Gli alfa-bloccanti non promuovono il passaggio dei calcoli urinari

Un nuovo studio aggiunge alle prove che gli alfa-bloccanti non accelerano il passaggio dei calcoli ureterali nei pazienti che presentano una colica renale rispetto al placebo, anche se le dimensioni della pietra possono essere importanti.

“L’uso della terapia espulsiva medica per la calcolosi urinaria nel contesto del dipartimento di emergenza è comune, variando tra circa il 15% e il 55%”, Andrew Meltzer, MD, professore associato di medicina d’urgenza, George Washington University School of Medicine and Health Sciences, Washington, DC, e colleghi scrivono. “Abbiamo scoperto che rispetto al placebo, il trattamento di 28 giorni con tamsulosina non ha aumentato il tasso complessivo di passaggio dei calcoli o migliorato una vasta gamma di esiti secondari nei pazienti che si sono presentati al dipartimento di emergenza con calcoli ureterali sintomatici di diametro inferiore a 9 mm”, aggiungono. “Le linee guida che raccomandano la tamsulosina per i calcoli ureterali potrebbero dover essere riviste.”

Lo studio è stato pubblicato online il 18 giugno in JAMA Internal Medicine.

Lo studio della tamsulosina per rolitiasi nel dipartimento di emergenza (STONE) è stato eseguito in 2 fasi. I ricercatori hanno condotto la prima fase in un unico sito dal 2008 al 2009. Hanno reclutato 109 pazienti che si sono presentati all’ED con calcoli urinari sintomatici confermati dall’uso della tomografia computerizzata (CT) per essere meno di 9 mm di diametro e situati nell’uretere.

Nella seconda fase, hanno arruolato pazienti da sei ED negli Stati Uniti tra il 2013 e il 2016.

L’attuale analisi include i dati di entrambe le fasi dello studio e comprende 497 pazienti valutabili. “I pazienti idonei sono stati randomizzati a tamsulosina alla dose di 0,4 mg al giorno o un placebo corrispondente”, osservano i ricercatori.

Il passaggio del calcolo è stato determinato dai pazienti visualizzando il passaggio del calcolo o catturando il calcolo una volta che era passato. L’età media della coorte era 40,6 anni, e il diametro medio del calcolo che ha portato a sintomi di colica renale era 3,8 mm.

Al termine del periodo di trattamento di 28 giorni, il tasso di passaggio dei calcoli urinari, che era l’endpoint primario dello studio, era 49,6% tra i partecipanti assegnati a tamsulosin vs 47,3% per i pazienti di controllo placebo, una differenza che non era statisticamente significativa (rischio relativo, 1,05; 95% intervallo di confidenza, 0,87 – 1,27; P = .60). Punti finali secondari tra cui il tempo di passaggio dei calcoli, il ritorno al lavoro, l’uso di analgesici, l’ospedalizzazione, la necessità di un intervento chirurgico tra cui litotripsia e ripetute visite ED erano anche simili tra i 2 gruppi di trattamento.

Tabella. Esiti primari e secondari per gruppo di trattamento fino a 28 giorni

	Tamsulosin	Placebo	Rischio relativo (95% CI)	Placebo
Passaggio di calcoli riferito dal paziente	49.6%	47.3%	1.05 (0.87 – 1.27)	0.60
Il calcolo è passato alla tomografia computerizzata di follow-up	83.6%	77.6%	1.08 (0,95 – 1,22)	0,24
Chirurgia per calcoli urinari	6,5%	6,9%	0,95 (0,46 – 1,97)	0.89
Ospedalizzazione derivante da calcoli	0,9%	0,5%	1,88 (0,17 – 20,34)	>0.99
Ritorno al lavoro	99,0%	98,2%	1,00 (0,98 – 1,03)	0,67
Ritorno in ED a causa di calcoli	2.2%	2,4%	0,93 (0,27 – 3,16)	>0,99

Eventi avversi

I ricercatori notano che i tassi di disfunzione eiaculatoria erano più alti, al 18,2%, negli uomini che hanno ricevuto tamsulosina rispetto al 7,4% per i pazienti di controllo placebo. Altrimenti, non ci sono stati eventi avversi gravi in entrambi i gruppi di trattamento.

“Un trattamento che promuove il passaggio dei calcoli urinari senza la necessità di un intervento chirurgico potrebbe ridurre sia la morbilità del paziente e costi di assistenza sanitaria associati a questa condizione,” Meltzer e colleghi scrivono.

“Il nostro studio, il più grande studio clinico di terapia espulsiva medica negli Stati Uniti a nostra conoscenza, non ha trovato alcuna differenza nel tasso complessivo di passaggio dei calcoli urinari a 28 giorni tra i partecipanti che sono stati trattati con tamsulosina e quelli che hanno ricevuto placebo”, continuano.

“Anche se la tamsulosina può ancora avere un ruolo nella terapia espulsiva medica per i calcoli più grandi, le linee guida che raccomandano la tamsulosina per i calcoli ureterali potrebbero dover essere riviste.”

Risultati paralleli allo studio precedente

In un editoriale di accompagnamento, Philipp Dahm, MD, dall’Università del Minnesota, Minneapolis, e John Hollingsworth, MD, dall’Università del Michigan, Ann Arbor, sottolineano che i risultati dello studio attuale sono paralleli a quelli di un precedente studio multicentrico, randomizzato dal Regno Unito che ha coinvolto più di 1100 pazienti con calcoli ureterali sintomatici, lo Spontaneous Urinary Stone Passage Enabled by Drugs, o SUSPEND, trial. SUSPEND ha dimostrato che la terapia espulsiva medica non era più efficace nel ridurre i tassi di intervento per la rimozione dei calcoli a 4 settimane rispetto al placebo.

“Siamo d’accordo con Meltzer e colleghi che le raccomandazioni delle linee guida sulla terapia espulsiva medica dovrebbero essere riviste”, scrivono.

Tuttavia, gli editorialisti suggeriscono che la tamsulosina può aiutare a promuovere il passaggio dei calcoli più grandi fino a 9 mm di dimensione. Hollingsworth è stato l’autore principale di una revisione sistematica e meta-analisi che ha dimostrato che i pazienti con calcoli ureterali più grandi trattati con un alfa-bloccante avevano un tasso più alto del 57% di passaggio di pietra rispetto ai controlli (RR, 1.57; 95% CI, 1.17 – 2.27).

Questi risultati indicano che anche se gli alfa-bloccanti possono offrire non beneficio in pazienti con calcoli ureterali fino a 5 mm di diametro, “dati emergenti suggeriscono beneficio in quelli con calcoli ureterali più grandi di 5 mm in dimensioni,” Dahm e Hollingsworth dichiarano.

Tuttavia, i ricercatori che hanno presentato i risultati di un grande studio osservazionale al Congresso dell’Associazione Europea di Urologia (EAU) 2018 all’inizio di quest’anno hanno concluso che la terapia espulsiva medica non ha avuto alcun beneficio indipendentemente dalle dimensioni dei calcoli.

Gli autori e gli editorialisti non hanno rivelato relazioni finanziarie rilevanti.

JAMA Intern Med. Pubblicato online il 18 giugno 2018. Testo completo

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