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Abstract

Il carcinoma apocrino cutaneo primario (PCAC) del cuoio capelluto è un raro tipo di neoplasia delle ghiandole sudoripare, con caratteristiche patologiche che lo rendono difficile da distinguere dal cancro al seno metastatico. La revisione della letteratura riporta solo 17 casi simili, che vengono rivisti in base al trattamento utilizzato e agli esiti della sopravvivenza. Una donna di 42 anni con un caso simile viene descritta per integrare la letteratura disponibile. Il paziente descritto ha presentato una massa di 3 x 2 cm sul cuoio capelluto ed è stato trattato chirurgicamente senza ulteriore trattamento adiuvante a causa della letteratura limitata che suggerisce benefici sostanziali della chemioterapia adiuvante o radiazioni per queste neoplasie.

Parole chiave

carcinoma apocrino, ghiandola sudorifera, seno, cuoio capelluto, trattamento

Introduzione

Il carcinoma apocrino cutaneo primario (PCAC) è un raro tipo di neoplasia delle ghiandole sudoripare con tassi di incidenza stimati tra 0,0049-0,0173 per 100.000 pazienti all’anno. Circa 200 casi totali sono riportati in letteratura. Il PCAC si verifica in aree con un gran numero di ghiandole apocrine. Il cuoio capelluto è uno dei siti più rari, mentre l’ascella appare più comunemente. Tra i 186 casi esaminati da Hollowell, una distribuzione uguale era presente sia nei maschi che nelle femmine, con il 76% della popolazione campione di etnia caucasica. L’età media è stata calcolata a 67 anni per questo campione, che è la più grande coorte studiata fino ad oggi.

La PCAC può svilupparsi negli strati dermici e sottocutanei della pelle, occasionalmente infiltrando lo strato epidermico con conseguente ulcerazione. La PCAC ha una presentazione diversa, che si presenta come escrescenze uninodali o multinodali di colore variabile. Spesso queste neoplasie sono masse indurite e indolori e possono essere associate a lesioni benigne, compreso un nevo sebaceo, più comunemente visto con lesioni del cuoio capelluto. Lo sviluppo di queste lesioni avviene tipicamente entro un anno prima della diagnosi; tuttavia diversi casi hanno riportato durate più lunghe con un periodo di rapida crescita. Il PCAC è spesso molto difficile da differenziare dalle metastasi dell’adenocarcinoma della mammella, per due motivi: In primo luogo il PCAC ha un profilo morfologico quasi indistinguibile da quello del carcinoma metastatico della mammella, che può essere attribuito al fatto che le ghiandole mammarie sono definite come una forma di ghiandola sudorifera modificata. In secondo luogo, nessun profilo immunoistochimico è stato sviluppato per differenziare i due che sono stati ampiamente concordati. Questo spesso lascia che la diagnosi sia determinata dalla storia clinica e da un esame approfondito alla ricerca di un sito primario.

Dei circa 200 casi di PCAC, pochissimi casi hanno riportato resoconti dettagliati di primari del cuoio capelluto. Riportiamo il caso di una donna di 42 anni che si è presentata con una massa di 3 x 2 cm sul cuoio capelluto trattata con un intervento chirurgico e rivediamo i casi riportati in letteratura sulla prognosi, il trattamento e gli esiti della PCAC.

Rapporto del caso

Una donna di 42 anni precedentemente sana si è presentata dal suo medico di famiglia dopo che il suo parrucchiere ha notato un nodulo nella zona temporo-parietale sinistra del cuoio capelluto. La massa era un nodulo sodo e rossastro che misurava circa 3 x 2 cm. La paziente era completamente asintomatica. È stata inviata in dermatologia e la lesione è stata asportata. Il rapporto patologico iniziale mostrava un adenocarcinoma moderatamente ben differenziato. In quel momento non era chiaro se si trattasse di una lesione primaria della ghiandola sudoripara o di un adenocarcinoma metastatico proveniente da un altro sito. È stata quindi inviata al nostro centro per un work-up oncologico.

