Il coinvolgimento dell’anca nella spondilite anchilosante: qual è il verdetto?

Questo editoriale si riferisce a ‘Coinvolgimento dell’anca nella spondilite anchilosante: epidemiologia e fattori di rischio associati alla chirurgia di sostituzione dell’anca’, di Bert Vander Cruyssen et al. doi:10.1093/rheumatology/kep174, a pagina .

In questo numero di Rheumatology, van der Cruyssen et al. riportano dati sul coinvolgimento dell’anca in pazienti con AS da tre registri. I loro risultati principali sono che il coinvolgimento dell’anca è comune nei pazienti affetti da AS, ed è associato a una funzionalità compromessa. Inoltre, gli autori affermano di aver identificato tre fattori di rischio per l’intervento di sostituzione dell’anca nell’AS, insorgenza precoce, manifestazioni di malattia assiale ed enteseale.

L’importanza del coinvolgimento dell’anca nei pazienti con AS è stata riconosciuta da diversi decenni come un problema comune e invalidante, mentre il coinvolgimento dell’altra articolazione radicolare, la spalla, è meno frequente e meno grave. Istopatologicamente, il coinvolgimento dell’anca nell’AS sembra essere in gran parte basato sull’infiammazione del midollo osseo subcondrale. Tuttavia, in contrasto con i cambiamenti classici dell’AS nella colonna vertebrale, l’infiammazione reumatica nell’anca non porta alla formazione di nuove ossa, ma risulta in una malattia erosiva, che spesso distruggerà l’articolazione. Questi cambiamenti potrebbero essere già avvenuti in pazienti giovani, e la sostituzione totale dell’anca è spesso la terapia di scelta in questa difficile situazione clinica, che porta a miglioramenti drammatici della funzione nella maggior parte dei casi.

Il coinvolgimento dell’anca è un importante fattore prognostico associato alla progressione radiografica. In uno studio francese, un esito grave della SpA era prevedibile quando l’anca era coinvolta o se tre altri fattori clinici (su molti) erano presenti all’ingresso dello studio (sensibilità 50%) e la malattia lieve era praticamente esclusa (specificità 98%). In Nord Africa, il rischio di coinvolgimento dell’anca è stato stimato al 40% dopo una durata della malattia di 10 anni. Un’analisi multivariata ha identificato i fattori di rischio come il ritardo diagnostico, la giovane età all’esordio e una combinazione di classe sociale inferiore e nessun frigorifero in casa.

In uno studio cooperativo olandese-belga, il sesso maschile, l’età più giovane all’esordio dei sintomi e il coinvolgimento dell’anca erano associati ai cambiamenti radiografici; ma l’HLA-B27, l’artrite periferica e lo stato di malattia extra-articolare (ad esempio uveite, psoriasi e malattia infiammatoria intestinale) non lo erano. Nello stesso studio, i pazienti con età più avanzata, un indice di attività della malattia anchilosante di Bath (BASDAI) più alto, il coinvolgimento dell’anca e il cambiamento della colonna vertebrale hanno contribuito all’indice funzionale della spondilite anchilosante di Bath (BASFI); mentre il sesso, la durata della malattia, l’artrite periferica e le manifestazioni extra-articolari no. Naturalmente, a seconda della coorte studiata, altri fattori prognostici identificati nell’AS sono il coinvolgimento della colonna cervicale e lombare e la presenza di sindesmofiti al basale, che hanno dimostrato di predire i futuri sindesmofiti nell’AS.

Il coinvolgimento dell’anca nell’AS è principalmente associato alla giovane età all’esordio o è in gran parte una conseguenza della durata della malattia e del peso dell’infiammazione nel tempo? Le prove disponibili mostrano che entrambe le osservazioni sono corrette. Rapporti di giovani pazienti affetti da AS con grave coinvolgimento dell’anca sono stati pubblicati già molti anni fa, e dati recenti di coorti hanno suggerito che i pazienti con esordio giovanile non solo avevano una maggiore frequenza di coinvolgimento dell’anca, ma avevano anche una maggiore necessità di sostituzione totale dell’anca, rispetto ai pazienti con AS a esordio adulto. Tuttavia, il danno radiografico della colonna vertebrale sembrava essere meno grave nei pazienti con esordio giovanile. In altri studi, è stata riportata un’associazione del coinvolgimento dell’anca con la durata della malattia dell’AS.

