Frontiers in Surgery

Introduzione

La disfagia da pillole, o difficoltà a deglutire compresse o capsule, è un problema comune con implicazioni significative per la salute. La disfagia da pillole può derivare da deficit sensoriali e motori orofaringei (1), stenosi esofagee, nastri e anelli, disturbi della motilità (2) e fagofobia (3, 4). Un sondaggio del 2003 sugli adulti statunitensi ha riportato che circa il 40% degli intervistati ha avuto difficoltà a deglutire le pillole (5). La disfagia da pillole può provocare ritenzione di pillole, lesioni caustiche (6, 7), aspirazione di pillole (8, 9) e scarsa compliance ai farmaci (10, 11). Per gestire la difficoltà di deglutizione delle pillole, sono stati sviluppati metodi alternativi di somministrazione dei farmaci, tra cui compresse disintegranti orali e formulazioni liquide, nasali, polmonari e transdermiche (12). I pazienti e i caregiver spesso modificano le compresse dividendole o schiacciandole. Questa pratica può influenzare le caratteristiche biofarmaceutiche dei farmaci e la loro efficacia, creando un rischio di reazione avversa (13, 14). Nonostante l’alta prevalenza della disfagia da pillole e le sue conseguenze negative, attualmente non esiste una misura di risultato autosomministrata dal paziente (PROM) per la gravità della disfagia da pillole. Lo scopo di questa indagine era di determinare la validità e l’affidabilità del PILL-5, un PROM a 5 voci autosomministrato dal paziente per quantificare il grado di disfagia da pillole.

Metodologia

Lo studio è stato approvato dalla University of California, Davis Institutional Review Board (IRB). Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i pazienti partecipanti. Una rinuncia al consenso scritto è stata ottenuta dall’IRB della UC Davis per i partecipanti sani, sulla base del fatto che i questionari erano anonimi e non potevano essere identificati direttamente o indirettamente. Il consenso verbale è stato ottenuto da questi individui sani dopo aver fornito loro un foglio informativo scritto secondo il protocollo IRB.

Il PILL-5 è un questionario Likert a 5 voci con un punteggio massimo (sintomi maggiori) di 20 (Tabella 1). Le domande sono state originariamente derivate da una lista di 10 domande sviluppate dal consenso degli esperti e ottenute con il metodo Delphi, un metodo di indagine sistematica per raccogliere opinioni da un gruppo di esperti e raggiungere il consenso. Le domande hanno dimostrato un’alta validità visiva e sono state ridotte a una versione finale di 5 domande basata sulla ridondanza delle voci. Le domande riguardano la localizzazione della ritenzione della pillola e il grado di disabilità (Tabella 1). I soggetti sono stati istruiti a valutare quanto frequentemente hanno sperimentato difficoltà nell’inghiottire le pillole, cerchiando lo zero per mai fino al quattro per sempre.

Il PILL-5 è stato somministrato a 190 pazienti con disfagia sottoposti a esofagografia videofluoroscopica (VFE). I dati normativi sono stati ottenuti somministrando lo strumento a una coorte (n = 226) di volontari sani della comunità. Questa coorte sana non aveva una storia di disfunzione della deglutizione, reflusso gastroesofageo, o altre malattie gastrointestinali, neurologiche o miopatiche, o cancro della testa e del collo, del torace o del tratto gastrointestinale.

La validità dello strumento basata su criteri è stata valutata confrontando i punteggi compositi PILL-5 con il transito ritardato della compressa di bario sulla VFE. Gli studi VFE sono stati completati secondo il protocollo standard della nostra istituzione. A ciascun soggetto è stato somministrato un bolo di bario liquido (sospensione di solfato di bario EZ-PAQUE, 60% w/v; 41% w/w, E-Z-EM, Inc., Westbury, NY) di 1, 20 mL in posizione seduta laterale e un bolo di bario liquido di 20 ml e una compressa di bario di 13 mm (compressa di solfato di bario EZ Disk, Bracco Diagnostics, Monroe Township, NJ) in posizione eretta AP. I pazienti sono stati poi istruiti a bere un bolo di bario di 20 mL seguito da inghiottimenti consecutivi di ~ 100 mL di bario da un sorso di tazza in posizione anteriore obliqua destra. Infine, è stato eseguito un test del sifone in posizione supina per valutare il reflusso gastroesofageo.

