Frequenza degli angiomiolipomi tra le masse renali ecogene non in ombra (> 4 mm) trovate all’ecografia e l’utilità della risonanza magnetica per la diagnosi: American Journal of Roentgenology: Vol. 209, No. 5 (AJR)

A nostra conoscenza, c’è una credenza non dimostrata che una massa ecogena vista all’ecografia sia una LAM nella maggior parte dei casi. Questo è stato perpetuato da una mancanza di ricerche rilevanti in questa importante area. La nostra serie di 158 masse ecogeniche in 132 pazienti, che a nostra conoscenza è la più grande serie individuale nella letteratura pubblicata fino ad oggi, ha trovato che solo il 62,0% erano in realtà AML, mentre il 38,0% erano altre diagnosi. Circa il 28,3% dei non-AML erano artefatti, con potenziali cause tra cui vasi calcificati, artefatto prodotto da un flusso elevato in vasi normali ripresi ortogonalmente e piramidi renali ecogene. È preoccupante che il 13,3% delle non-AML si sia rivelato un RCC, con esiti potenzialmente negativi se si fosse supposto che fossero AML a causa del loro aspetto ecogenico (Fig. 1).

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Fig. 1A – Uomo di 66 anni con carcinoma papillare a cellule renali (RCC) inizialmente pensato come angiomiolipoma all’ecografia. A, immagine ecografica sagittale mostra massa ecogena (tra i calibri) nel polo superiore del rene sinistro.

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Fig. 1B – Uomo di 66 anni con carcinoma papillare a cellule renali (RCC) inizialmente pensato come angiomiolipoma all’ecografia. B, Sull’immagine assiale della TAC con IV contrasto, la massa non mostra alcun grasso.

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Fig. 1C – Uomo di 66 anni con carcinoma papillare a cellule renali (RCC) inizialmente pensato come angiomiolipoma all’ecografia. C, L’esame istopatologico (CK7-immunoperossidasi, ×200) della massa era positivo, coerente con un RCC papillare.

A nostra conoscenza, la più grande meta-analisi di Farrelly et al. su 220 masse ha trovato che il 55% delle masse renali ecogene non calcificate viste all’ecografia erano, infatti, RCC. Hanno concluso che tutte le masse parenchimali renali ecogene non calcificate dovrebbero essere ulteriormente valutate con la TC. L’ecogenicità di RCC e AML si sovrappongono notevolmente, indicando che la presenza di un tumore renale iperecogeno non è patognomonico di AML

Certe caratteristiche ecografiche possono essere utili per differenziare RCC da AML. Cerchi anecoici o cisti intratumorali sono risultati ecografici che favoriscono la diagnosi di un RCC ecogeno. Nell’articolo di Jinzaki et al., che ha esaminato 64 masse in 59 pazienti, un bordo anecoico o una cisti intratumorale sono stati trovati rispettivamente nel 73% e nel 31% dei RCC, ma non nelle LAM. L’ombra posteriore è un reperto ecografico che favorisce la diagnosi di AML, visto nel 21% delle AML, ma non nei RCC. Questi criteri ecografici, tuttavia, non sono abbastanza sensibili nella differenziazione di AML da RCC, richiedendo l’uso di altre tecniche per differenziare queste entità, come discusso più avanti in questo articolo.

C’era un’associazione statisticamente significativa nel nostro studio tra il sesso del paziente e se il paziente aveva AML, con 88,8% di AML trovato nelle donne e solo 11,2% trovato negli uomini (p < 0,001). Questo supporta i risultati di Fittschen et al. che hanno pubblicato la più grande revisione della demografia della LAM in letteratura. Nel presente studio, l’età media dei pazienti con AML era di 61,71 (SD, 13,25) anni, simile ai risultati di Fittschen et al. che hanno trovato un’età media di 59,2 (SD, 15) anni.

Ci sono diversi modi di classificare le AML, con un criterio radiologico presentato da Jinzaki et al. Hanno classificato gli AML in forme sporadiche e sindromiche. Le forme sporadiche sono divise in AML trifasiche che consistono in varie quantità di muscolo liscio, tessuto adiposo maturo e vasi sanguigni dismorfici e la rara variante maligna epitelioide. Le forme trifasiche sono, a loro volta, suddivise nella LAM classica, che è più comune e mostra il grasso alla TAC, e il sottotipo di LAM povera di grasso (lipidica), che è poco comune (5%) e non mostra il grasso alla TAC. Useremo quest’ultima divisione per delineare ulteriormente la rilevazione radiologica degli AML.

