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una donna di 27 anni con storia di malattia cardiovascolare aterosclerotica e infarto miocardico a distanza, asma e trombosi venosa profonda provocata (anticoagulazione completata) si è presentata con lamentele di peggioramento del dolore al petto e dispnea per due giorni. Ha negato febbre, brividi, tosse produttiva o contatti malati. Ha ammesso una perdita di peso involontaria di 70 libbre in 7 mesi, diminuzione dell’appetito, sudorazione notturna, diarrea e palpitazioni.

I segni vitali hanno mostrato frequenza cardiaca 95, pressione sanguigna 113/74 mmHg, frequenza respiratoria 14, SpO2 95% su aria ambiente. Un pannello metabolico completo e l’emocromo completo erano normali. L’ECG ha mostrato un normale ritmo sinusale con ipertrofia ventricolare sinistra e nessun cambiamento del tratto ST. L’esame delle urine era positivo solo per i cannabinoidi. I marcatori cardiaci erano negativi. Il TSH era 0.01 mclU/mL (0.31-5.00 mclU/mL).

Giorno 1 dell’ospedale: La radiografia del torace ha mostrato una piccola densità che sporge sul polmone superiore destro all’intersezione della terza e sesta costola anteriore. Il follow-up con l’angiogramma polmonare CT ha mostrato una massa solida omogenea indeterminata nel mediastino superiore anteriore lungo l’arco aortico che misura circa 5,5 cm x 5,3 cm x 2,4 cm in dimensioni craniocaudali, trasversali e AP. La massa non era continua con la tiroide e non mostrava componenti cistiche o calcificate. La tomografia computerizzata ha evidenziato una tireomegalia senza lesioni focali. Il cuore era di dimensioni normali senza versamento pericardico e una vena cava inferiore collassabile. La tiroide US ha rivelato una tiromegalia bilaterale con ipervascolarità e nessun nodulo discreto.

Figura 1. Massa solida omogenea intermedia all’interno del mediastino superiore che misura 5,5 cm x 5,3 cm x 2,4 cm.

Figura 2. Rappresentazione della massa in vista sagittale.

Figura 3. IVC collassabile senza segni di versamento pericardico.

Giorno 2 dell’ospedale: A causa del sospetto di un possibile linfoma o timoma, la radiologia interventistica e l’oncologia sono state consultate per ottenere la biopsia della massa mediastinica anteriore per ulteriori valutazioni.

Figura 4. Figura 4. Biopsia del nucleo da 18 gauge guidata dalla TC per ottenere una densità anormale dei tessuti molli nel mediastino superiore anteriore sinistro.

Poco dopo il ritorno dalla biopsia ad ago guidata dalla TC della massa mediastinica, il paziente ha sviluppato nausea, vomito profuso e non ha reagito. All’arrivo del Rapid Response Team, i segni vitali erano: frequenza cardiaca 150, pressione sanguigna 65/50 mmHg, RR 20, SpO2 95% con 6 L di ossigeno. L’ECG mostrava una tachicardia sinusale senza cambiamenti del tratto ST. Al paziente è stato somministrato 1 L di soluzione salina normale in bolo e sono stati preparati d’urgenza globuli rossi confezionati, data la preoccupazione di una lesione dell’arteria polmonare come complicazione della biopsia. L’ecografia sul letto ha rivelato il versamento pericardico, la vena cava inferiore non collassabile e l’interdipendenza ventricolare che dimostra la fisiologia del tamponamento. Il paziente è stato intubato per la protezione delle vie aeree e la chirurgia cardiotoracica è stata consultata d’urgenza per la pericardiocentesi e l’evacuazione del sospetto ematoma mediastinico. La radiografia del torace ha confermato un significativo allargamento mediastinico sospetto per un ematoma mediastinico.

Figura 5. Vista assiale a 4 camere con versamento pericardico.

Figura 6. Vena cava inferiore non collassabile. La presenza di una IVC dilatata con meno del 50% di collasso su inspirazione forzata correla con un’elevata pressione venosa centrale e conferma la fisiologia del tamponamento.