Sono state valutate le strutture anatomiche e la funzione del segmento faringoesofageo (PES) e dell’esofago. Il transito della compressa di bario è stato misurato dal momento in cui è stata data l’istruzione verbale di deglutire fino all’entrata della compressa nello stomaco. I soggetti sono stati divisi in gruppi di quelli con meno e quelli con più di 15 s di transito della compressa. Le registrazioni VFE sono state analizzate da due arbitri indipendenti in cieco rispetto ai punteggi PILL-5. Un sottoinsieme di 20 studi (10%) è stato analizzato da entrambi gli esaminatori per valutare l’affidabilità tra gli esaminatori. I punteggi compositi del PILL-5 dei gruppi di transito normale e anormale della pastiglia sono stati confrontati usando il t-test a campioni indipendenti.

Al fine di valutare la riproducibilità del test-retest dello strumento, il PILL-5 è stato somministrato a un sottogruppo di individui (N = 74) in una seconda occasione almeno 48 ore e un massimo di 30 giorni dopo la somministrazione iniziale. Il coefficiente di correlazione intraclasse è stato determinato e la coerenza interna è stata valutata con l’alfa di Cronbach.

Risultati

Valutazione dell’affidabilità

La coerenza interna dello strumento era alta (alfa di Cronbach = 0,85). L’affidabilità test-retest era forte, con un coefficiente di correlazione intraclasse di 0,83 (p < 0,001).

Dati normativi

L’età media (± SD) della popolazione sana (n = 226) era 49 (±18,6) anni e il 32% (n = 73) era maschio. L’età media (±SD) dei partecipanti sani di 40 anni o più (n = 140) era di 61,5 (±12,4) e il 39% (n = 54) del gruppo era maschio (vedi tabelle 2, 3 per le caratteristiche dei pazienti).

La media (± SD) PILL-5 della coorte normale era 1,6 (± 2,7) (Tabella 3). I dati erano normalmente distribuiti e una pillola 5 > 6 (media + 2 DS) rappresenta il 5% superiore delle risposte.

Validità costruttiva

L’età media della popolazione di pazienti con disfagia (n = 190) era di 61,2 (±13,2) anni e il 42% (n = 79) era maschio. Il punteggio totale medio PILL-5 per i pazienti con disfagia era 5,6 (±4,9). Questo era significativamente più alto del PILL-5 della popolazione normale (p < 0,001) con un grande effetto (Cohen’s d = 1,03). I gruppi differivano significativamente su tutti gli item del questionario PILL-5 (p < 0,001, Tabella 3). La media (±SD) del PILL-5 per i pazienti con transito ritardato della compressa di bario all’esofagografia era 7,58 (±5,3) rispetto a 4,3 (±4,1) per i pazienti con transito normale della compressa di bario, indicando un’eccellente validità basata sul criterio (p < 0,001). L’affidabilità interrater tra i due clinici che hanno valutato i tempi di transito della compressa di bario era alta (κ = 0,86).

Discussione

La disfagia da compresse è comune e costosa (1, 10, 15). Un recente sondaggio suggerisce che quattro americani adulti su cinque prendono diverse pillole ogni giorno e quasi la metà riferisce di avere difficoltà a deglutire le pillole (11). La disfagia da pillole è ancora più problematica negli anziani, che soffrono di un’alta prevalenza di difficoltà di deglutizione e a cui viene prescritto un gran numero di farmaci orali (16). La disfagia da pillole può portare a una bassa aderenza ai farmaci e al fallimento del trattamento (17). In un’indagine su 540 residenti in case di cura, il 15% di tutti gli abitanti ha riferito di avere difficoltà a deglutire compresse e capsule. Di questo gruppo, il 5% espettorava regolarmente i propri farmaci, mentre il 27% si asteneva del tutto dal prenderli (10). Questi risultati sono supportati dai dati della nostra indagine e suggeriscono che un certo grado di disfagia da pillola è sperimentato da una grande percentuale di adulti sani.

La disfagia da pillola può provocare esiti avversi. La stasi di compresse o capsule nell’esofago può influenzare la farmacocinetica dei farmaci e ridurre l’efficacia. Il transito ritardato può portare al rilascio prematuro dei farmaci, che riduce la biodisponibilità e la degradazione dei farmaci (18). Inoltre, la ritenzione della pillola può causare lesioni caustiche dovute al contatto prolungato del farmaco con la mucosa esofagea (19-21). Questo può causare la formazione di stenosi, dolore retrosternale, disfagia, odinofagia, e in rari casi, può portare a complicazioni come la penetrazione mediastinica, emorragia e morte (21). Un recente rapporto ha evidenziato i pericoli della comune raccomandazione di nil per os tranne i farmaci somministrati ai pazienti con disfagia, che mette i pazienti a rischio di aspirazione delle pillole e delle sue conseguenze (8).

