Frontiers in Veterinary Science

Introduzione

Lo stato fisico (PS) dell’American Society of Anesthesiologists (ASA) consiste in un sistema di classificazione per valutare lo stato fisico di un paziente. L’ASA PS più alto sembra essere correlato a un risultato peggiore dell’anestesia. La sua creazione risale al 1941, quando Saklad et al. furono invitati dall’ASA a costruire un sistema che permettesse di recuperare dati statistici in anestesia (1). Il loro primo compito fu quello di precisare le definizioni arbitrarie di numerose variabili per stabilire dei termini standard e un linguaggio comune. Inizialmente, intendevano sviluppare uno strumento per assegnare oggettivamente un rischio operativo e stabilire una prognosi. Tuttavia, in tale approccio, il trattamento statistico era impossibile a causa delle numerose variabili associate ai diversi stabilimenti e clinici. Hanno concluso che il termine “rischio operativo” non poteva essere utilizzato ed era più adeguato classificare i pazienti solo in base al loro stato fisico. Affermarono che “nessun tentativo dovrebbe essere fatto per prognosticare l’effetto di una procedura chirurgica su un paziente di un dato stato fisico”, poiché poche variabili erano considerate per favorire la standardizzazione delle definizioni e l’uso di una terminologia comune per l’analisi statistica.

A quel tempo, c’erano diversi modi di valutare lo stato fisico dei pazienti, come l’assegnazione di un numero, una lettera o, più esplicitamente, una parola (buono, moderato, grave). Un tentativo di creare un nuovo metodo di standardizzazione fu proposto utilizzando sei classi di “stato fisico” (Figura 1). Le classi 1, 2, 3 e 4 consistevano in disturbi sistemici, classificati in “nessuno, definito, grave, estremo” con 5-10 esempi ciascuno (1). Le classi 5 e 6 consistevano nelle emergenze che altrimenti sarebbero state classificate nelle classi 1 o 2, e nelle classi 3 o 4, rispettivamente. Una classe 7 è stata aggiunta successivamente per rappresentare i pazienti moribondi che probabilmente moriranno entro 24 ore con o senza intervento chirurgico.

La correlazione tra l’incidenza della mortalità legata all’anestesia e lo stato fisico del paziente è stata dimostrata per la prima volta nel 1961 da Dripps et al. (2) in uno studio intitolato “The role of anesthesia in surgical mortality”. In questo studio, i numeri arabi della classificazione di Saklad furono modificati in numeri romani, e le classi 5 e 6 furono sostituite da una “E” per “emergenza” che poteva essere aggiunta a ciascuna delle classi ASA. Inoltre, i gradi “nessuno, definitivo, grave ed estremo disturbo sistemico” furono sostituiti da “normale sano, lieve, grave e malattia sistemica invalidante”, ma queste nuove definizioni non erano accompagnate da esempi. Queste modifiche furono accettate dall’ASA nel 1962 (3) e furono pubblicate nella rivista Anesthesiology nel 1963 (4).

Nel 1978, il primo studio sulla variabilità tra anestesisti concluse che la classificazione PS dell’ASA era utile ma mancava di definizione scientifica (5). Infatti, i termini usati per definire ogni classe erano soggettivi e imprecisi, e gli aggettivi qualitativi, come “lieve, moderato, grave” implicavano un’interpretazione personale (6, 7). Inoltre, anche le definizioni basate sulla gravità della malattia potevano essere controverse (8).

Questa soggettività ha portato all’ultimo aggiornamento del sistema di classificazione approvato dalla Camera dei Delegati ASA (9) il 15 ottobre 2014 (Figura 2). La maggior parte delle definizioni non sono state modificate, ad eccezione della classe V, in cui la definizione è stata cambiata da “un paziente moribondo che non si prevede sopravviva per 24 h con o senza intervento chirurgico” a “un paziente moribondo che non si prevede sopravviva per 24 h senza intervento.” Inoltre, sono stati aggiunti esempi per ogni classe ASA PS. Per esempio, fumatori, alcolisti, donne incinte e pazienti obesi sono stati inclusi nelle classi II e III e una categoria ASA VI è stata aggiunta per includere pazienti con morte cerebrale e i cui organi sono stati rimossi a scopo di donazione.

La versione attuale della classificazione ASA PS non è mai stata convalidata in medicina umana, anche se diversi studi hanno mostrato la correlazione tra ASA PS e il rischio di morte (10-12) e le complicazioni associate all’anestesia. Tali complicazioni includevano la morbilità postoperatoria dei pazienti dopo interventi di sostituzione dell’anca, prostatectomia transuretrale, colecistectomia (13), e neurochirurgia cranica elettiva (14); l’incidenza di infezioni, guarigione ritardata delle ferite e trombosi venosa profonda dopo la chirurgia plastica (15) e; altre complicazioni importanti, come fibrillazione atriale, ipotensione e ipertensione (16). Inoltre, alti punteggi ASA PS erano significativamente correlati a lunghe degenze in ospedale e in unità di terapia intensiva, alti tassi di complicanze e maggiore frequenza di follow-up (13). La classificazione ASA PS era uguale a un indice di capacità fisiologica per prevedere le complicazioni postoperatorie cardiovascolari, respiratorie, renali e infettive dopo la chirurgia addominale maggiore (17). Le variabili intraoperatorie, come la durata dell’intervento, la durata della ventilazione assistita e la perdita di sangue erano anche associate al punteggio ASA PS assegnato preoperatoriamente (18).

