Frontiers in Pediatrics

Background

Le fratture da stress della diafisi tibiale anteriore sono comunemente viste nei corridori e nei ballerini e sono considerate fratture da stress “ad alto rischio” a causa della guarigione prolungata (1). Queste lesioni possono apparire come la “temuta linea nera” sulla corteccia tibiale anteriore; tuttavia, è stato dimostrato che le radiografie semplici hanno una bassa sensibilità (10-50%) per rilevare le fratture da stress, in particolare se presentate all’inizio del decorso clinico (2). Anche se inizialmente si raccomanda una prova di gestione conservativa, l’intervento chirurgico precoce può essere considerato in pazienti con fattori di rischio associati a una guarigione ritardata (cioè, problemi metabolici o nutrizionali). La considerazione per l’indagine sull’eziologia della frattura da stress oltre l’attività è necessaria nelle presentazioni atipiche.

Il medico deve prendere in considerazione le caratteristiche della frattura da stress così come il livello di sport dell’atleta e la linea temporale atletica. Un vantaggio dell’intervento chirurgico precoce è un ritorno più rapido allo sport, con una tempistica media di 4 mesi (3) rispetto ai 6-12 mesi con la gestione conservativa. Le opzioni chirurgiche attuali includono l’inchiodatura IM, la placcatura della fascia di tensione e tecniche come la perforazione e lo sbrigliamento del sito di frattura con innesto osseo (1, 4-6). Attualmente, non esistono linee guida specifiche per la gestione delle fratture da stress diafisarie della tibia anteriore, e queste devono essere trattate caso per caso.

Consenso informato

Il consenso informato scritto per la pubblicazione di questo caso è stato rinunciato dalla University of Texas Southwestern Medical Center Institutional Review Board. Al suo posto, il consenso verbale del paziente e del tutore sono stati ottenuti per la pubblicazione del case report.

Rapporto del caso

Una femmina afroamericana di 16 anni e 7 mesi, che partecipa a più sport tra cui cheer, softball, e pallavolo competitiva, si presenta con 5 mesi di peggioramento del dolore atraumatico bilaterale anteriore della gamba. Si allena normalmente 6 ore al giorno e 4 giorni a settimana. Inizialmente, il suo dolore si è verificato solo con le attività legate allo sport; tuttavia, dopo un recente torneo di pallavolo di 3 giorni, il suo dolore è acutamente peggiorato, ma è migliorato con il riposo.

Ha negato la storia precedente di fratture da stress, fratture multiple precedenti, e una storia familiare di malattie ossee, come l’osteogenesi imperfetta. Per il resto è sana, ha avuto il menarca all’età di 11 anni e ha riportato cicli normali. La madre ha riferito che la paziente non ha problemi di dieta, ma potrebbe mangiare più sano. Il paziente aveva un BMI normale, senza segni di anomalie metaboliche o ormonali.

Dopo aver ottenuto radiografie e un esame fisico, il paziente è stato trovato per avere fratture da stress diafisarie di corteccia anteriore multiple bilaterali medio-tibiali. Tre lucenze focali sono state notate sulla corteccia anteriore della diafisi medio-tibiale destra e una sulla sinistra con ispessimento corticale bilaterale e reazione periostale (Figura 1).

Sono state ottenute le analisi metaboliche dell’osso e la TAC bilaterale degli arti inferiori. Il calcio sierico della paziente era normale a 9.4 mg/dL, ma la sua 25-idrossi vitamina D risultava bassa a 17 ng/mL, e le fu diagnosticata una carenza di vitamina D. Tutti gli altri esami sono stati notati per essere entro i limiti normali. È stata iniziata a prendere una dose elevata di vitamina D a 50.000 UI alla settimana per 8 settimane ed è stata indirizzata a un dietologo registrato per una consultazione. La TAC delle estremità inferiori bilaterali ha dimostrato un ulteriore difetto lucent più piccolo nella corteccia anteriore sinistra prossimale alla frattura da stress notata sulla radiografia.

