I chirurghi si esprimono: IOL accomodanti vs. multifocali
- Mitchell A. Jackson, MD, e Quentin B. Allen, MD, fanno i loro casi per la migliore IOL per correggere la presbiopia nei pazienti con cataratta.
- Meglio soddisfare le alte aspettative dei vostri pazienti di cataratta
- Per ulteriori informazioni:
- Le IOL multifocali sono la migliore scelta complessiva per le lenti da presbiopia
- Per ulteriori informazioni:
Mitchell A. Jackson, MD, e Quentin B. Allen, MD, fanno i loro casi per la migliore IOL per correggere la presbiopia nei pazienti con cataratta.
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CEDARS Debates è una rubrica mensile di Ocular Surgery News. CEDARS – Cornea, External Disease, and Refractive Surgery Society – è un gruppo di specialisti di cornea, cataratta e chirurgia refrattiva, qui per discutere alcuni degli ultimi argomenti caldi in oftalmologia.
Questo mese, Mitchell A. Jackson, MD, e Quentin B. Allen, MD, discutono i pro e i contro dell’uso delle IOL accomodanti rispetto alle IOL multifocali per la chirurgia della cataratta. C’è un interesse sempre crescente nella correzione della presbiopia dopo la chirurgia della cataratta, e molti pazienti si aspettano di essere il più possibile privi di occhiali dopo l’intervento. Con l’aumentare delle aspettative dei pazienti, cresce anche la necessità di una IOL efficace e affidabile per soddisfare questa richiesta. Sia le IOL accomodanti che quelle multifocali sono in uso da diversi anni e sono state ampiamente accettate. I chirurghi continuano a variare su quale IOL preferiscono. Quale IOL è veramente superiore e come fanno questi chirurghi a decidere quale IOL scegliere? Speriamo che questa discussione vi piaccia.
Kenneth A. Beckman, MD, FACS
OSN CEDARS Debates Editor
Meglio soddisfare le alte aspettative dei vostri pazienti di cataratta
Mitchell A. Jackson
Siamo fortunati ad avere diverse opzioni nel campo delle IOL per la correzione della presbiopia da offrire ai nostri pazienti con cataratta. Queste geometrie di lenti fondamentalmente diverse ci danno l’opportunità di adattare l’impianto alle esigenze e allo stile di vita di ciascun paziente, soprattutto perché perseguiamo l’ideale di un risultato emmetrope. Ma essere in grado di raccomandare la scelta migliore per ogni paziente richiede anche una conoscenza approfondita dei punti di forza e di debolezza di queste tecnologie di lenti, in modo da poter gestire adeguatamente le aspettative dei pazienti. Avendo avuto una vasta esperienza con entrambe le geometrie di lenti multifocali e accomodanti, ho scoperto che queste ultime forniscono la gamma e la qualità della visione che la maggior parte dei miei pazienti spera di ottenere dopo l’intervento, con un minor numero di disturbi comunemente associati alle IOL multifocali.
C’è solo una IOL accomodante approvata dalla Food and Drug Administration disponibile per i chirurghi statunitensi, la Crystalens Advanced Optics (AO) (Bausch + Lomb). A differenza delle geometrie multifocali, questa lente è priva di aberrazioni e ha un potere uniforme da centro a bordo, producendo una gamma di visione più naturale attraverso l’accomodamento fisico nell’occhio (movimento in avanti). Il design ottico permette inoltre alla lente di utilizzare il 100% della luce disponibile indipendentemente dalle dimensioni della pupilla o dalla centratura della lente per una maggiore sensibilità al contrasto.
Ho impiantato più di 2.000 di queste lenti fino ad oggi, e la mia esperienza con le Crystalens AO rispecchia i risultati degli studi clinici in cui i pazienti hanno ottenuto una visione intermedia superiore e un’eccellente visione da lontano immediatamente dopo l’intervento, con meno neuroadattamento all’ottica richiesto rispetto alle multifocali. Questi studi hanno anche documentato un miglioramento della qualità della visione nel tempo, con i pazienti che hanno riportato risultati migliori a 7 anni dall’intervento rispetto a quelli ottenuti a 1 anno.
Mentre alcuni pazienti potrebbero ancora aver bisogno di occhiali per migliorare la visione da vicino, ho scoperto che coloro che hanno uno stile di vita attivo faranno questo compromesso per ottenere la qualità della visione intermedia e da lontano che il Crystalens AO fornisce. La maggior parte delle attività di visione da vicino oggi riguarda computer portatili, iPad, tablet e smartphone, che possono essere visti chiaramente dopo l’impianto di Crystalens AO. Sono anche sicuro che avranno problemi minimi di disturbi visivi, come bagliori o aloni, associati alla guida notturna e ad altre attività di routine.