In medicina veterinaria, a conoscenza degli autori, una delle prime pubblicazioni prospettiche che menzionava l’associazione tra la classificazione ASA PS e il rischio di morte legato all’anestesia era di Clarke e Hall (19). Da allora, diversi studi che associano l’ASA PS al rischio di morte legato all’anestesia sono stati pubblicati per cani e gatti (20-34), conigli (24, 35), maiali (36) e cavalli (37, 38) con diversi risultati e definizioni. Tuttavia, se i pazienti veterinari con un alto punteggio ASA PS siano a maggior rischio di morte e di sviluppo di complicazioni associate all’anestesia rimane sconosciuto.

In questa revisione sistematica, abbiamo confrontato gli studi che valutano l’ASA PS con l’esito dell’anestesia negli animali domestici, allo scopo di verificare se ci fossero prove che l’ASA PS fosse effettivamente efficace per identificare i pazienti a maggior rischio di morte legata all’anestesia o a maggior rischio di sviluppare qualsiasi complicazione associata all’anestesia.

Metodi

Strategia di ricerca nel database online

Per trovare gli studi che valutano la morte e le complicazioni legate all’anestesia, è stata effettuata una ricerca nel database online. Nella ricerca online, i termini (ASA o American-Society-of-Anesthesiologists) e (anestesia o anestesia) e (morte o mortalità o rischio o morbilità o complicazione o risultato) e (veterinario o animale) sono stati inseriti in Pubmed, Google Scholar, Scopus e VetMed Resources il 1° aprile 2018. In VetMed Resource, i risultati sono stati filtrati per “articolo di giornale”, “lingua inglese”, “tasso di morte”, “morbilità” e “aspetti clinici”. Un articolo è stato cercato a mano dalla sezione di riferimento di altri giornali e libri.

Le variabili di risultato includevano la mortalità e le complicazioni legate all’anestesia in qualsiasi specie animale domestica. La mortalità legata all’anestesia è stata definita come la morte in cui l’anestesia non poteva essere esclusa come causa potenziale. Le complicazioni legate all’anestesia sono state definite come qualsiasi alterazione clinica in cui l’anestesia non poteva essere esclusa come causa potenziale.

Solo gli articoli di ricerca pubblicati in riviste peer-reviewed che forniscono l’esito (che potrebbe essere la morte o qualsiasi altra complicazione associata all’anestesia) secondo il punteggio ASA PS sono stati inclusi nello studio. Gli studi su qualsiasi specie di animali domestici o su una specifica popolazione di animali domestici sono stati considerati per l’inclusione. Gli studi sono stati raggruppati per risultato, cioè mortalità e complicazioni, e poi per specie animali e popolazioni specifiche del gruppo. I pazienti sono stati valutati in base ai loro punteggi ASA PS, che potevano essere ASA PS <III, definiti come pazienti sani o con solo malattie lievi, senza sostanziali limitazioni funzionali, o ASA PS ≥III, definiti come pazienti malati con una o più malattie da moderate a gravi e sostanziali limitazioni funzionali (4, 9). La divisione dei punteggi ASA PS in due gruppi aveva lo scopo di facilitare l’analisi e si basava su studi precedenti di grandi dimensioni che valutavano la mortalità legata all’anestesia nei pazienti veterinari (19, 24).

Valutazione del rischio di bias

Il rischio di bias è stato valutato per ogni articolo utilizzando una scala Newcastle-Ottawa a 9 punti (Figura 3) per valutare la qualità degli studi non randomizzati inclusi in revisioni sistematiche e meta-analisi (39). In questa scala, ad ogni studio è stato assegnato un massimo di 4 punti per la qualità della selezione, 2 punti per la comparabilità e 3 punti per la qualità del risultato e l’adeguatezza del follow-up. La somma dei punti di ogni categoria costituiva il punteggio di Newcastle-Ottawa, che indicava un basso, moderato e alto rischio di bias per 7-9, 4-6 e 1-3 punti, rispettivamente (40).

Eterogeneità degli studi

Per verificare la coerenza dei risultati degli studi che valutano lo stesso risultato nelle stesse specie animali, sono stati calcolati il Q di Cochrane e il test di eterogeneità I2. Il Q di Cochran indicava se le variazioni tra i risultati erano reali (P < 0,05 = eterogeneità) o attribuibili al caso (P > 0,05 = omogeneità). La proporzione dell’incoerenza (eterogeneità) è stata espressa dalla statistica I2 tra 0 e 100% . I valori negativi di I2 sono stati considerati pari allo 0% (41).