L’AML comune contiene grasso, e una diagnosi affidabile può essere fatta quando il grasso è inequivocabilmente visto in una massa renale. Ci sono stati rari rapporti di RCC con densità di grasso; tuttavia, con poche eccezioni, questi hanno anche avuto calcificazioni all’interno della massa vista alla CT, portando alla raccomandazione che le masse renali contenenti sia calcificazioni che densità di grasso alla CT dovrebbero essere presunte essere maligne e richiedere l’escissione. Anche una piccola quantità di grasso in una massa renale alla TC, come confermato da un ROI con attenuazione inferiore a -10 HU su immagini non potenziate, si ritiene che escluda virtualmente la diagnosi di RCC ed è considerata diagnostica di AML. Utilizzando un ROI con attenuazione inferiore a -10 HU come soglia, la sensibilità per l’individuazione di AML è del 73% e la specificità è del 100% (Figg. 2A e 2B). L’uso di sezioni di acquisizione sottili (1,5-3 mm) può aiutare nell’individuazione del grasso altrimenti non rilevabile su fette da 5 mm essenzialmente a causa della riduzione degli effetti della media di volume parziale.

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Fig. 2A – Donna di 78 anni con riscontro incidentale di angiomiolipoma (AML) contenente grasso nel rene sinistro. A, immagine ecografica sagittale mostra massa ecogena (tra i calibri) nel polo inferiore del rene sinistro.

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Fig. 2B – Donna di 78 anni con riscontro incidentale di angiomiolipoma (AML) contenente grasso nel rene sinistro. B, Piccola massa contenente grasso nel rene sinistro si rivela essere AML su immagine CT assiale non migliorata.

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Fig. 2C – donna di 78 anni con riscontro incidentale di angiomiolipoma (AML) contenente grasso nel rene sinistro. C, Gradient-echo T1-weighted MR immagine mostra massa con aumento dell’intensità del segnale, simile a quella del grasso sottocutaneo.

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Fig. 2D – Donna di 78 anni con riscontro incidentale di angiomiolipoma (AML) contenente grasso nel rene sinistro. D, L’immagine RM assiale T1 pesata in volume non potenziata per l’esame breath-hold mostra che la massa è scura perché contiene grasso, il cui segnale è stato saturato.

A MRI, la tipica AML con grasso mostra un segnale che èointenso al grasso su tutte le sequenze MRI . Essi mostrano normalmente una perdita di segnale sulle sequenze soppresse al grasso (Figg. 2C e 2D). Caratteristicamente, piccoli AML con massa o grasso macroscopico può essere problematico a CT a causa del volume parziale artefatto media e limitazioni nella risoluzione spaziale. La risonanza magnetica può anche essere problematico con queste piccole masse perché frequenze selettive grasso soppresso sequenze possono avere soppressione grasso non uniforme, e la perdita di segnale all’interno di un AML può non essere evidente. In-fase e opposto-fase chemical-shift imaging può essere utilizzato per diagnosticare questi piccoli AML attraverso l’uso delle diverse frequenze di processione dei protoni lipidi e acqua. Quando l’imaging viene eseguito utilizzando sequenze in fase a fase opposta, voxel di imaging situato all’interfaccia tra acqua e protoni lipidi perderà segnale e appaiono scuri, con conseguente linea scura all’interfaccia tra rene (essenzialmente acqua) e grasso retroperitoneale. Questo artefatto è dovuto alla presenza di protoni di grasso e acqua all’interno dello stesso voxel di imaging, con conseguente perdita di segnale, e viene definito “artefatto a inchiostro di china”. Nel caso di una AML con grasso macroscopico (bulk), questo artefatto con il grasso retroperitoneale non si vedrà, perché la massa è composta principalmente da protoni di grasso. Tuttavia, si vedrà all’interfaccia con il rene. L’opposto è il caso di un RCC. Schieda et al. hanno concluso che questo risultato di imaging può diagnosticare in modo affidabile le AML di tutte le dimensioni, comprese le AML minuscole che misurano solo pochi millimetri (Fig. 3). Questo segno, tuttavia, non aiuta con un AML povero di lipidi, che si comporterà proprio come un RCC alla sua interfaccia con il grasso retroperitoneale e il rene.

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Fig. 3A – uomo di 60 anni con angiomiolipoma (AML) come rivelato da inchiostro di china artefatto segno. A, T1 pesata assiale opposta fase gradiente-echo MRI sequenza non mostra inchiostro di china artefatto segno al margine AML con grasso retroperitoneale adiacente.

