneurismorrafia utilizzando un patch di pericardio bovino.
Dai primi giorni della chirurgia cardiaca fino ad oggi, la maggior parte delle serie in letteratura hanno riportato un alto tasso di mortalità per il trattamento chirurgico dell’aneurisma ventricolare sinistro, che va dal 2 al 19% (media 9,9%) 9,15,20-33.
Sono stati identificati diversi fattori di rischio associati all’alta mortalità, ma la tecnica utilizzata per correggere l’aneurisma, insieme allo stato preoperatorio dei pazienti, rappresenta certamente un fattore importante per il risultato chirurgico immediato.
Il risultato chirurgico dipende da una buona funzione ventricolare nel periodo preoperatorio, ed è associato all’adeguata correzione della cavità ventricolare sinistra 34,35. La tecnica di Jatene 7, utilizzata nella maggior parte di questi pazienti, è adeguata perché valuta con precisione l’estensione della lesione muscolare e la massa muscolare da asportare. Corregge anche le distensioni del setto e le discinesie, evita suture lunghe e lineari che deformano il cuore ed elimina l’uso di cerotti per chiudere la ventricolotomia nella maggior parte dei casi. Abbiamo ottenuto risultati simili con la protesi semirigida di Braile, che elimina anche le suture lineari e, di conseguenza, evita grandi deformazioni ventricolari. Nicolosi e coll. 36 in uno studio sperimentale non hanno trovato una differenza emodinamica significativa tra la correzione lineare lunga e l’uso di un patch. La mortalità ospedaliera globale al momento del presente studio era del 7,4%, che è leggermente inferiore ai valori medi riportati in letteratura (9,9%) e superiore ai primi risultati riportati da Jatene (4,3%) 7. Le cause cardiache erano direttamente o indirettamente collegate alla morte nell’85% dei casi, e la bassa gittata cardiaca secondaria all’insufficienza miocardica acuta era la principale causa di morte, che è stata anche l’esperienza di altri 3,24,37.
Diversi autori 11,14,37,38 hanno identificato i seguenti fattori di rischio: l’estensione della malattia coronarica, con coinvolgimento di tre o più arterie; l’estensione del precedente infarto miocardico che si riflette nello stato clinico del paziente come classe funzionale IV; la presenza di sintomi di insufficienza cardiaca significativa con o senza angina; funzione ventricolare gravemente depressa (frazione di eiezione <0,30 e pressione end-diastolica >25mmHg), e l’età superiore a 65 anni. Questi fattori, isolati o in associazione, erano presenti in tutti i pazienti che sono morti.
Tra gli altri fattori di rischio frequentemente menzionati, le tachiaritmie e le aritmie ventricolari 21,39 si sono verificate in un solo paziente operato, che è morto il secondo giorno nel periodo postoperatorio. Questo paziente aveva anche altri fattori di rischio associati, come l’età e l’insufficienza mitralica acuta post infarto miocardico.
Un cerotto di pericardio bovino è stato usato in un solo paziente all’inizio della nostra esperienza, ed è stato dimostrato che è legato a una maggiore mortalità in altri studi 9,34.
Uno studio completo, un’adeguata valutazione preoperatoria, sforzi per diminuire le cause di aumento del rischio chirurgico quando possibile, e un’adeguata e attenta gestione dei pazienti dopo l’intervento possono aiutare a ottenere risultati migliori.
1. Abrams DL, Edelist A, Luria MH, Miller AJ. Aneurisma ventricolare: una rivalutazione basata su uno studio di 65 casi consecutivi autopsied. Circolazione 1963; 27: 164-9.
2. Gorlin R, Klien MD, Sulivan JM. Concetto meccanicistico e riconoscimento clinico. Am J Med 1967; 42: 512-23.
3. Schlichter J, Hellertein HK, Katy LN. Aneurisma del cuore: uno studio di correlazione di 102 casi provati. Medicina 1954; 33: 42-86.