Analisi statistiche

Da ogni studio è stata estratta una tabella 2 × 2 per i risultati binari (Figura 4). Da questa tabella, il rischio relativo (RR) e l’intervallo di confidenza (CI) al 95% sono stati calcolati per ogni studio secondo la seguente equazione: RR = /. Il gruppo sperimentale è stato definito come pazienti ASA PS ≥III e il gruppo di controllo è stato definito come pazienti ASA PS <III. Un RR < 1,0 (tracciato a sinistra della linea 1,0 nei grafici) indicava che in quello studio, i pazienti con ASA PS ≥III avevano un rischio minore di morbilità o mortalità legata all’anestesia rispetto a ASA PS <III. Un RR > 1,0 (tracciato a destra della linea 1,0 nei grafici) indicava che in quello studio, i pazienti con ASA PS ≥III erano a più alto rischio di morbilità o mortalità anestesiologica rispetto ai pazienti con ASA PS <III. Un RR = 1,0 indicava che non c’era alcuna differenza nel rischio di morbilità o mortalità legata all’anestesia per i pazienti assegnati con ASA PS <III o ASA PS ≥III. Per questa analisi è stato utilizzato il modello statistico a effetti casuali, che permette le differenze nell’effetto del trattamento da studio a studio (42). Il RR, il Q di Cochran e l’I2 sono stati calcolati utilizzando il software statistico MedCalc versione 18.2.1 (MedCalc Software bvba, Ostenda, Belgio).

Risultati

Studi inclusi nell’analisi

Sono stati recuperati un totale di 233 studi usando la strategia del database di ricerca online (65 da Pubmed, 14 da Google Scholar, 5 da Scopus e 148 da VetMed Resources) e cercando a mano nella letteratura (1 studio). Da questi, 162 sono stati esclusi perché, in base all’abstract, non erano rilevanti per il nostro studio, 25 studi sono stati esclusi perché includevano pazienti con solo uno specifico PS dell’ASA, 18 sono stati esclusi perché non fornivano dati completi per calcolare il RR e l’incidenza di mortalità o complicazione, e 14 studi sono stati esclusi perché non valutavano la mortalità e la complicazione correlate all’anestesia in base al PS dell’ASA (Figura 5).

Un totale di 14 studi con 241.509 pazienti (131.024 cani; 102.064 gatti; 8.394 conigli e 27 maiali) da 236 cliniche (1 dagli USA, 1 dalla Francia, 18 dal Giappone, 42 dalla Spagna e 174 dal Regno Unito) valutati dal 1984 al 2016 hanno soddisfatto i criteri di inclusione (Tabella 1). Gli studi in altre specie animali, come cavalli e uccelli, non hanno soddisfatto i criteri di inclusione.

C’erano 12 studi che valutavano la mortalità e 3 studi che valutavano le complicazioni inclusi nell’analisi (1 studio valutava sia la mortalità che le complicazioni) (Figura 5). La mortalità è stata valutata in base alla specie animale (7 studi su cani, 6 studi su gatti, 2 studi su conigli) e in base a popolazioni specifiche (ad esempio, cani sottoposti a chirurgia toracica, gatti sottoposti a chirurgia ureterale). Le complicazioni includevano lo sviluppo di ipotermia, ipertermia e ipotensione.

Tutti gli studi avevano un basso rischio di distorsione, tranne quelli di Clarke e Hall (19) e Lee et al. (35), che avevano un rischio moderato di distorsione. Lo studio di Clarke e Hall (19) ha menzionato che gli animali sono morti durante o poco dopo l’intervento, ma non hanno specificato la durata esatta del follow-up. Lee et al. (35) hanno assegnato il punteggio ASA PS retrospettivamente dai registri degli animali.

Tutti gli studi hanno escluso dall’analisi gli animali morti per eutanasia, tranne gli studi di Clarke e Hall (19), Brodbelt et al. (24), e Lee et al. (35).

Gli studi di Brodbelt et al. (23, 25) avevano dati supplementari dello studio di Brodbelt et al. (24) e sono stati inclusi nell’analisi solo per valutare il rischio di bias di quest’ultimo.

Mortalità legata all’anestesia nei cani

Sono stati inclusi nell’analisi sei studi che hanno valutato la morte legata all’anestesia nei cani (Tabella 1 e Figura 6). Tutti gli studi, tranne Brodbelt et al. (24), hanno escluso dall’analisi i cani sottoposti ad eutanasia perché le morti non erano associate all’anestesia.

Il tasso di mortalità complessivo associato all’anestesia mostrato negli studi analizzati è diminuito dallo 0,23 allo 0,17% tra il 1976-1978 e il 2002-2004 (19, 24). Ciò è dovuto principalmente a una diminuzione del tasso di mortalità dell’ASA PS III-V dal 3,12 all’1,33%, sebbene anche la percentuale di decessi nell’ASA PS I-II sia diminuita dallo 0,11 allo 0,05%.