I dati forniti in questo studio provengono da due banche dati europee unite, mentre una terza banca dati dal Sud America è stata utilizzata come set di dati di conferma. La motivazione per i registri è stata innescata dai successi della terapia anti-TNF, ma poiché tutti i pazienti consecutivi potevano essere inclusi, non ci possono essere stati bias verso l’inclusione dei pazienti più gravi. Il coinvolgimento dell’anca si basava su tre diverse definizioni: coinvolgimento clinico secondo la percezione clinica del reumatologo, coinvolgimento radiologico quando il punteggio Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index (BASRI)-hip era valutato come almeno sospetto (punteggio di ⩾1) e avanzato (necessità di un intervento chirurgico di sostituzione dell’anca) quando era stato effettuato un intervento. L’uso di tre diverse definizioni in questo studio indica già che non si tratta di una questione semplice, e il BASRI non è stato concepito per servire da cut-off dicotomico.

A seconda dei set di dati utilizzati, i punteggi BASRI hanno mostrato che ∼30% dei pazienti aveva un coinvolgimento moderato (BASRI-hip grado 3) e ∼15-20% aveva un coinvolgimento grave (grado 4) dell’anca. La sostituzione dell’anca è stata riportata dal 5-8% dei pazienti, e circa la metà di questi ha avuto sostituzioni bilaterali. Confermando i dati precedenti, più pazienti con AS ad esordio giovanile (età all’esordio <16 anni) hanno riferito di aver subito un intervento chirurgico. Non è noto se ciò sia dovuto, almeno in parte, a distorsioni nell’accertamento (i pazienti hanno maggiori probabilità di partecipare al registro se hanno una malattia grave). Inoltre, un paziente con AS di lunga data che necessita di una sostituzione dell’anca potrebbe essere stato registrato come affetto da OA, il che è effettivamente possibile perché non c’è alcuna prova che i pazienti con AS siano protetti dai cambiamenti degenerativi.

I segni radiografici e clinici del coinvolgimento dell’anca hanno mostrato una significativa correlazione positiva. I pazienti con coinvolgimento dell’anca avevano generalmente punteggi BASFI più alti rispetto a quelli senza coinvolgimento dell’anca. Al contrario, non sono state riportate differenze tra i pazienti con e senza coinvolgimento dell’anca per l’attività della malattia (BASDAI). I pazienti con coinvolgimento dell’anca avevano anche punteggi radiografici spinali più alti e limitazioni nella mobilità cervicale e lombare. Questo risultato conferma che i cambiamenti osteodistruttivi e osteoproliferativi possono verificarsi in parallelo in siti diversi in AS – una sfida continua per la ricerca.

Questo studio dovrebbe rivitalizzare la discussione sugli esiti radiografici in AS, soprattutto nei pazienti trattati con anti-TNF, perché nonostante la convincente efficacia clinica dei bloccanti TNF confermata dalla risonanza magnetica, la progressione radiografica non è stata trovata per essere inibita o decelerata rispetto ai controlli storici. Tuttavia, al contrario, in un paziente con AS trattato con l’anticorpo anti-TNF-α infliximab è stato riportato un risultato positivo sul restringimento dello spazio articolare dell’anca. Questi dati suggeriscono un effetto positivo del trattamento anti-TNF sui cambiamenti osteodistruttivi in SpA che è ben noto dai pazienti con RA o PsA. I dati preliminari di coorte che suggeriscono una minore incidenza di sostituzioni d’anca negli ultimi anni, potenzialmente dovuta all’effetto degli agenti anti-TNF, sarebbero in accordo con questa ipotesi. C’è un chiaro bisogno di studi controllati che dimostrino che gli inibitori del TNF prevengono i cambiamenti osteodistruttivi nell’AS.

La raccomandazione per la pratica quotidiana e gli studi clinici con i pazienti AS è chiara: il coinvolgimento dell’anca dovrebbe essere valutato di routine. Dovrebbe essere raggiunto un accordo internazionale sul modo migliore per valutare l’interessamento dell’anca, e studi controllati con terapie efficaci come i bloccanti del TNF devono essere fatti per provare il loro effetto sul danno strutturale. Naturalmente, aspettare la sostituzione totale dell’anca non è una strategia terapeutica ideale per i giovani pazienti con AS. Al momento, tuttavia, è ancora la scelta principale. Inoltre, c’è un continuo bisogno di studi di coorte prospettici con follow-up a lungo termine per saperne di più sul corso e sulla prognosi della SpA giovanile e assiale (le forme precoci devono, ovviamente, essere incluse in tali studi).

Dichiarazione di divulgazione: Gli autori non hanno dichiarato alcun conflitto di interessi.