La patologia è stata esaminata e ha confermato un adenocarcinoma moderatamente differenziato (Figura 1). Il tumore era formato da singoli tubuli o strutture tubolari complesse back to back con aree in cui le cellule luminali mostravano musi apicali. La lesione riempiva il derma reticolare senza coinvolgere l’epidermide. Non era presente alcuna invasione perineurale o linfovascolare. I margini di resezione erano chiari, con il margine più vicino a 2 mm. L’immunoistochimica ha mostrato positività per CK 7, ER, PR, recettore degli androgeni, CDX2, Ber ep4 e EMA. È stato trovato negativo per la cheratina ad alto peso molecolare, CK 20, COX2, CDX2, TTF1, marcatore delle cellule renali, CD 117 e CEA. Si è concluso che questo profilo era più coerente con un carcinoma mammario metastatico; tuttavia un carcinoma eccrino/apocrino della pelle non poteva essere completamente escluso.

All’esame fisico, non c’era alcuna linfoadenopatia palpabile del collo, delle regioni sopraclavicolare o infraclavicolare bilateralmente. Nessuna linfoadenopatia pre o postauricolare. Sul cuoio capelluto parietale temporale sinistro, c’era una cicatrice di 3 cm, ben cicatrizzata, senza segni di infezione o di recidiva. Non sono state trovate altre lesioni cutanee sospette del cuoio capelluto, del viso o del collo. L’esame del seno non ha mostrato noduli o masse, nessuna lesione cutanea sospetta e nessuna linfoadenopatia ascellare. Il resto dell’esame era irrilevante. Le mammografie bilaterali e la risonanza magnetica mammaria bilaterale sono state effettuate e non hanno mostrato alcuna evidenza di malignità. La TAC della testa e del collo non ha mostrato alcuna evidenza di linfonodi o masse patologiche. Anche la stadiazione con la TAC del torace, dell’addome e della pelvi era negativa per la malattia metastatica.

Il suo caso e la patologia sono stati ulteriormente rivisti nel corso del case round multidisciplinare e si è concluso che con le caratteristiche istopatologiche e l’assenza di un carcinoma primario al seno questo è stato considerato un carcinoma apocrino primario del cuoio capelluto. La paziente è stata inizialmente sottoposta a un’escissione adeguata e non è stata fatta un’ulteriore escissione. Si è ritenuto che non vi fossero prove sufficienti per trattare l’area con radiazioni adiuvanti e la paziente è rimasta sotto sorveglianza. Il paziente è attualmente sotto sorveglianza e rimane libero dalla malattia 39 mesi dopo l’intervento.

Risultati della revisione della letteratura

Abbiamo condotto una revisione della letteratura per valutare le opzioni di trattamento per i pazienti con PCAC del cuoio capelluto. La nostra revisione ha identificato 17 casi che avevano rapporti dettagliati, con i primi quattro casi documentati da Domingo e Helwig nel 1979. Dei 17 casi riportati, 10 femmine (58,8%) e 7 maschi (41,2%) costituivano la coorte. La razza è stata riportata solo in 3 dei manoscritti. L’età media della coorte al momento della diagnosi era di 57,8 anni con un range da 20 a 85 anni di età.

Dei 17 casi nella nostra revisione, 12 manoscritti hanno fornito informazioni sullo stato della malattia al momento della presentazione (la stadiazione standardizzata non è definita per questa popolazione). Dieci casi (58,8%) avevano riportato neoplasie definite localmente, senza segnalazione di malignità nei linfonodi, mentre 2 casi (11,8%) avevano riportato malattia positiva ai linfonodi (Tabella 1). La malattia metastatica non era presente alla diagnosi in nessuno dei casi riportati e la stadiazione non era definita in 5 dei casi .

Tabella 1. Dettagli della progressione della malattia alla diagnosi, così come la recidiva e le metastasi di 17 casi riportati.

*Esclude solo le metastasi linfonodali

Le dimensioni delle masse del cuoio capelluto variavano nella coorte, con misure massime che andavano da 0,5 a 7,5 cm, con una media di 3,1 cm. C’erano 7 lesioni non metastatiche, tutte di 4 cm o meno, con una lunghezza media di 2,2 cm alla presentazione. La dimensione media delle lesioni metastatiche era di 5,9 cm, con 4 delle 6 che misuravano 4 cm e più e 2 non segnalate (Tabella 2).