Tutti gli studi hanno trovato un rischio significativamente maggiore di morte legata all’anestesia nei cani con ASA PS ≥III rispetto ai cani con ASA PS <III. Nel complesso, i risultati combinati degli studi hanno mostrato che i cani con ASA PS ≥III avevano 4,73 volte il rischio di morte per cause associate all’anestesia rispetto ai cani con ASA PS <III (95% IC = da 2,87 a 7,81; P < 0,001). Tuttavia, c’era una significativa incoerenza del 98,5% (Q = 337,0; P < 0,0001; I2 = 98,5%) tra i risultati di tutti gli studi, che è stata ulteriormente indagata analizzando gli studi secondo la loro lunghezza di follow-up.

Un’ulteriore indagine ha rivelato lo 0% di eterogeneità tra gli studi di Bille et al. (26) e Bille et al. (30), che hanno valutato la morte fino alla fine dell’anestesia (Q = 0,48; df = 1; P = 0,49), e tra questi studi e lo studio di Gil e Redondo (29), che ha valutato la morte fino a 24 ore dopo l’anestesia (Q = 0,49; df = 2; P = 0,78). Hanno trovato che i cani con ASA PS ≥III avevano 3,26 volte il rischio di morte legata all’anestesia fino alla fine dell’anestesia (95% CI = 3,03 a 3,51; P < 0,001) e fino a 24 ore dopo l’anestesia (95% CI = 3,04 a 3,45; P < 0,001) rispetto ai cani con ASA PS <III.

Quando si prolunga la durata del follow-up a 48 h dopo l’anestesia, gli studi di Brodbelt et al. (24) e Itami et al. (33) hanno trovato che i cani ASA PS ≥III avevano 8,95 volte (95% IC = 7,97-10,04; P < 0,0001) e 2,71 volte (95% IC = 2,09-3,51; P < 0,0001) il rischio di morte anestesiologica, rispettivamente, sebbene ci fosse 98.6% di incoerenza (Q = 72,5; df = 1; P < 0,0001) tra i risultati di questi studi.

Lo studio di Clarke e Hall (19) ha trovato il rischio più alto di 14,14 volte per la morte associata all’anestesia nei cani con ASA PS ≥III rispetto ai cani con ASA PS <III (95% CI = 10,68 a 18,71; P < 0.0001), anche se la durata del follow-up non è stata fornita nell’articolo.

Anesthesia-Related Mortality in Cats

I 5 studi che valutano la mortalità legata all’anestesia sui gatti inclusi nell’analisi sono stati presentati nella Tabella 1 e nella Figura 7.

Il tasso di mortalità complessivo associato all’anestesia mostrato negli studi analizzati è diminuito dallo 0.29% (19) allo 0,24% (24) tra il 1976-1978 e il 2002-2004, principalmente a causa di una diminuzione del tasso di mortalità dell’ASA PS III-V dal 3,33 all’1,4%, sebbene anche la percentuale di morti nell’ASA PS I-II sia diminuita dallo 0,18 allo 0,11%. Gli animali che muoiono per eutanasia sono stati esclusi dall’analisi su 3 (26, 28, 30) dei 5 studi sui gatti.

Tutti gli studi hanno mostrato un rischio significativamente maggiore di morte legata all’anestesia nei gatti con ASA PS ≥III rispetto a ASA PS <III. Gli studi di Bille et al. (26) e Bille et al. (30) hanno trovato che i gatti con ASA PS ≥III avevano 3,24 volte (95% CI = da 1,60 a 6,55; P = 0,001) il rischio di morte legata all’anestesia fino alla fine dell’anestesia rispetto ai gatti ASA PS <III, anche se c’era una significativa incoerenza dell’88,35% tra questi risultati (Q = 8,58; df = 1; P = 0,0034). Gli studi di Brodbelt et al. (24) e Redondo et al. (28) hanno trovato che i gatti ASA PS ≥III avevano 6,42 volte (95% CI = 5,58-7,38; P < 0,0001) e 2,99 volte (95% CI = 1,63-5,49; P = 0.0004) il rischio di morte associata all’anestesia fino a 48 e 72 ore dopo l’anestesia, rispettivamente, rispetto ai gatti con ASA PS <III, sebbene sia stata trovata una significativa eterogeneità tra i risultati di questi studi (Q = 72,5; df = 1; P < 0,0001; I2 = 98,6%). Clarke e Hall (19) hanno trovato che i gatti ASA PS ≥III avevano 11,3 volte (95% = CI 8,31-15,3; P < 0,0001) il rischio di morte per cause associate all’anestesia rispetto ai gatti con ASA PS <III, anche se nello studio non veniva fornita la durata del follow-up.

Il RR complessivo per i 5 studi combinati ha mostrato che i gatti con ASA PS ≥III avevano 4,83 volte (95% CI = 3,10-7,53; P < 0,001) un rischio maggiore di mortalità legata all’anestesia rispetto ai gatti con ASA-PS <III. Non è stata rilevata alcuna incoerenza significativa tra i risultati di questi studi (I2 = 24,34%; Q = 5,2865; df 4; P = 0,2591; Figura 7).

Mortalità legata all’anestesia nei conigli

Due studi che valutavano la mortalità associata all’anestesia sui conigli sono stati inclusi nell’analisi (Tabella 1 e Figura 8).

