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Abstract

La dissezione aortica è la condizione di emergenza acuta più comune dell’aorta. La diagnosi e il trattamento precoci sono essenziali per migliorare la prognosi. Si raccomanda che il campo di scansione include l’intera aorta e i vasi pelvici per aiutare a determinare il tipo e l’estensione della dissezione. Abbiamo presentato un caso in imagen di dissezione aortica acuta e mostrato i risultati TC più rappresentativi.

Abbreviazioni

AAS: Sindrome aortica acuta; IH: Ematoma intramurale; AD: Dissezione aortica; PU: Ulcera penetrante; CT: Tomografia computerizzata; RESA: Registro español de sindrome aortica (registro spagnolo della sindrome aortica)

Parole chiave

Sezione aortica, sindrome aortica acuta, arresto cardiaco, vaso sanguigno, pneumatosi portale, ischemia intestinale

Storia

Una donna di 81 anni si è presentata al pronto soccorso di Marina Baixa Hospital, Villajoyosa, Alicante, lamentando forti dolori addominali da due giorni e ipotensione. Nel dipartimento di emergenza, ha avuto un arresto cardiorespiratorio ed è stata rianimata. Alla paziente è stato inizialmente diagnosticato un vaso sanguigno pericardico a seguito di un test ecocardiografico di emergenza e una TAC, che è stata immediatamente eseguita per scartare la dissezione aortica. Il paziente è morto 10 minuti dopo.

Introduzione

La dissezione aortica acuta è causata dalla rottura dell’intima che fa entrare il sangue nella parete aortica separando gli strati medi, formando così un falso canale definito tra lo strato medio esterno e l’avventizia all’esterno e il complesso intima, mediale o “flap” all’interno. Il nuovo canale formato mostra il flusso nel suo intervento che ritorna distalmente alla luce del vaso attraverso il foro di rientro.

La dissezione aortica è inclusa nella sindrome aortica acuta (AAS), insieme all’ematoma intramurale e all’ulcera penetrante 1. Questi sono caratterizzati da:

-L’ematoma intramurale (IH) è un’emorragia che colpisce lo strato medio della parete aortica. Questo genera una lacerazione dei vasa vasorum, che è anche conosciuta come dissezione aortica senza formazione di lembo intimale.

-La dissezione aortica (AD) è una lacerazione nello strato interno della parete aortica che genera una formazione di lembo intimale, che permette al sangue di entrare nella parete aortica, creando un nuovo passaggio per il sangue chiamato falso lume differenziato dal vero lume (chiamato anche canale aortico) da un lembo .

-L’ulcera penetrante (PU) si riferisce a una lesione aterosclerotica ulcerante che penetra la lamina elastica ed è associata alla formazione di ematoma all’interno della media della parete aortica.

Due classificazioni sono più comunemente usate per la dissezione aortica. Il sistema DeBakey è classificato in tre tipi (tipi I, II e III) secondo la posizione del primo ingresso della dissezione. Il tipo I ha il primo ingresso nell’aorta ascendente e si propaga distalmente all’aorta discendente. Il tipo II ha il primo ingresso nell’aorta ascendente e non si propaga all’arco aortico. Il tipo III ha il primo ingresso nell’aorta discendente e si propaga distalmente sopra (tipo IIIa) o sotto (tipo IIIb) il diaframma. Il sistema Stanford è classificato in due tipi (tipo A e B) in base al coinvolgimento dell’aorta ascendente. Il tipo A include la dissezione nell’aorta ascendente indipendentemente dal sito di primo ingresso. Il tipo B non include la dissezione dell’aorta ascendente.

Si stima che in Spagna l’AAS abbia un’incidenza di 20-40 casi per milione di abitanti all’anno ed è più diffusa nei maschi (80%) che nelle femmine. Tra i sottotipi di AAS, i più prevalenti sono AD (80%), seguiti da IH (15%) e PU (5%). Per quanto riguarda la localizzazione del primo ingresso della dissezione, il 68% colpisce l’aorta ascendente (tipo A) e il 32% l’aorta discendente (tipo B).

La mortalità è elevata nel tipo A e richiede un intervento chirurgico urgente. Il tipo B richiede un trattamento antipertensivo 1.

La dissezione aortica debutta con dolore toracico o addominale che si irradia alla schiena, simulando altre patologie. Fino al 20% si presenta con un quadro sincopale dovuto al tamponamento cardiaco o all’ostruzione dei tronchi sovraaortici. Il dolore addominale appare per compromissione dei rami addominali.

Riscontri di imaging

Secondo i file RESA 6, la tomografia computerizzata (CT) è la tecnica di imaging più frequentemente utilizzata per diagnosticare i pazienti con sospetto AD. La sua capacità multi-slice CT di ricostruzione delle immagini permette quasi il 90% di sentitività e l’85% di specificità .