La natura atipica delle fratture multiple da stress e un basso livello di vitamina D erano preoccupanti per la possibile guarigione prolungata. Dopo un’ampia discussione con la paziente e i genitori riguardo al livello di attività e ai rischi di una gestione operativa, essi desideravano procedere con l’intervento chirurgico per un ritorno potenzialmente più rapido alla pallavolo competitiva nella speranza di ottenere borse di studio collegiali. Prima è stata sottoposta a un’inchiodatura intramidollare con alesatura del tendine transpatellare della tibia sinistra più sintomatica con viti di bloccaggio prossimali e distali (7). È stata sottoposta all’inchiodatura IM della tibia controlaterale 6 settimane dopo. Ha frequentato la terapia fisica poco dopo l’intervento alla tibia destra, concentrandosi su un ritorno al gioco specifico per lo sport. Tre mesi e mezzo dopo l’intervento, ha riferito che il dolore era drammaticamente migliorato ed è stata autorizzata a tornare gradualmente a fare sport. È stato apprezzato il miglioramento dell’aspetto radiografico delle lucenze lineari. Al follow-up post-operatorio di 1 anno, la paziente era tornata a fare sport a pieno regime (HSS Pedi-FABS = 23) e riferiva un dolore minimo al ginocchio anteriore con attività legate all’impatto. Lei ha cambiato i suoi integratori di vitamina D a 1.000 UI QD, e il suo più recente livello di 25-idrossi vitamina D è stato notato per essere normale a 41 ng/mL (Figura 2).

Discussione

Le fratture multiple da stress della corteccia tibiale anteriore che coinvolgono le estremità inferiori bilaterali non sono comuni negli atleti pediatrici. È stato riportato un caso di un atleta di calcio di 21 anni con fratture multiple da stress della corteccia tibiale anteriore di una sola estremità, che in seguito ha sviluppato una frattura da stress tibiale sul lato controlaterale (8). Il paziente ha fallito la gestione conservativa ed è stato trattato operativamente con l’inchiodatura IM.

Le fratture da stress tibiale rappresentano il 26-40% di tutte le fratture da stress, più comunemente nei corridori su distanza (5). I tre siti più comuni per le fratture da stress della tibia sono la corteccia posteromediale (più comune), il piatto tibiale e la corteccia anteriore. La corteccia anteriore (lato di tensione della tibia) è interessata in circa il 5% di queste (9). Le fratture da stress che coinvolgono la corteccia anteriore sono state menzionate per la prima volta da Burrows nel 1956, descrivendo la lesione in cinque ballerini di danza classica (10). Mentre la maggior parte delle fratture da stress tibiali tende a guarire con una gestione conservativa, quelle che coinvolgono la corteccia anteriore sono a maggior rischio di recupero prolungato, guarigione ritardata, non-unione, o addirittura frattura completa.

Ci sono molteplici fattori che possono predisporre un atleta a sviluppare fratture da stress. Esempi di fattori intrinseci includono malattie metaboliche dell’osso e carenze nutrizionali o ormonali. In particolare, le giovani atlete con un basso BMI e una storia di amenorrea sono a maggior rischio di fratture da stress e dovrebbero essere sottoposti a screening per possibile triade atleta femminile (11). I fattori estrinseci includono il tipo di sport, la superficie di allenamento, l’usura delle scarpe e più comunemente un improvviso aumento del regime di allenamento (12). Questa paziente ha partecipato a sport di intensità moderata senza un cambiamento significativo nell’attività ed è stata trovata con una significativa carenza di vitamina D sottostante. La carenza di vitamina D è stata riportata in letteratura in pazienti con fratture da stress degli arti inferiori e dovrebbe essere valutata se la preoccupazione clinica lo giustifica (13, 14). La dieta, la genetica e la partecipazione ad attività che portano peso influenzano l’accumulo di massa ossea nella popolazione pediatrica, con circa il 90% della massa ossea adulta acquisita durante l’adolescenza (15, 16). Un maggior consumo di calcio, vitamina D e proteine può avere un ruolo preventivo contro lo sviluppo di fratture da stress. (5, 6, 14, 17-20) Studi prospettici che includono solo le femmine hanno mostrato che una maggiore assunzione di integratori di calcio e vitamina D, calcio alimentare o prodotti lattiero-caseari (calcio, vitamina D e proteine) sono associati a una minore incidenza di fratture da stress (13, 21, 22).