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Fig. 3B – uomo di 60 anni con angiomiolipoma (AML) come rivelato da inchiostro di china artefatto segno. B, T1 pesata assiale opposta fase gradiente-eco MRI sequenza mostra inchiostro di china artefatto segno al margine AML con parenchima renale adiacente.

Lipid-poor AML, che non contengono grasso visibile, rappresentano circa il 5% di tutti AML. La definizione patologica di un AML povero di lipidi è che contengono meno del 25% di grasso per campo ad alta potenza. Erano difficili da diagnosticare radiologicamente prima dell’introduzione della MRI, portando a terapie minimamente invasive o chirurgiche. Una serie ha trovato che 33 di 290 nefrectomie parziali eseguite per una massa sospetta vista alla TC hanno dato una diagnosi di AML. Anche se non contengono grasso evidente alla TC, anche quando si usano sezioni sottili, una massa omogenea ad alta attenuazione vista alla TC non potenziata, con un miglioramento omogeneo alla TC potenziata con contrasto, è suggestiva di una LAM che contiene un minimo di grasso e abbondante muscolo liscio, secondo Jinzaki et al. Nel loro lavoro, non hanno trovato alcun RCC con alta attenuazione omogenea su immagini CT non migliorate e miglioramento omogeneo del contrasto.

A MRI, le AML povere di lipidi sono tipicamente ipointense su immagini T2-pesate rispetto al parenchima renale. Le AML povere di lipidi che non contengono grasso visibile o di massa possono contenere piccole quantità di grasso microscopico (cioè, grasso non di massa). Così, ci può essere la coesistenza intravoxel di piccole quantità di grasso e acqua. Questo può essere visto come una perdita di intensità del segnale all’interno della massa sull’imaging a spostamento chimico in fase opposta rispetto all’imaging in fase. Questo può essere utile nella diagnosi di AML povere di lipidi, in cui il grasso di massa non è apprezzato (Figg. 4 e 5). Anche se i RCC, in particolare i RCC a cellule chiare, possono contenere grasso microscopico e possono anche essere soppressi sull’imaging in fase opposta, le LAM mostrano aree di minore intensità del segnale sull’imaging in fase opposta con chemical-shift rispetto all’imaging in fase più spesso di altri tipi di tumore istologico; questo fenomeno è visto in circa l’80% delle LAM. Inoltre, mostrano una maggiore diminuzione del segnale, con un indice mediano di chemical-shift superiore al 35%.

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Fig. 4A – donna di 59 anni con angiomiolipoma lipidico (AML) inizialmente rilevato incidentalmente all’ecografia. A, immagine RM assiale T1 pesata in fase gradiente mostra una piccola massa sottile (freccia) nella regione interpolare del rene destro con alta intensità di segnale appena sopra quella del rene adiacente.

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Fig. 4B – donna di 59 anni con angiomiolipoma lipidico (AML) inizialmente rilevato incidentalmente all’ecografia. B, La massa (freccia) cade chiaramente il segnale sull’immagine assiale opposta fase chimica-shift MR con rapporto dropout del 60%. Lipid-poor AML è stato confermato all’esame istopatologico.

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Fig. 5A – donna di 55 anni con angiomiolipoma lipidico (AML) rilevato incidentalmente inizialmente all’ecografia. A, Axial in-phase gradient-echo MR immagine mostra isointense massa (freccia) derivanti exophytically dal rene destro anteriormente. Ha centrale piccolo focus di segnale aumentato.

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Fig. 5B – donna di 55 anni con angiomiolipoma lipidico (AML) rilevato incidentalmente inizialmente all’ecografia. B, Sull’immagine RM assiale a fase opposta gradiente-eco, la massa (freccia) mostra segnale caduto, con rapporto di caduta del 65%. Questo è coerente con il grasso microscopico.

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Fig. 5C – donna di 55 anni con angiomiolipoma lipidico (AML) rilevato incidentalmente inizialmente all’ecografia. C, Sulla mappa del coefficiente di diffusione apparente (ADC) derivata dalla risonanza magnetica assiale, la massa (freccia) è scura con basso valore ADC di 0.81.

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Fig. 5D – donna di 55 anni con angiomiolipoma lipidico (AML) rilevato incidentalmente inizialmente all’ecografia. D, All’esame istologico (H ed E, ×100), la massa è coerente con un AML povero di lipidi, composto prevalentemente da cellule mixoidi.