Nello studio di Brodbelt et al. (24), i conigli con ASA PS ≥III avevano 6.64 volte il rischio di morte legata all’anestesia fino a 48 h dopo l’anestesia rispetto ai conigli con ASA PS <III (95% CI = 5,19-8,51; P < 0,0001).

Lo studio di Lee et al. (35) ha trovato che i conigli con ASA-PS ≥III avevano 30,6 volte il rischio di morte associata all’anestesia fino a 72 ore dopo l’anestesia rispetto ai conigli con ASA PS <III (95% CI = 5,74-163,1; P = 0,0001). In questo studio, i punteggi ASA PS sono stati assegnati retrospettivamente dalle cartelle del paziente, il che ha contribuito a un moderato rischio di distorsione.

In generale, i risultati di questi studi combinati hanno mostrato che i conigli con ASA PS ≥III avevano 11,31 volte il rischio di morte associata all’anestesia rispetto ai conigli con ASA PS <III (95% CI = 2,70-47,39; P = 0,001). Non c’era una significativa eterogeneità tra i risultati di questi studi (Q = 3.16; df = 1; P = 0.07; I2 = 68.35%), indipendentemente dalle differenze nella durata del follow-up di 48 h (24) e 72 h dopo l’anestesia (35).

Mortalità legata all’anestesia in popolazioni specifiche

C’erano 2 studi inclusi nell’analisi che valutavano il rischio di morte su popolazioni specifiche, ovvero cani sottoposti a chirurgia toracica e gatti sottoposti a chirurgia ureterale (Tabella 1 e Figura 9).

Nello studio di Robinson et al. (31), i cani ASA PS ≥III sottoposti a chirurgia toracica avevano 1,19 volte il rischio di morte legata all’anestesia rispetto a quelli con ASA PS <III (95% CI = 1,04 a 1,36; P = 0,01). All’interno dello studio, anche se il rischio di morte era significativo quando valutato fino alla dimissione (RR = 1,21; 85% CI = 1,05-1,40; P = 0,0079) ma non quando valutato fino a 24 h dopo l’anestesia (RR = 1,06; 95% CI = 0,74-1,52; P = 0,7603), non è stata trovata alcuna significativa eterogeneità tra i risultati dello studio (Q = 0,55; df = 1; P = 0,46; I2 = 0%).

Nello studio di Garcia de Carellan Mateo et al. (32), i gatti ASA PS ≥III sottoposti a chirurgia ureterale avevano 16,43 volte il rischio di mortalità legata all’anestesia rispetto ai gatti con ASA PS <III (95% CI = 2,46-16,81; P = 0,0001).

Complicazioni

Tre studi che descrivevano le complicazioni legate all’anestesia sono stati inclusi nell’analisi (Figura 10). Tutti gli studi hanno utilizzato un disegno retrospettivo. Le complicazioni consistevano in: ipotermia, che era stratificata in tre livelli, e ipertermia (>39,5°C) in cani e gatti alla fine dell’anestesia; e ipotensione arteriosa (MAP ≤ 65 mmHg o SAP ≤ 85 mmHg) in maiali potbellied vietnamiti alla dimissione.

Nei cani, lo studio di Redondo et al. (27) ha trovato che il rischio di sviluppare ipertermia (RR = 1,00; 95% CI = 0,50-1,87; P = 0,9195) e ipotermia (RR = 1,39; 95% CI = 0,90-2,15; P = 0,14) non era significativamente diverso tra i pazienti con ASA PS ≥III rispetto ai pazienti con ASA PS <III. Tuttavia, quando si stratificava l’ipotermia in tre livelli, i cani con ASA PS ≥III avevano 1,24 volte (95% CI = 1,03-1,50; P = 0,0252) e 2,33 volte (95% CI = 1,72-3,15; P < 0,0001) il rischio di sviluppare ipotermia moderata e grave associata all’anestesia, rispettivamente, rispetto ai cani con ASA PS <III.

Nei gatti, come nei cani, lo studio di Redondo et al. (28) non ha mostrato alcuna differenza significativa nel rischio di sviluppare ipertermia (RR = 0,71; 95% CI = 0,06-8,97) e ipotermia (RR = 1,04; 95% CI = 0,25-4,38; P = 0,95) tra i gatti con ASA PS ≥III rispetto ai gatti con ASA PS <III. Tuttavia, quando si è stratificata l’ipotermia in tre livelli, i gatti con ASA PS ≥III hanno avuto una riduzione del 76% del rischio di sviluppare ipotermia leggera legata all’anestesia rispetto ai gatti con ASA PS <III (RR = 0,24; 95% CI = 0,14-0,42; P < 0,0001). Inoltre, i gatti con ASA PS ≥III avevano 1,93 volte e 2,37 volte il rischio di sviluppare ipotermia moderata (RR = 1,93; 95% CI = 1,24-3,00; P = 0,0036) e grave (RR = 2,37; 95% CI = 1,51-3,73; P = 0,0002) rispetto ai gatti con ASA PS <III.