Al momento non esistono linee guida specifiche per la gestione delle fratture da stress diafisarie della tibia anteriore (1). Il ruolo della chirurgia iniziale non è chiaro. Una prova di gestione conservativa è tipicamente raccomandata per i primi 3-6 mesi, compreso il riposo, il carico modificato, la modifica dell’attività, la LIPUS (ultrasuoni pulsati a bassa intensità), e l’ECST (terapia con onde d’urto extracorporali) (3, 23, 24). L’intervento chirurgico è raccomandato per i sintomi persistenti, la guarigione ritardata o la non-unione; tuttavia, nell’atleta di alto livello, i benefici del ritorno precoce allo sport con l’intervento chirurgico possono essere considerati. Le fratture da stress tibiale, se trattate in modo conservativo, possono richiedere più di 12 mesi per la guarigione, rispetto a un ritorno allo sport da 11 settimane a 4 mesi con la placcatura a fascia di tensione o l’inchiodatura IM della tibia (4, 10, 25). Uno studio che ha esaminato 50 pazienti con fratture da stress tibiali anteriori trattate in modo conservativo ha rivelato che solo il 40% ritorna con successo alla piena attività (26).

Le opzioni di trattamento chirurgico descritte per le fratture da stress tibiali anteriori del medio albero includono la perforazione (9), l’escissione/trapianto (9), la placcatura in tensione (25), o la fissazione IM (3, 27). La fissazione intramidollare è stata raccomandata con risultati da buoni a eccellenti; tuttavia, tra il 47,4 e il 73,2% dei pazienti può avere una qualche forma di dolore residuo al ginocchio (28, 29). La placcatura della fascia di tensione è stata un’opzione per evitare il dolore al ginocchio anteriore negli atleti di alto livello; tuttavia, non è indicata quando vengono identificate lucenze multiple. In questo caso, il dolore alla tibia anteriore si è risolto con qualche residuo di dolore al ginocchio anteriore, alleviato con la mobilizzazione della rotula e lo stretching.

C’è una mancanza di letteratura a sostegno del trattamento chirurgico iniziale delle fratture da stress della corteccia tibiale anteriore, quindi, confrontare il trattamento chirurgico e conservativo è difficile. Per questo paziente, le radiografie a 1 anno dall’intervento hanno rivelato alcuni segni residui di lucidità della corteccia tibiale anteriore, mostrandoci che questi probabilmente non sarebbero ancora guariti con la gestione conservativa. Anche se ha riferito il pieno ritorno all’attività, continua a riferire un dolore intermittente legato all’attività che si ritiene essere di natura femoro-rotulea, che viene alleviato dai FANS topici.

Quando si trattano giovani atleti pediatrici con fratture multiple da stress della tibia anteriore, è importante che il medico consideri gli obiettivi dell’atleta per consigliare al meglio la gestione conservativa rispetto a quella operativa precoce. Il sospetto di altri fattori intrinseci che contribuiscono alle fratture multiple da stress, compresa la scarsa salute metabolica delle ossa, dovrebbe essere indagato. Il calcio e la vitamina D possono giocare un ruolo importante nella prevenzione delle fratture da stress; tuttavia, sono necessari più studi prospettici per valutare questo negli atleti pediatrici.

Data Availability Statement

Tutti i set di dati generati per questo studio sono inclusi nel manoscritto/file supplementari.

Dichiarazione etica

Il bisogno di approvazione etica per questo studio è stato rinunciato da UT Southwestern Human Research Protection Program.

Contributi degli autori

Tutti gli autori hanno fornito contributi sostanziali alla concezione o alla progettazione del lavoro. Tutti gli autori hanno anche redatto il lavoro o lo hanno rivisto criticamente per importanti contenuti intellettuali, e hanno dato l’approvazione finale della versione da pubblicare, e sono d’accordo di essere responsabili di tutti gli aspetti del lavoro nel garantire che le questioni relative all’accuratezza o all’integrità di qualsiasi parte del lavoro siano adeguatamente investigate e risolte.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che la ricerca è stata condotta in assenza di relazioni commerciali o finanziarie che potrebbero essere interpretate come un potenziale conflitto di interessi.