4. Cohen M, Packer M, Golin R. Indicazioni per aneurismectomia ventricolare sinistra. Circolazione 1983; 67: 712-22.
5. Louagie Y, Alquini T, Lesperance J, Pelletier LC. Aneurisma ventricolare sinistro con insufficienza cardiaca congestizia predominante: uno studio comparativo del trattamento medico e chirurgico. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94: 571-81.
6. Shattenberg TT, Guillani ER, Campion BC, Danielson GH. Aneurisma ventricolare post-infarto. Mayo Clin Proc 1970; 45: 13-19.
7. Jatene AD. Aneurisma ventricolare sinistro: resezione o ricostruzione. J Thorac Cardovasc Surg 1985; 89: 321-31.
8. Barratt-Boyes BG, White HD, Agnew TM, Pemberton JR, Wild CJ. I risultati del trattamento chirurgico dell’aneurisma ventricolare sinistro: una valutazione dei fattori di rischio che influenzano la mortalità precoce e tardiva. J Thorac Cardiovac Surg 1984; 87: 87-98.
9. Davis RW, Ebert PA. Aneurisma ventricolare: una correlazione clinico-patologica. Am J Cardiol 1972; 29: 1-6.
10. Faxon DP, Ryan TJ, Davis KB, et al. Importanza prognostica dell’aneurisma ventricolare sinistro documentato angiograficamente dallo studio di chirurgia dell’arteria coronaria (CASS). Am J Cardiol 1982; 50: 157-64.
11. Gonzales-Santos JM, Ennabli K, Galinanes X, Bosh J, Lesperance J, Pelletier LC. Trattamento chirurgico dell’aneurisma ventricolare sinistro post-infarto: fattori che influenzano i risultati precoci e tardivi. Thorac Cardiovasc Surg 1985; 33: 86-93.
12. Jones EL, Craver JM, Hurst JW, et al. Influenza dell’aneurisma ventricolare sinistro sulla sopravvivenza dopo l’operazione di bypass coronarico. Ann Surg 1981; 193: 733-42.
13. Ratcliffe PJ, Kay P, Oldershawm P. Sopravvivenza a lungo termine dopo aneurismectomia ventricolare sinistra. J Cardiovasc Surg 1983; 24: 461-6.
14. Cooley DA. endoaneurismorrhaphy ventricolare: risultati di na metodo migliorato di riparazione. Texas Heart Inst J 1989; 16: 72-5.
15. Likoff W, Bailey CP. Ventricoloplastica. Escissione di aneurisma miocardico: rapporto di un caso di successo. JAMA 1955; 158: 910-15.
16. Cooley DA, Collins HA, Morris GC. Aneurisma ventricolare sinistro dopo infarto miocardico: escissione chirurgica con uso di bypass cardiopolmonare temporaneo. JAMA 1958; 167: 557-80.
17. Branco JNR, Buffolo E, Andrade JCS, et al. Aneurismectomia de ventrículo esquerdo: reconstrução geométrica com utilização de prótese semi-rígida de Teflon. Arq Bras Cardiol 1982; 39: 241-5.
18. Braile DM, Mustafá RM, Santos JLV, et al. Correção da geometria do ventrículo esquerdo com prótese semi-rígida de pericárdio bovino. Rev Bras Cir Cardiovasc 1991; 6: 109-15.
19. Cooley DA. endoaneurysmorrhaphy ventricolare: una riparazione semplificata per un esteso aneurisma post-infarto. J Cardiac Surg 1989; 4: 201-05.
20. Akins CW. Resezione di aneurisma ventricolare sinistro durante l’arresto fibrillatorio hipotermico senza occlusione aortica. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91: 610-18.
21. Brawley RK, Magovern CJ, Gott VL, Donahoo JS, Gardner TJ, Watkins L. Aneurismectomia ventricolare sinistra: fattori che influenzano i risultati postoperatori. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85: 712-17.
22. Burton NA, Stinson EB, Oyer PE, Shumway NE. Aneurisma ventricolare sinistro: fattori di rischio preoperatorio e risultati postoperatori a lungo termine. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 77: 65-75.