L’analisi dei risultati degli studi (27, 28) combinati ha trovato che cani e gatti ASA PS ≥III avevano 2,34 volte il rischio di sviluppare ipotermia grave rispetto ai pazienti con ASA PS <III (95% CI = 1,82-3,01; P < 0,001). Non è stata trovata alcuna incoerenza significativa tra i risultati degli studi (Q = 0,006; df = 1; P < 0,9391; I2 = 0%).

I risultati di Trim e Braun (36) hanno indicato che il rischio di ipotensione legata all’anestesia non era significativamente diverso tra suini con ASA PS ≥III e suini con ASA PS <III (RR = 1.27; 95% CI = 0,54-2,96; P = 0,5864).

Discussione

Questa meta-analisi mostra che per cani, gatti e conigli con ASA PS ≥III il rischio di mortalità legata all’anestesia fino a 24 h (cani) e fino a 72 h (gatti e conigli) dopo l’anestesia è più alto che per cani, gatti e conigli con ASA PS <III. Nei cani, questo aumento del rischio non è coerente tra gli studi quando il periodo di follow-up è più lungo di 24 h. Inoltre, sono state trovate anche prove a sostegno del fatto che cani e gatti con ASA PS ≥III hanno un rischio maggiore di sviluppare una grave ipotermia associata all’anestesia.

Il presente studio indica che una parte dei decessi legati all’anestesia avviene effettivamente dopo l’anestesia e che, pertanto, si dovrebbe prestare maggiore attenzione a questo periodo post-anestetico più lungo. Originariamente, la classificazione ASA PS è stata creata per analizzare statisticamente i dati e non per calcolare il rischio operativo (1). Si credeva che l’unica causa di mortalità anestetica che potesse essere correlata allo stato fisico del paziente fosse il sovradosaggio di farmaci (43) e l’errore umano (44). L’aumento del rischio di morte durante l’anestesia potrebbe essere attribuito al fatto che gli animali con un ASA PS ≥III non potevano tollerare molti farmaci anestetici a causa dei loro sistemi d’organo funzionali compromessi. Non potevano compensare le alterazioni cardiopolmonari indotte dai farmaci anestetici e, quindi, avrebbero avuto maggiori probabilità di morire durante l’anestesia. Gli animali malati potrebbero tollerare solo una gamma limitata di farmaci, poiché la grave malattia sistemica potrebbe compromettere la funzione d’organo che non potrebbe compensare le alterazioni emodinamiche indotte dai farmaci anestetici e la morte sarebbe più probabile durante l’anestesia (24). Inoltre, questi risultati potrebbero suggerire che la stabilizzazione dei pazienti prima dell’anestesia per diminuire la categoria ASA PS dell’animale può essere utile per diminuire il rischio di morte. Il risultato sorprendente del presente studio è stato che l’aumento del rischio di morte legato all’anestesia dei pazienti con un ASA PS ≥III è significativo durante l’anestesia fino a 24 ore dopo la fine dell’anestesia nei cani e fino a 72 ore dopo la fine dell’anestesia nei gatti e nei conigli. Ciò suggerisce che la morte apparentemente non si verifica solo durante l’anestesia e, quindi, non può essere necessariamente collegata direttamente all’uso di alcuni farmaci anestetici. Altri fattori devono giocare un ruolo, di cui il più probabile è la progressione della malattia sottostante. Lo stress dovuto alla malattia, il dolore e l’ambiente non familiare possono portare ad anoressia, ridotta motilità intestinale, ulcerazione gastrica e immunosoppressione, che potrebbero anche contribuire alla morte postanestetica. Altre ragioni potenziali potrebbero spiegare il rischio più elevato di morte legata all’anestesia fino a 24 ore e fino a 72 ore dopo la fine dell’anestesia. Le differenze tra gli studi per quanto riguarda la definizione di morte legata all’anestesia, l’inclusione dei pazienti sedati e l’esclusione di quelli sottoposti a eutanasia, e la soggettività della classificazione ASA PS potrebbero aver influenzato questi risultati. Queste caratteristiche potrebbero anche spiegare la significativa incoerenza tra i risultati degli studi che valutano la morte dopo 24 ore dalla fine dell’anestesia nei cani.