Tabella 2. Dati clinici di 17 casi di carcinoma apocrino cutaneo primario del cuoio capelluto

Il PCAC del cuoio capelluto ha mostrato modelli di crescita variabili tra i 9 casi che hanno riportato questi dettagli. Diversi casi hanno riportato lunghi periodi di evoluzione associati a lesioni benigne, spesso dalla nascita, seguiti da un breve periodo di rapida crescita della massa tumorale. Altri casi hanno dimostrato uno sviluppo più spontaneo da un intervallo di alcune settimane a 6 mesi. A causa delle informazioni limitate, tuttavia, l’analisi statistica di questi modelli in relazione alla prognosi non potrebbe essere determinata con precisione.

Il trattamento primario standard tra le lesioni PCAC del cuoio capelluto sembra essere l’escissione chirurgica, che si verifica in tutti i casi analizzati tranne uno (94,1%) (Tabella 3). In un caso, sono stati invece effettuati 6 cicli di chemioterapia palliativa a causa di un’errata diagnosi iniziale. Nonostante questo, il paziente ha mostrato una risposta eccellente ed è rimasto libero da malattia per 7 anni dopo il trattamento. Per le masse localizzate, l’intervento chirurgico più comune è stato l’escissione locale (con margini non definiti), come si è visto nell’87,5% dei trattamenti chirurgici. Quelli con escissione locale hanno avuto da 4 mesi di remissione della malattia a sei anni senza evidenza di malattia (Tabella 2). L’escissione radicale o ampia (con margini di 2 cm) della lesione del cuoio capelluto e la dissezione linfonodale regionale, sono state utilizzate in presenza di malattia regionale su due conti (12,5%) . Il paziente che ha subito l’escissione radicale ha ricevuto anche una radioterapia e un trattamento adiuvante con cisplatino e 5-fluorouracile per la malattia positiva ai linfonodi. Purtroppo questo paziente ha avuto una progressione della malattia 10 mesi dopo il trattamento iniziale. Il paziente che ha ricevuto solo un’ampia incisione del cuoio capelluto e dei linfonodi era libero da malattia per 4 anni, quando la malattia si era diffusa ai polmoni (Tabella 2).

Tabella 3. Tipo di trattamento primario tra 17 casi di PCAC del cuoio capelluto.

*Margini di 2 cm

Le informazioni riguardanti la recidiva, la progressione della malattia e le metastasi erano disponibili per 14 casi. Tra la coorte, 4 casi (22,2%) non avevano recidiva di malattia, mentre 3 (17,6%) avevano mostrato recidiva in siti locali o regionali (tre coinvolgevano i linfonodi). Sei casi (35,3%) avevano sviluppato malattia metastatica ai linfonodi, alle ossa, ai polmoni e al cervello e ad altre regioni cutanee. Le informazioni non sono state riportate o i pazienti hanno perso il follow-up in 4 di essi (Tabella 2).

Per le recidive locali senza il coinvolgimento dei linfonodi regionali, l’escissione del tumore sembra essere sufficiente. Nell’unico caso in cui si è verificata una recidiva locale negativa ai linfonodi, il paziente era libero dalla malattia senza evidenza di malignità, ad un anno di follow-up. In caso di coinvolgimento di linfonodi regionali, come quelli nelle regioni cervicale, preauricolare e postauricolare, l’aggiunta di una linfoadectomia insieme all’escissione della lesione primaria è comune. L’intervento chirurgico da solo, a seguito di una malattia positiva ai linfonodi, ha fornito risposte miste da 2 mesi a 1 anno. Su un conto separato, oltre all’escissione della lesione primaria e alla linfadectomia, sono state somministrate una chemioterapia adiuvante (5-fluorouracile e cisplatino) e una radioterapia che hanno fornito al paziente 9 mesi di stato libero da malattia.

Per i pazienti che avevano sviluppato una malattia metastatica, 5 dei 6 casi forniscono dettagli relativi a ulteriori trattamenti. Questi includevano combinazioni di chemioterapia, radioterapia e/o intervento chirurgico. La radioterapia è stata comunemente utilizzata per la palliazione delle metastasi ossee e cerebrali (Tabella 2). I siti comuni di progressione della malattia si sono verificati in linfonodi distanti (ascellari, subclavicolari), tessuto cutaneo, osso, cervello e polmoni. Dal momento della diagnosi metastatica, la sopravvivenza variava da uno a quattro anni circa, con una media di 2,25 anni.