Negli ultimi decenni, sono emersi diversi strumenti di autovalutazione della disfagia globale (22-24), tuttavia non esiste uno strumento di valutazione autosomministrato per la disfagia da pillole. A causa delle manifestazioni cliniche uniche della disfagia da pillole e della propensione della disfagia da pillole a manifestarsi senza disfagia da cibo liquido o solido, c’è bisogno di uno strumento focalizzato specificamente sulla definizione dei sintomi della disfagia da pillole e sul suo impatto sui pazienti. Una recente indagine sulle persone ricoverate in un reparto geriatrico ha rivelato che a più del 95% dei pazienti con disfagia è stata prescritta una formulazione solida di farmaci potenzialmente inappropriata per il grado di difficoltà di deglutizione, con una media di quasi 2,5 prescrizioni inappropriate per paziente (25). Uno strumento diagnostico specifico per la disfagia delle pillole può aiutare a rendere più sicure ed efficaci le abitudini di prescrizione. Il vantaggio di un PROM convalidato rispetto a una semplice domanda binomiale di disfagia da pillole (sì/no) è che il grado di disfagia da pillole può essere quantificato. Questo permetterà ai medici di valutare la gravità della disfagia da pillola e di modificare le loro abitudini di prescrizione di conseguenza. Nella nostra esperienza, i pazienti con disfagia da pillola minima o nulla (PILL-5 < 6) non richiedono alcuna modifica dei farmaci, i pazienti con disfagia da lieve a moderata (PILL-5 ≥ 6 e < 12) possono essere gestiti con lubrificanti per pillole, e i pazienti con disfagia da pillola moderata a grave (PILL-5 ≥ 11) possono richiedere una formulazione modificata dei farmaci. Il riferimento appropriato a uno specialista della deglutizione è garantito negli individui con un PILL-5 ≥ 6 per escludere una patologia ostruttiva come una stenosi esofagea o cricofaringea o una rete che può essere facilmente trattabile.

I dati di questa indagine suggeriscono che la validità e l’affidabilità del PILL-5 sono elevate e che lo strumento può distinguere tra controlli sani e individui con transito ritardato della compressa di bario alla fluoroscopia della deglutizione. I volontari sani senza alcuna storia di difficoltà di deglutizione hanno riportato un PILL-5 medio di 1,6 (±2,7). Questo suggerisce che un certo grado di difficoltà nella deglutizione delle pillole è normale per la maggior parte degli individui. Questo è in contrasto con la disfagia per i solidi e i liquidi, che non sono tipicamente sperimentati dai controlli sani (23).

Un limite dello studio è che il questionario è stato somministrato a pazienti che sono stati inviati per una VFE in un centro terziario. Questi pazienti possono avere caratteristiche cliniche diverse dagli altri pazienti con difficoltà di deglutizione. La somministrazione del questionario ad altre popolazioni di pazienti con e senza disfagia può dimostrare differenze nei punteggi PILL-5 dei sottogruppi. Il cutoff di un PILL-5 ≥ 6 (media + 2 SD) fornisce una stima conservativa per uno strumento anormale. L’utilizzo di questa soglia può mancare alcuni pazienti con disfagia patologica lieve da pillola.

Conclusione

Il PILL-5 è la prima misura di risultato validata e affidabile riportata dal paziente per la disfagia da pillola (capsule e compresse). I dati normativi suggeriscono che un PILL-5 > 6 è significativamente anormale (media +2 SD). Lo strumento ha dimostrato un’eccellente validità basata sul criterio e affidabilità test-retest.

Dichiarazione etica

Lo studio è stato approvato dalla University of California, Davis Institutional Review Board (IRB). Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i pazienti partecipanti.

Nota dell’autore

Questo lavoro è stato presentato all’American Bronchoesophagological Association durante il Combined Otolaryngology Spring Meetings (COSM) il 19 aprile 2018, National Harbor, Maryland.

Contributi degli autori

PB ha concepito l’idea del progetto, ha aiutato a raccogliere i dati, ha eseguito l’analisi statistica e ha scritto e curato il manoscritto. NN-Z ha aiutato a raccogliere i dati, ha aiutato a eseguire l’analisi statistica e ha assistito alla scrittura e alla redazione del manoscritto. VM, MK e IS hanno aiutato a raccogliere i dati. AB ha aiutato a raccogliere i dati e ha contribuito all’analisi statistica. MAK ha aiutato a modificare il manoscritto.

Dichiarazione di conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che la ricerca è stata condotta in assenza di relazioni commerciali o finanziarie che potrebbero essere interpretate come un potenziale conflitto di interessi.