Figura 7. Vista sottocostale con versamento pericardico.

Figura 8. Radiografia post-intubazione. Tubo endotracheale in posizione. Mediastino allargato sospetto per ematoma mediastinico.

La revisione degli studi di laboratorio una volta che il paziente è stato trasferito all’unità di terapia intensiva ha mostrato TSH 0,01 mclU/mL (0,31-5,00 mclU/mL) con T4 libero riflesso > 4,2 ng/dL (0,7-1,7 ng/dL) e T3 > 651 (71-170ng/dL). L’anticorpo che lega il recettore dell’acetilcolina era negativo. Punteggio di Burch-Wartofsky > 45, classificando il paziente come affetto da tempesta tiroidea.

Sternotomia mediana esplorativa è stata eseguita con somministrazione intraoperatoria di propiltiouracile, idrocortisone sodio succinato e soluzione di iodio lugol. L’esplorazione mediastinica ha rivelato una grande massa mediastinica anteriore con emorragia che è stata rimossa. Sono state notate prove di penetrazione della parete pericardica; 150cc di sangue e coagulo sono stati evacuati. Tubi toracici dritti sono stati posizionati in ogni cavità pleurica. Il paziente è stato ritrasferito in terapia intensiva in condizioni stabili.

L’esame patologico della massa mediastinica anteriore ha identificato un timo bilobato del peso di 90,8 grammi. L’analisi istologica della biopsia del tessuto della massa mediastinica ha mostrato un’iperplasia timica benigna probabilmente secondaria a ipertiroidismo non trattato.

Il paziente è stato dimesso a casa in condizioni stabili con propranololo, propiltiouracile e le istruzioni per seguire con endocrinologia.

Discussione

La biopsia mediastinica guidata dall’immagine è una procedura generalmente sicura e poco invasiva. Ci sono approcci multipli e varietà di tecniche di imaging – l’ecografia e la tomografia computerizzata (CT) sono i metodi più comuni. La tecnica di imaging viene scelta in base a determinate caratteristiche: circostanze cliniche, localizzazione della massa, dimensioni della massa e condizioni sottostanti del campione da sottoporre a biopsia. Aspetti anatomici e tecnici, componenti vascolari/organi vitali, selezione dell’ago e considerazioni patologiche sono considerati prima della selezione dell’approccio.

Gli approcci mediastinici diretti includono approcci para-vertebrali, sovrasternali, trans-polmonari ed extra pleurici. La biopsia percutanea guidata dalla TC ha diversi vantaggi rispetto ad altre tecniche alternative. Permette una localizzazione precisa della lesione bersaglio e l’accesso a compartimenti mediastinici che non sono facilmente accessibili tramite mediastinoscopia o biopsia endobronchiale. La biopsia percutanea guidata dagli Stati Uniti ha alcuni vantaggi rispetto alla TC, in particolare la capacità di essere eseguita in tempo reale con il monitoraggio continuo dell’ago durante l’avanzamento e il campionamento. Percorsi obliqui multipli sono anche facilmente accessibili con la guida degli Stati Uniti e la sua portabilità porta la capacità di eseguire biopsie al letto del paziente in condizioni critiche.