Gli agenti chemioterapici comunemente usati in questa coorte includevano combinazioni di antracicline, taxani e platino. Quattro cicli di adriamicina ed etoposide con docetaxel si sono dimostrati efficaci per stabilizzare le metastasi polmonari per 4 anni in un paziente. Paclitaxel e carboplatino sono stati utilizzati anche in un altro paziente e somministrati ogni 21 giorni per la malattia metastatica nelle regioni delle ossa e dei polmoni. Questo paziente è rimasto libero da malattia per 16 mesi. Le terapie di seconda linea che sono state usate includono la combinazione di cisplatino e 5-fluorouracile, così come il metotrexato e la bleomicina con risultati di breve durata.

Discussione

La PCAC del cuoio capelluto è una neoplasia rara spesso riportata in letteratura come case report o piccole serie di casi. Fino ad oggi, è stato fatto un lavoro limitato analizzando la prognosi, gli esiti e le opzioni di trattamento disponibili per i vari stadi di questa malattia. Concludendo la nostra revisione siamo stati in grado di identificare 17 casi di primari dello scalpo. La maggior parte dei casi aveva una malattia localizzata alla presentazione iniziale, mentre le metastasi linfonodali regionali erano meno prevalenti. Il trattamento primario è più spesso l’escissione locale del tumore primario. L’uso della radioterapia e della chemioterapia non sono comuni al di fuori della palliazione, tuttavia la radiazione può essere utile nel trattamento delle metastasi linfonodali. La valutazione della prognosi è difficile da quantificare con precisione a causa dei limitati casi disponibili. I dati suggeriscono che la malattia localizzata è tipicamente trattabile senza una terapia aggressiva; tuttavia, la sopravvivenza sembra diminuire in seguito al coinvolgimento dei linfonodi. I dati suggeriscono che i primari più grandi alla visita iniziale possono anche indicare una cattiva prognosi, a causa della loro tendenza a metastatizzare; gli esiti sono spesso fatali alla diagnosi di malattia metastatica.

I nostri dati sembrano essere coerenti con precedenti risultati demografici e prognostici di altri primari PCAC. Una revisione di 186 casi, analizzando diversi primari PCAC, ha mostrato che, come per le lesioni del cuoio capelluto, i pazienti presentano più spesso una malattia localizzata, mentre le metastasi ai linfonodi e alle regioni lontane sono meno comuni. I dati mostrano anche che la maggior parte dei casi ha una buona prognosi con una sopravvivenza attesa e osservata a 5 anni dell’85,4% e del 76,1%, rispettivamente per tutti i primari di sede e una sopravvivenza mediana globale di 51,5 mesi. La sopravvivenza mediana è diminuita significativamente in seguito al coinvolgimento linfonodale e alla malattia metastatica, rispettivamente a 33 e 14,5 mesi. Le conclusioni riguardanti la prognosi tra i casi di cuoio capelluto sono limitate a causa delle dimensioni ridotte del campione, tuttavia la sopravvivenza sembra essere correlata ai dati di questi vari primari. In entrambi i casi la malattia localizzata ha dimostrato di essere gestibile con il trattamento chirurgico, tuttavia la prognosi sembra peggiorare in seguito alla diffusione della malattia nei linfonodi e in altre regioni distanti, spesso richiedendo un ulteriore trattamento.

Per il trattamento della PCAC localizzata, il consenso attuale tende a sostenere l’uso della resezione chirurgica; l’ampia escissione è la procedura raccomandata. È stato dimostrato che l’escissione chirurgica fornisce un significativo beneficio prognostico ai pazienti rispetto a quelli che non sono stati sottoposti a chirurgia. A causa dei dati insufficienti, i margini chirurgici non sono stati standardizzati, tuttavia, da 1 a 2 cm possono fornire un’eradicazione sufficiente delle cellule tumorali. Questi valori sono stati suggeriti su standard convalidati per lesioni cutanee simili. In questo momento c’è una mancanza di prove a sostegno dell’uso della chemioterapia e della radioterapia nel trattamento primario della malattia localizzata. Alcuni rapporti hanno suggerito l’uso della radioterapia nel trattamento di masse che superano i 5 cm. A causa della natura aggressiva di queste masse più grandi viste tra i casi di cuoio capelluto, questa raccomandazione potrebbe essere giustificata, tuttavia, non è stata valutata prospetticamente. Questi risultati sembrano essere accettabili per tutte le PCAC della pelle, compresa l’ascella, la testa e il collo e le regioni toraciche. Regioni più delicate, tra cui l’occhio o la palpebra, e la regione anogenitale possono richiedere regimi di trattamento più specifici.