Fase non-enhanced

CT non fornisce informazioni dinamiche. Per esempio, non fornisce informazioni né sulla funzione sistolica del ventricolo sinistro né sul comportamento della valvola aortica, che sono entrambi fondamentali per distinguere tra una diagnosi di ematoma intramurale e una dissezione aortica. Per poter distinguere tra ematoma intramurale e dissezione aortica in presenza di emorragia attiva sarebbe consigliabile ottenere immagini senza contrasto, perché sono clinicamente indistinguibili.

Come vediamo nelle figure 1 e 2 non sono rilevabili segni di ematoma intramurale. Invece osserviamo un vaso sanguigno pericardico precedentemente mostrato nell’ecocardiogramma di emergenza che ci ha portato a richiedere la TAC. Possiamo anche osservare il lembo aortico, indicativo di una dissezione.

Figura 1. Immagine CT toracica senza i.v.c. che mostra il vaso sanguigno pericardico (frecce rosse)

Figura 2. Immagine CT toracica senza i.v.c. Il vaso sanguigno in un’immagine più caudale può essere visto (frecce rosse)

Fase arteriosa

Le sequenze CT Scan sono prese con contrasto intravenoso. Lo scopo è quello di valutare la morfologia del canale aortico, il vero lume e poter osservare i nuovi passaggi del sangue al falso lume.

Il protocollo utilizzato comprende tutta l’aorta e i suoi rami principali, dall’arteria succlavia all’inizio dell’arteria femorale.

Nella Figura 3, possiamo osservare chiaramente il lembo aortico e come divide la traiettoria del sangue nel canale aortico (freccia rossa).

Figura 3. Immagine CT toracica con i.v.c. in fase arteriosa in cui si osserva la dissezione aortica di tipo A (freccia rossa)

Figura 4, mostra informazioni aggiuntive. Questo include; (i) un lembo aortico ipo-aumentato presente nell’aorta discendente (freccia verde); (ii) la dissezione dell’intero intima ci permette di osservare un lembo intimale circonferenziale e uno stretto vero lume in una forma filiforme (freccia verde)7; (iii) la freccia rossa mostra anche una distribuzione tipica segno ragnatela. L’aspetto di questa distribuzione è un chiaro segno di falso lume; (iv) arteria polmonare hiperenhanced (freccia blu).

Figura 4. Immagine CT toracica con i.v.c. in fase arteriosa che mostra la dissezione e il falso lume (freccia verde)

Seguendo il canale aortico raggiungiamo l’aorta addominale:

Le figure 4 e 5 mostrano un lembo aortico ancora a livello addominale (freccia rossa). Questo è prodotto dalla dissezione, e anche se abbiamo iniettato contrasto endovenoso vediamo il canale aortico hypo-enhanced. Tuttavia, osserviamo sia le vene epatiche che le vene renali come ipersensibilizzate (freccia verde), quando, in teoria, il flusso venoso viene dopo il flusso arterioso, in una fase tardiva.

Figura 5. Immagine CT addominale con i.v.c. in fase arteriosa che mostra la dissezione a livello addominale (freccia rossa)

Inoltre, è evidente che il contrasto tende ad accumularsi nella sezione dorsale del corpo (freccia blu). Le figure 5 e 6 mostrano un fegato senza contrasto nella zona ventrale. Invece, il contrasto tende ad accumularsi nella zona dorsale. Questa distribuzione irregolare del contrasto endovenoso è anche compatibile con l’idea del pompaggio asistolico del sangue menzionata prima.

Figura 6. Immagine CT addominale con i.v.c. in fase arteriosa dove si osservano vene renali ipersensibilizzate

Quando si verifica l’arresto cardiaco, il flusso sanguigno rallenta, la pressione sanguigna e venosa cala drasticamente a livelli non rilevabili e si perdono i normali gradienti di pressione tra i diversi sistemi vascolari. Pertanto, la distribuzione del mezzo di contrasto iniettato in questo momento sarà determinata dalla pressione generata dalla pompa di iniezione e dalla pressione idrostatica.

In questo modo, il reflusso forzato del contrasto si accumula nelle aree in declino della parte destra del corpo, soprattutto nelle strutture venose addominali (vena cava inferiore, vene epatiche e renali) (Figure 5-8) così come nel parenchima epatico (lobo epatico destro) e nella zona renale. Poiché non c’è diluizione del contrasto con il sangue circolante, si osserva un aspetto marcatamente denso di queste strutture. Quando il flusso sanguigno viene rallentato, la dissezione

Figura 7. Ricostruzione sul piano sagittale di un’immagine CT toraco-addominale con i.v.c. in fase arteriosa. L’accumulo del contrasto è evidente nella parte dorsale del corpo (freccia blu).