Inoltre, a differenza delle lenti multifocali, le Crystalens AO possono essere impiantate in pazienti con patologia corneale o retinica nota senza indurre alcuna aberrazione aggiuntiva. Non c’è modo di prevedere se qualcuno può sviluppare una patologia corneale e/o retinica in futuro; se ha già una IOL multifocale, sarebbe troppo tardi. Soprattutto nei pazienti con cataratta dopo la chirurgia refrattiva, l’ottica AO della Crystalens non induce ulteriori aberrazioni, come i problemi di visione “cerosa” riportati con le lenti multifocali impiantate in questo contesto. Nella mia presentazione sul podio della European Society of Cataract and Refractive Surgeons del 2012 a Milano, ho dimostrato che nei pazienti con angoli cappa superiori a 0,4 mm (facilmente misurabili con dispositivi come Marco OPD III o Tracey Technologies iTrace), quelli con impianti di IOL multifocali avevano tassi molto più elevati di disturbi visivi post-operatori. Da quello studio, riservo l’uso delle IOL multifocali ai pazienti che fanno una guida notturna limitata e hanno angoli di kappas di 0,4 mm o meno.
La piattaforma Crystalens è stata recentemente ampliata con un design torico, la IOL torica Trulign. Questa lente rappresenta un’altra innovazione perché è la prima e unica IOL approvata per la correzione simultanea dell’astigmatismo e di un più ampio campo visivo. La maggior parte delle IOL toriche correggono solo l’astigmatismo, ma questa è l’unica negli Stati Uniti che può affermare di migliorare la visione non corretta da vicino, intermedia e da lontano (in base all’etichettatura della FDA). Il Trulign condivide i vantaggi del Crystalens in termini di potere senza aberrazioni e da centro a bordo e offre al chirurgo una centratura efficace e una stabilità rotazionale senza precedenti, con il 96,1% delle lenti che mostrano meno di 5° di rotazione a 6 mesi dopo l’intervento nello studio della FDA. Nell’ambiente odierno della chirurgia refrattiva della cataratta, raggiungere il fattore “wow” per un paziente il primo giorno è più facilmente raggiungibile con la Trulign se un paziente ha un astigmatismo e una cornea che non può tollerare il posizionamento di incisioni di rilassamento limbale, per esempio.
Insieme, questa famiglia di IOL uniche mi permette di correggere la presbiopia e/o l’astigmatismo nei miei pazienti con cataratta senza compromettere la qualità della visione. Come per qualsiasi IOL di alta qualità, un’attenta selezione dei pazienti e una discussione aperta sulle aspettative e sui risultati sono fondamentali per il successo con le Crystalens AO o Trulign. Tuttavia, queste lenti sono diventate una pietra miliare della mia pratica con le IOL di qualità
Kandarel R, Colvard M. Risultati a 7 anni con le Crystalens At-45. Documento presentato a: American Society of Cataract and Refractive Surgery meeting; 2013; San Francisco.
Per ulteriori informazioni:
Mitchell A. Jackson, MD, può essere raggiunto a Jacksoneye, 300 N. Milwaukee Avenue, Suite L, Lake Villa, IL 60046; 847-356-0700; fax: 847-589-0609; email: [email protected].
Disclosure: Jackson fa parte dello speakers bureau per AMO ed è consulente di Bausch + Lomb.
Le IOL multifocali sono la migliore scelta complessiva per le lenti da presbiopia
Quentin B. Allen
Con l’avvento del laser a femtosecondi per la chirurgia della cataratta e l’entusiasmo per questa nuova tecnologia, l’enfasi sulla tecnologia delle lenti per la correzione della presbiopia è passata in secondo piano rispetto alla discussione sui meriti e sull’utilizzo delle nuove piattaforme laser. Tuttavia, la decisione su quale sistema visivo presbite i pazienti scelgono di utilizzare per il resto della loro vita – monovisione, multifocalità, lenti accomodanti o monofocali a distanza – è ancora quella che influenzerà maggiormente la loro realtà quotidiana mentre navigano nel loro mondo ogni giorno. Pertanto, la soluzione ideale per la presbiopia rimane un’importante considerazione quotidiana per i chirurghi che praticano la cataratta e i loro pazienti. Vorrei fermamente affermare che le IOL multifocali rimangono la migliore scelta generale per i nostri pazienti che desiderano sia ridurre la necessità di correzione degli occhiali sia evitare il flagello della correzione chirurgica della presbiopia.