A causa dell’importanza del coinvolgimento linfonodale sulla prognosi della PCAC, Hollowell ha raccomandato l’uso della biopsia del linfonodo sentinella (SLNB) per guidare la pianificazione del trattamento. Purtroppo a causa del basso tasso di incidenza del PCAC, la SLNB non è stata sottoposta a una valutazione prospettica, ma ha dimostrato di fornire un valore prognostico tra altre neoplasie cutanee, tra cui il melanoma, il carcinoma a cellule squamose e il carcinoma a cellule di merkel. Anche se questo può suggerire che SLNB sia utile in questa popolazione, il trattamento dovrebbe essere determinato caso per caso, poiché la dissezione linfonodale non è una pratica standard per il PCAC.

Nei pazienti che presentano linfonodi regionali positivi, la linfadectomia, oltre alla rimozione del primario, è un trattamento comune nella letteratura sul PCAC. La radioterapia può anche fornire un ulteriore beneficio tra quelli con metastasi linfonodali regionali; tuttavia i dati sono limitati. Tra i tumori cutanei non melanocitari con metastasi linfonodali, la radioterapia in aggiunta all’escissione chirurgica ha anche dimostrato di aumentare i tassi di sopravvivenza, rispetto a coloro che ricevono solo la chirurgia. Data l’alta percentuale di metastasi tra i primitivi del cuoio capelluto PCAC, i medici dovrebbero considerare il possibile beneficio della radioterapia in questa popolazione. La chemioterapia dovrebbe essere riservata al trattamento della malattia avanzata che spesso si rivela fatale e l’inizio delle cure palliative in queste circostanze è inevitabile.

Nella revisione di questi risultati, il nostro paziente ha avuto un’ampia escissione senza altra terapia. L’escissione chirurgica ha dimostrato di essere un’opzione standard per i pazienti con malattia localizzata. Nel nostro caso, il nostro paziente rimane libero da malattia a 39 mesi dall’intervento. Questi risultati sono coerenti con i rapporti di casi precedenti e possono essere interessanti per coloro che sviluppano piani di trattamento per casi simili.

Conclusione

Dopo una revisione approfondita della letteratura sul PCAC, si può concludere che la raccomandazione per la rimozione chirurgica con margini netti sembra essere appropriata tra i pazienti con malattia locale, linfonodo negativo. Margini chirurgici da uno a due centimetri sono standard generalmente accettati. Non sono attualmente disponibili prove che dimostrino il beneficio di un trattamento adiuvante per la PCAC.

I pazienti con coinvolgimento linfonodale regionale aggiuntivo hanno tassi di sopravvivenza mediani più bassi e possono beneficiare della linfadectomia e della radioterapia aggiuntiva. Le metastasi ai linfonodi regionali e agli organi distanti sembrano essere più comuni tra le lesioni del cuoio capelluto, interessando circa un terzo dei casi di cuoio capelluto, suggerendo così la necessità di un ulteriore trattamento in questo gruppo. L’uso della chemioterapia e della radioterapia può anche essere considerato in pazienti con malattia avanzata e distante, così come nella recidiva cronica, ma dovrebbe essere deciso caso per caso.

Disclaimer

Le opinioni espresse dagli autori che contribuiscono al manoscritto non riflettono necessariamente le opinioni del Sunnybrook Health Sciences Centre o dell’Odette Cancer Centre a cui gli autori sono affiliati.

Tutti gli autori confermano l’assenza di qualsiasi conflitto di interessi.

Il paziente discusso in questo rapporto ha dato il pieno consenso alla partecipazione e alla pubblicazione di questo manoscritto.

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