La variazione nella definizione di morte legata all’anestesia tra gli studi potrebbe aver influenzato il tasso di mortalità in ogni classe ASA PS. Potrebbe essere difficile distinguere i casi di mortalità associati all’anestesia da quelli associati alla malattia del paziente. Inoltre, termini come morte perioperatoria, postoperatoria e perianesica sono stati spesso confusi e usati in modo intercambiabile in tutti gli studi con rischio di morte legato all’anestesia senza un chiaro riferimento alle loro possibili differenze di significato. Bille et al. (26, 30) e Clarke e Hall (19) hanno incluso tutte le morti per complicazioni mediche o chirurgiche e non è stato fatto alcun tentativo di classificare la causa della morte. In alcuni studi, non era chiaro se il rischio di morte perioperatoria associato all’ASA potesse essere interpretato come legato all’anestesia. Nel tentativo di superare questa limitazione, la morte legata all’anestesia è stata definita come quella in cui l’anestesia non poteva essere esclusa come causa potenziale, invece che solo quelle in cui era possibile garantire la sua associazione. Negli studi di Itami et al. (33), Gil e Redondo (29), e Redondo et al. (28), è stato possibile dedurre dalla descrizione delle cause di morte, che erano associate all’anestesia o che l’anestesia non poteva essere esclusa come causa potenziale di morte. Gli studi di Robinson et al. (31) e Garcia de Carellan Mateo et al. (32) sono stati analizzati separatamente perché tutti i decessi sono stati inclusi nell’analisi (non solo quelli legati all’anestesia), e sono stati valutati in una popolazione specifica di cani sottoposti a chirurgia toracica e gatti sottoposti a chirurgia ureterale, rispettivamente. Nei conigli, entrambi gli studi di Lee et al. (35) e Brodbelt et al. (24) hanno definito la morte legata all’anestesia come qualsiasi morte che non poteva essere spiegata totalmente da complicazioni mediche o chirurgiche preesistenti, indicando che il rischio di morte perianestetica associato all’ASA potrebbe essere interpretato come legato all’anestesia in questa specie.

Oltre alla definizione di morte legata all’anestesia, altre potenziali spiegazioni per le differenze tra i risultati degli studi potrebbero essere che due di essi hanno incluso animali sedati e sei studi hanno escluso dall’analisi le morti dovute all’eutanasia. Tutti gli studi sui conigli includevano animali sedati (24, 35), indicando che i conigli con un ASA PS ≥III sono a maggior rischio di morte associata non solo all’anestesia, ma anche alla sedazione, rispetto ai conigli ASA PS <III. Nei cani e nei gatti, c’era solo uno studio (24) che includeva animali sedati, che potrebbe aver avuto un impatto minore nelle differenze tra i risultati inclusi nella presente analisi. Inoltre, l’esclusione degli animali eutanasia potrebbe essere associata a differenze nei risultati degli studi quando l’anestesia ha contribuito all’esito negativo. Tuttavia, tutti gli studi hanno fornito il motivo dell’eutanasia e non sembravano essere associati all’anestesia.

La soggettività della classificazione ASA PS potrebbe aver influenzato i risultati degli studi inclusi nella presente analisi. Questa soggettività potrebbe essere attribuita alla vaga definizione delle classi ASA PS, soprattutto prima che gli esempi fossero pubblicati nella versione della classificazione ASA PS del 2014 (9). Per esempio, un paziente obeso sano è stato citato come esempio di un paziente ASA PS II, mentre un paziente obeso morboso è stato citato come esempio di un paziente ASA PS III. Tuttavia, Brodsky e Ingrande (45) hanno affermato che lo stato fisico di un paziente non può essere basato sul suo indice di massa corporea e che la popolazione obesa è eterogenea. Precisarono che la presenza di patologie era indipendente dal peso corporeo del paziente, e che era la presenza di infiltrazioni di grasso ad aumentare il rischio di insufficienza organica.

La soggettività potrebbe portare ad un’alta variabilità inter-osservatore e forse intra-osservatore. In medicina umana, alcuni studi hanno dimostrato un’alta variabilità inter-osservatore associata alla gravidanza (46), al fumo, alla natura della chirurgia, alle complicazioni delle vie aeree e alle lesioni acute (47). La variabilità dei punteggi ASA PS non era correlata al sesso, all’età, all’esperienza, all’ambiente di lavoro o a qualsiasi variabile demografica, e non è stata osservata alcuna differenza tra i punteggi assegnati da diversi gruppi di anestesisti (47). In anestesia veterinaria, McMillan e Brearley (7) hanno trovato una moderata variabilità tra i punteggi ASA PS assegnati per 16 casi teorici di piccoli animali con diversi stati fisici e patologici da 144 anestesisti (veterinari specialisti, residenti, stagisti, generalisti e infermieri). Studiando casi reali e non ipotetici di piccoli animali in uno studio universitario, Mair e Wise (48) hanno trovato omogeneità tra i punteggi ASA PS assegnati da anestesisti e studenti di veterinaria. Tuttavia, la variabilità inter-osservatore aumentava con la gravità dei casi. Nel presente studio, la Q di Cochran è stata calcolata per verificare la coerenza dei risultati degli studi in termini di risultati uguali o meno. Le potenziali differenze che potrebbero aver contribuito alle deviazioni sono rimaste poco chiare. Inoltre, la scala Newcastle-Ottawa è stata utilizzata per valutare la qualità degli studi non randomizzati inclusi nell’analisi e, quindi, il rischio di bias. Infine, le classi ASA PS sono state raggruppate in I-II contro III-V, il che è stato descritto per migliorare l’omogeneità delle risposte in anestesia pediatrica (49) e veterinaria (7).