Le lenti multifocali permettono ai nostri pazienti di mantenere la somma visiva binoculare sia per lontano che per vicino, senza sacrificare la percezione della profondità. La maggior parte dei pazienti impiantati con una IOL multifocale gode di un’eccellente acuità da vicino e non ha bisogno di occhiali da lettura nella maggior parte delle situazioni. I pazienti impiantati con una lente accomodante con un obiettivo bilaterale per la distanza avranno tipicamente bisogno di un additivo da lettura a basso potere. Quando viene impiegata una strategia di mini-monovisione utilizzando lenti accomodanti, la capacità di lettura funzionale binoculare viene migliorata, mentre l’acuità da lontano e la binocularità vengono sacrificate. Nella mia esperienza, l’utilizzo di qualsiasi strategia di monovisione aumenta il rischio di aver bisogno di un miglioramento della visione con il laser, in quanto la necessità di un accurato puntamento refrattivo nell’occhio da lontano lascia un minimo margine di errore. Con le lenti multifocali, una leggera “mancanza” rifrattiva in un occhio è di solito ben tollerata se il secondo occhio ha colpito il target rifrattivo. Questo non è vero con la monovisione.
Le lenti a contatto hanno un difetto intrinseco nel prevedere la posizione effettiva della lente a causa della struttura aptica. La lente ottica può essere leggermente più posteriore o anteriore di quanto previsto a causa di problemi di dimensioni capsulari. Nella mia esperienza, la prevedibilità rifrattiva con le lenti accomodanti è stata meno coerente rispetto alle lenti monofocali o multifocali. Questo è anche uno dei motivi per cui alcuni chirurghi raccomandano di posizionare un anello di tensione capsulare quando si utilizzano le IOL accomodanti per espandere il fornice capsulare, nonché per ritardare o prevenire la contrazione capsulare.
La contrazione capsulare in una IOL monofocale di solito non altera significativamente la posizione dell’ottica. Tuttavia, anche in una IOL monofocale, può verificarsi un certo movimento ottico postoperatorio, sia anteriormente che posteriormente, soprattutto se è presente una compromissione zonulare. Queste forze possono avere un impatto ancora maggiore su una lente accomodante, e il laser YAG precoce può essere utile per affrontare queste preoccupazioni.
A causa di queste considerazioni, l’uso di lenti accomodanti comporta un’attenta pianificazione chirurgica, la valutazione dello stato zonulare e capsulare, e la pulizia meticolosa dell’epitelio capsulare anteriore per ridurre la fibrosi capsulare postoperatoria e la contrazione.
Il desiderio di indipendenza dagli occhiali rimane il motivo principale per cui i pazienti chiedono la correzione della presbiopia. Ho presentato uno studio nel 2011 al meeting dell’American Society of Cataract and Refractive Surgery che ha valutato la dipendenza dagli occhiali e la soddisfazione del paziente tra i pazienti impiantati con lenti multifocali e quelli con strategie accomodanti e monovisione. Il gruppo con il più alto tasso di indipendenza dagli occhiali era il gruppo delle lenti multifocali. Anche la soddisfazione del paziente era molto più alta nel gruppo delle lenti multifocali rispetto al gruppo delle lenti accomodanti. Questo risultato ha confermato la mia esperienza aneddotica.
In base a queste considerazioni, la mia lente “go-to” per la correzione della presbiopia è una lente multifocale. Naturalmente, in base alle esigenze del paziente, alla quantità di guida notturna, al tipo di personalità, alle considerazioni anatomiche come la dimensione della pupilla e ad altri fattori, sceglierò quale tipo di multifocale e, in alcuni pazienti, impianterò anche una lente accomodante. Credo che ci sia un posto per ciascuna di queste tecnologie, e noi come chirurghi siamo fortunati ad avere opzioni da personalizzare per ogni paziente.
Per ulteriori informazioni:
Quentin B. Allen, MD, può essere raggiunto presso Florida Vision Institute, 1050 SE Monterey Road, Suite 104, Stuart, FL 34994; email: [email protected].
Disclosure: Allen è un consulente e/o sull’ufficio degli altoparlanti per Alcon, Bausch + Lomb e Allergan.
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