23. Gosgrove DM, Loop ED, Irarrazaval MJ, Groves LK, Taylor PC, Golding LA. Determinanti della sopravvivenza a lungo termine dopo aneurismectomia ventricolare. Ann Thorac Surg 1978; 26: 357-63.
24. Cosgrove DM, Lytle BW, Taylor PC, et al. resezione dell’aneurisma ventricolare: tendenze nel rischio chirurgico. Circolazione 1989; 79(suppl 1): 97-101.
25. Crosby IK, Wellons HA, Martin RP, Schuch D, Muller WH. Occupabilità: una nuova indicazione per aneurismectomia e rivascolarizzazione coronarica. Circolazione 1980; 62 (suppl 1): 79-83.
26. Harken AH, Horowtz LN, Josephson ME. Confronto di aneurismectomia standard con resezione endocardica diretta per il trattamento della tachicardia ventricolare sostenuta ricorrente. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 80: 527-34.
27. Lefemine AA, Grovindarajan R, Ramaswamy D, Black H, Maldoff I, Sanella N. Ressezione ventricolare sinistra per aneurisma e acinesia dovuta a malattia coronarica: cinquanta pazienti consecutivi. Ann Thorac Surg 1977; 23: 461-6.
28. Moran JM, Scanlon PJ, Nemickas R, Pifarré R. Trattamento chirurgico di aneurisma ventricolare post infarto. Ann Thorac Surg 1976;, 21: 107-12.
29. Mullen DC, Posey L, Gabriel R, Singh HM, Flema RJ, Lepley D. Considerazioni prognostiche nella gestione dell’aneurisma ventricolare sinistro. Ann Thorac Surg 1977; 23: 455-60.
30. Najafi H, Meng R, Javid H, et al. ostmyocardial infarction left ventricular aneurysm. Cardiovasc Clin 1982; 12: 81-91.
31. Novick RJ, Stefaniszyn HJ, Morin JE, Symes JR, Sniderman AD, Dobell ARC. Chirurgia per aneurisma ventricolare sinistro postinfarto: prognosi e follow-up a lungo termine. Canad J Surg 1984; 27: 161-7.
32. Okies JE, Dietl C, Garrison HB, Starr A. Risultati precoci e tardivi dell’aneurisma ventricolare. J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 75: 255-60.
33. Rivera R, Delcan JL. Fattori che influenzano i migliori risultati nell’operazione per l’aneurisma ventricolare postinfartuale. Ann Thorac Surg 1979; 27: 445-50.
34. Dor V, Saab M, Coste P, Kornaszewska M, Montiglio F. Aneurisma ventricolare sinistro: un nuovo approccio chirurgico. Thorac Cardiovasc Surg 1989; 37: 11-19.
35. Hutching GM, Brawley RD. L’influenza della geometria cardiaca sul risultato della riparazione dell’aneurisma ventricolare. Am J Pathol 1980; 99: 221-8.
36. Nicholosi AC, Weng ZC, Detwiler PW, Spotnitz HM. Aneurisma ventricolare sinistro simulato: una riparazione dell’aneurisma nel maiale. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100: 745-55.
37. Stephenson LW, Hargrove CW, Ratclif MB, Edmunds Jr LH. Chirurgia per aneurisma ventricolare sinistro: sopravvivenza precoce con e senza resezione endocardica. Circulation 1989; 79(Suppl. 1): 108-11.
38. Santos GG, Haddad VL, Avelar Jr SF, et al. Tratamento cirúrgico dos aneurismas de ventrículo esquerdo com reconstrução geométrica: aspectos cirúrgicos e resultados imediatos. Rev Bras Cir Cardiovasc 1991; 6: 116-23.
39. Olearchyk AS, Lemole GM, Spagna PM. Aneurisma ventricolare sinistro. Dieci anni di esperienza nel trattamento chirurgico di 244 casi: migliore stato clinico, emodinamica e longevità a lungo termine. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 88: 544-53.