Diverse altre caratteristiche possono anche essere utilizzate per differenziare i RCC a cellule chiare dagli AML. In primo luogo, la presenza di necrosi centrale può essere utile nel suggerire un RCC a cellule chiare perché i RCC a cellule chiare medio-grandi mostrano frequentemente una necrosi centrale, un risultato che è molto raro nelle LAM. Gli AMLs poveri di lipidi sono frequentemente associati a una ridotta intensità del segnale T2, mentre i RCC a cellule chiare hanno spesso una maggiore intensità del segnale T2 rispetto al rene. Anche se la bassa intensità del segnale T2 è anche visto in RCC papillare, questi di solito può essere differenziato da lipidi-poveri AMLs perché non mostrano comunemente perdita di segnale in fase opposta imaging e, se lo fanno, l’entità della diminuzione dell’intensità del segnale è inferiore.

Il DWI e la mappatura del coefficiente di diffusione apparente possono anche essere utili nella differenziazione delle AML dai RCC, perché le AML hanno il più basso valore medio del coefficiente di diffusione apparente dei tumori renali, significativamente inferiore a quelli dei RCC non papillari come i RCC a cellule chiare (p < 0. 048) (Fig. 5C).048) (Fig. 5C).

Nonostante questi progressi nella risonanza magnetica, la differenziazione prechirurgica di AML poveri di lipidi da RCC a cellule chiare con la risonanza magnetica o altre tecniche di imaging può rimanere irrisolta. In questi casi, la biopsia percutanea potrebbe essere considerata prima dell’escissione chirurgica, anche se in alcuni casi, l’escissione chirurgica e la valutazione istopatologica possono occasionalmente essere richieste.

Nel nostro team multidisciplinare, qualsiasi massa ecogena non in ombra nel rene inferiore a 1 cm che è asintomatica è seguita con ecografia seriale per almeno 1 anno per garantire la stabilità del suo aspetto e dimensioni. Qualsiasi massa ecogena non ombreggiante di qualsiasi dimensione che sia sintomatica o maggiore o uguale a 1 cm viene seguita, di solito inizialmente con una TAC a sezione sottile. L’American College of Radiology’s Appropriateness Criteria for solid renal masses riassume che la CT è la modalità di scelta per valutare le lesioni renali indeterminate che sono sospette di malignità. Forman et al. sostengono fortemente l’ulteriore valutazione di tutte le masse con caratteristiche ecografiche di AML con la CT per escludere il RCC, perché hanno trovato che circa un terzo dei RCC di 3 cm o più piccoli erano marcatamente ecogenici e imitavano le AML. Noi, tuttavia, abbiamo sostenuto un ruolo crescente per la risonanza magnetica nella valutazione delle masse che sono equivoche alla TAC a sezione sottile. Attraverso l’uso di tecniche di soppressione del grasso, chemical-shift imaging e DWI, crediamo di poter rilevare una percentuale di AMLs povere di lipidi che in precedenza sarebbero passate a terapie minimamente invasive o chirurgiche perché sono state assunte come RCC.

Ci sono limitazioni al nostro studio. Anche se la nostra serie di casi è la più grande coorte singola di pazienti che abbiamo potuto trovare nella letteratura che segue le masse ecogene nel rene, con 132 pazienti e 158 masse, 124 pazienti sono stati ancora persi al follow-up. Questo potrebbe aver influenzato i nostri risultati, in particolare per il numero di pazienti con RCC. Poiché questo era uno studio retrospettivo, non è stata effettuata alcuna valutazione dei risultati ecografici specifici che possono differenziare l’AML dal RCC. Questo, tuttavia, è stato esaminato in letteratura e presentato nella discussione. Anche se abbiamo postulato che la risonanza magnetica può ridurre la frequenza della nefrectomia per le AML povere di lipidi che si pensa siano RCC, sono necessarie ulteriori ricerche per convalidare questa conclusione. Anche se nella maggior parte dei casi gli esami ecografici di follow-up sono stati eseguiti dallo stesso ecografista con le vecchie immagini disponibili per un’accurata misurazione di confronto, le immagini sono state analizzate da uno dei diversi radiologi perché si trattava di uno studio retrospettivo, quindi non c’era la possibilità di concludere per consenso. Infine, il periodo medio di follow-up di 579 giorni potrebbe non essere stato adeguato nel differenziare i RCC con crescita ritardata dagli AML, e molti pazienti non avevano la prova patologica della diagnosi; tuttavia, poiché questo era uno studio retrospettivo, non è stato possibile ottenere ulteriori dati di sorveglianza dell’intervallo. Questo, tuttavia, avrebbe solo sottostimato la frequenza di RCC, rafforzando ulteriormente la necessità di seguire le masse ecogene viste all’ecografia.