La biopsia guidata dalla TC fornisce immagini dettagliate e riformazioni multiplanari per aiutare ad evitare la puntura di strutture vascolari e organi vitali nella cavità toracica. La biopsia percutanea transtoracica guidata dalla TC è meno invasiva della mediastinoscopia e richiede solo un’anestesia locale. Le poche controindicazioni per l’uso di agobiopsia percutanea transtoracica sono il sospetto di cisti idatidea (controindicazione assoluta), coagulopatia, e gravemente compromessa la funzione polmonare tra cui enfisema bolloso, ipertensione polmonare, o tumore vascolare. Per una massa mediastinica anteriore o media in un paziente senza controindicazioni, l’approccio parasternale con guida CT è più comunemente usato. Nell’approccio parasternale, l’ago viene inserito attraverso i muscoli parasternali e il grasso mediastinico nella lesione bersaglio. Si ottengono più scansioni tra l’avanzamento incrementale dell’ago per controllare la traiettoria e assicurarsi che i vasi mammari interni non siano sul percorso. Un ago da 22 gauge può essere usato per iniettare una soluzione salina o un mezzo di contrasto diluito per allargare il mediastino e creare un percorso artificiale extra-pleurico per il posizionamento dell’ago. Dopo la creazione di una finestra extra-pleurica sicura, l’ago calibro 22 viene rimosso e viene fatto avanzare un ago guida di grande diametro (calibro 18 o superiore). Utilizzando una tecnica coassiale, l’aspirazione dell’ago fine e le biopsie del nucleo vengono eseguite attraverso l’ago guida.

Frequenti complicazioni delle biopsie mediastiniche includono reazioni vasovagali, embolia aerea, e la semina del tumore. Le complicanze gravi della biopsia mediastinica guidata dalla TC sono insolite e i decessi sono molto rari. La complicazione più comune che minaccia la vita di biopsie mediastiniche includono pneumotorace con incidenza che vanno dal 27%-54% post-biopsia. Una grande serie retrospettiva colloca l’incidenza di pneumotorace al 20.5% e l’incidenza di pneumotorace che richiede un drenaggio toracico al 3.1%. Altre complicazioni includono emorragia polmonare con o senza emottisi, emotorace ed ematoma della parete toracica. Nei casi di emotorace, si raccomanda il drenaggio del tubo toracico nella fase acuta, seguito da una terapia litica nella fase subacuta. Weinberg et al, hanno esaminato un totale di 830 biopsie toraciche dal 2006-2011 e hanno trovato un totale di 4 su 830 (0,5%) che hanno sviluppato emotorace post biopsia con età compresa tra 33-71 anni. Nessuno dei pazienti aveva valori di coagulazione o conta delle piastrine anormali e da notare che un paziente ha sviluppato i sintomi più di 12 ore dopo. Tomiyama, et al. in un sondaggio degli ospedali giapponesi hanno trovato solo lo 0,092% delle biopsie polmonari percutanee con conseguente emotorace. Yeowet, et al. hanno riportato solo 1 su 680 (0,2%) biopsie coassiali per avere complicazioni di emotorace. Nessun caso ha riportato risultati di lesioni al pericardio con conseguente tamponamento cardiaco.

Nel nostro caso, il paziente ha sviluppato tamponamento cardiaco derivante da emopericardio, una complicazione raramente riportata di biopsie mediastiniche. Noi postuliamo che l’ago nel nostro caso ha formato una piccola lacerazione nella vascolarizzazione polmonare e ha causato una comunicazione tra l’arteria polmonare e il pericardio durante l’estrazione del tessuto. Fortunatamente, la diagnosi è stata fatta rapidamente e il paziente è stato preso per sternotomia mediana esplorativa emergente.

Conclusione

La biopsia percutanea guidata dall’immagine è usata di routine per la diagnosi delle lesioni mediastiniche. La tomografia computerizzata (TC) e la guida ecografica sono utilizzate per la localizzazione precisa della lesione bersaglio. L’imaging CT è stabilito come il miglior metodo di imaging per la guida dell’agobiopsia. I fattori coinvolti nel decidere l’approccio adatto includono le circostanze cliniche, la posizione, le dimensioni della lesione bersaglio e le condizioni comorbide. Il miglior approccio per la biopsia percutanea dovrebbe essere identificato attraverso la revisione delle immagini precedenti e l’anamnesi. È imperativo riconoscere che il rischio di complicazioni può variare a seconda del tipo di approccio. Nonostante l’alta accuratezza diagnostica con rara incidenza di complicazioni, è imperativo determinare l’accesso più sicuro ed essere vigili per qualsiasi complicazione e fornire un trattamento rapido quando indicato.

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