Figura 8. Immagine di ricostruzione coronale da TC toraco-addominale con i.v.c. in fase arteriosa. Mostra il lembo aortico nell’intera traiettoria aortica (freccia rossa)

in fase portale è meglio visualizzato.

Figura 9 mostra lo spostamento interno della calcificazione intimale.

Figura 9. Immagine di ricostruzione coronale da CT toraco-addominale con i.v.c. in fase arteriosa.mostra la differenza di valorizzazione tra aorta addominale (freccia verde) e vena cava (freccia blu)

Fase tardiva

A causa della distribuzione irregolare del contrasto intravenoso, abbiamo deciso di fare una sequenza tardiva che corrisponde ad una fase portale.

La differenza di valorizzazione tra le fasi sono mostrate nelle figure 10-13. Il lembo è visibile in entrambe le immagini ma è meglio visualizzato nella fase portale.

Figura 10. Immagine CT toracica con i.v.c. in fase arteriosa dove si distinguono diversi miglioramenti

Figura 11. Stessa immagine della figura 10 ma in una fase portale tardiva. Mostra come i miglioramenti sono stati bilanciati in ogni zona (freccia blu)

Figura 12. Immagine CT addominale con i.v.c. in fase arteriosa dove si osserva l’aorta addominale ipo-aumentata

Figura 13. Stessa immagine della figura 12 ma con i.v.c. in fase portale tardiva. Vediamo ora che il potenziamento dell’aorta è alla stessa intensità di quello della vena porta

La figura 14 mostra che il lembo è ancora presente alla fine dell’arteria aortica, appena prima della biforcazione aortica.

Figura 14. Immagine CT addominale con i.v.c. in fase portale tardiva che mostra come la dissezione continui fino alla fine dell’arteria aortica (freccia rossa)

Tuttavia, la figura 15 mostra una traiettoria discendente del lembo subito dopo la biforcazione del lembo all’interno dell’arteria iliaca comune destra. Possiamo quindi confermare che la dissezione aortica in questo paziente è completa e comprende tutta la traiettoria dell’arteria aortica, dal tratto ascendente alla biforcazione aortica e anche oltre nell’arteria iliaca comune destra.

Figura 15. Immagine CT addominale con i.v.c. in fase portale tardiva che mostra che la dissezione aortica ha raggiunto anche l’arteria iliaca comune destra (freccia rossa)

Possiamo vedere nelle figure 16 e 17 quasi tutta la traiettoria della dissezione aortica, comprese le arterie iliache comuni.

Figura 16. Ricostruzione coronale da TC toraco-addominale con i.v.c. in fase portale tardiva che mostra l’estensione della dissezione aortica (freccia rossa)

Figura 17. Ricostruzione coronale da CT toraco-addominale con i.v.c. in fase portale tardiva che mostra l’estensione della dissezione aortica (freccia rossa)

Riscontri casuali

Figure 18-22 mostrano aria nel sistema portale. La sua principale eziologia è l’ischemia intestinale. Questo è generalmente considerato un predittore di perforazione intestinale e può portare a una prognosi errata. Nel nostro caso di studio, la pneumatosi portale suggerisce un’ischemia intestinale dovuta a una bassa gittata cardiaca come risultato di un’insufficienza aortica, un precedente arresto cardiaco e/o il coinvolgimento di rami arteriosi addominali per dissezione. Il dolore addominale presentato dal nostro paziente potrebbe essere dovuto all’ischemia intestinale.

Figura 18. Immagine CT addominale che mostra la presenza di aria nel sistema portale (freccia rossa)

Figura 19. Immagine CT addominale che mostra presenza di aria nel sistema portale (freccia rossa)

Figura 20. Immagine CT addominale che mostra presenza di aria nel sistema portale (freccia rossa)

Figura 21. Ricostruzione coronale da TAC con presenza di aria nel sistema portale (freccia rossa)

Figura 22. Ricostruzione sagittale da TAC con presenza di aria nel sistema portale (freccia rossa)

Conclusioni

La dissezione aortica è la causa più frequente di emergenza aortica e come tale deve essere sempre sospettata in queste situazioni. Come dimostrato da questa casistica e al fine di evitare future morti evitabili, questa deve essere diagnosticata e trattata con urgenza. Per la diagnosi appropriata di dissezione aortica, si consiglia vivamente l’uso di imaging CT con le seguenti sequenze: (i) fase non potenziata, al fine di differenziare tra IH e AD; (ii) fase arteriosa con contrasto intravenoso; (iii) fase tardiva con contrasto intravenoso corrispondente alla fase portale; (iv)

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