Il fatto che il punteggio ASA PS sia un numero non lo rende uno strumento obiettivo e, pertanto, sono stati proposti miglioramenti nella classificazione per ridurre la variabilità inter/intra-osservatore. Alcuni autori hanno proposto l’aggiunta di una classe di pazienti con malattia sistemica moderata tra ASA PS II e ASA PS III (50). La mancanza di un’opzione per la malattia sistemica moderata ha permesso l’uso dell’ASA PS III come cut-off per distinguere i pazienti sani da quelli malati come precedentemente descritto (19, 24), e per raggiungere una risposta binaria all’efficacia o meno dell’ASA PS per identificare i pazienti a maggior rischio di morte o di una specifica complicazione. La semplificazione da una scala a 5 punti (ASA I-V) in una scala fusa a 2 punti (ASA <III e ASA≥III), nonostante fosse necessaria per eseguire la meta-analisi, potrebbe aver comportato una certa perdita di informazioni.

E’ discutibile se un paziente con un ASA PS ≥III possa anche essere associato a un aumentato rischio di esiti diversi dalla morte. In medicina umana, i pazienti ASA PS di classe III-V avevano un costo di ospedalizzazione aumentato (51). Di conseguenza, in medicina veterinaria, uno studio su 235 cani sottoposti ad anestesia generale ha indicato che lo stato ASA PS era l’unico fattore associato alla durata delle cure in terapia intensiva (più alto è l’ASA PS, più lunga è la permanenza in terapia intensiva), che, a sua volta, era una caratteristica associata a un aumento del costo del ricovero (34). Inoltre, la classificazione ASA PS potrebbe identificare una maggiore frequenza e gravità delle complicazioni perioperatorie nei pazienti umani (52), cani e gatti (21, 22); una lunga permanenza in terapia intensiva nei cani (34), e una scarsa qualità di recupero dall’anestesia nei cavalli (37, 38). I cani ASA III, IV e V, avevano rispettivamente 3,4, 7,1 e 18,8 volte più probabilità di sviluppare gravi complicazioni perianestetiche rispetto a quelli ASA I-II (21). I gatti con uno stato ASA III-V avevano quasi 4 volte più probabilità di sviluppare gravi complicazioni perianestetiche, come l’arresto cardiopolmonare (22). Nel presente studio, il rischio di ipotermia grave nei cani e nei gatti e l’ipotensione nei maiali erano legati all’anestesia, ma solo il rischio di ipotermia era associato all’ASA PS preoperatorio. La mancanza di associazione tra il rischio di ipotensione associata all’anestesia e l’ASA PS nei suini può essere associata al piccolo numero di suini inclusi nell’analisi (n = 27) (36). Tuttavia, sarebbero necessari studi prospettici con una vasta popolazione per confermare se si tratta di un vero effetto o di un errore di tipo II.

La ricerca di prove sul fatto che la classificazione ASA PS possa essere raccomandata in anestesia veterinaria è un compito impegnativo. Le differenze tra gli studi (cioè la durata del follow-up, le definizioni, i criteri di inclusione ed esclusione, e la soggettività del sistema di classificazione) potrebbero aver influenzato l’analisi finale. Tuttavia, alcune di queste caratteristiche non possono essere controllate quando si valuta il rischio di morte legata all’anestesia in pazienti con un elevato PS ASA. Infatti, gli studi controllati randomizzati, la cui presenza aumenta notevolmente la qualità delle prove (53), non sono fattibili. Tutti gli studi prospettici inclusi nella presente revisione erano studi clinici osservazionali di coorte, che non erano randomizzati e in cieco, e non controllavano la mortalità. In un contesto clinico, i pazienti erano naturalmente randomizzati e la mortalità non era sotto il controllo del ricercatore. Inoltre, non è possibile una valutazione indipendente in cieco assegnando un punteggio ASA PS senza sapere se il paziente aveva una malattia sistemica. Di solito gli studi di coorte non sono associati a un’alta qualità dell’evidenza perché anche se possono mostrare un’associazione tra un intervento e un risultato, non possono provare una relazione causa-effetto. Tuttavia, non ci si aspettava che un inadeguato punteggio ASA PS assegnato preoperatoriamente causasse una morte legata all’anestesia. Per rispondere alla nostra domanda iniziale, era sufficiente sapere se c’era un’associazione tra il punteggio ASA PS e l’esito.

I medici veterinari hanno l’obbligo di informare i proprietari dei potenziali rischi prevedibili e gravi a cui il loro animale potrebbe essere sottoposto durante un intervento chirurgico. Questa revisione ha trovato prove che cani, gatti e conigli con un ASA PS ≥III avevano un rischio maggiore di morte legata all’anestesia e di sviluppo di grave ipotermia intraoperatoria rispetto a quelli con un ASA PS <III. Tuttavia, la classificazione deve ancora essere raffinata per diminuire la variabilità inter e intra-raters. L’esito dell’anestesia dipende a volte da altri fattori oltre allo stato ASA PS.

Contributi degli autori

KP ha contribuito all’ideazione del lavoro, all’acquisizione e all’interpretazione dei dati, ha redatto e rivisto il lavoro e ha approvato la versione finale. KI ha contribuito all’acquisizione e all’interpretazione dei dati, ha redatto e rivisto il lavoro e ha approvato la versione finale.

Dichiarazione di conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che la ricerca è stata condotta in assenza di relazioni commerciali o finanziarie che potrebbero essere interpretate come un potenziale conflitto di interessi.