Il complesso di Buford

Chris Mallac esamina una variante rara e poco riconosciuta della normale anatomia della spalla conosciuta come il complesso di Buford. Esplora come differisce dalla normale anatomia anteriore della spalla e le implicazioni per i clinici nella continuazione della nostra serie di “lesioni non comuni”.

La guardia dei Washington Wizards John Wall (2) si tiene la spalla dopo essere stato colpito in campo. Credit: Geoff Burke-USA TODAY Sport.

Il complesso di Buford è una variante relativamente rara e poco riconosciuta della normale anatomia della spalla che colpisce il labbro antero-superiore e il legamento gleno-omerale medio (MGHL). Alcuni ricercatori credono che sia una variante “normale”, che si trova raramente nelle spalle alla risonanza magnetica e alle artroscopie di routine della spalla. Altri credono che possa essere associato all’aumento della probabilità di soffrire di una patologia intra-articolare della spalla.

Anatomia e biomeccanica

I legamenti gleno-omerali includono:

• Legamento gleno-omerale superiore (SGHL).
• Legamento gleno-omerale medio (MGHL)
• Complesso del legamento gleno-omerale inferiore (IGHL), formato da una banda anteriore, una banda posteriore e il recesso ascellare dell’articolazione.

Questi legamenti sono ripiegamenti della capsula gleno-omerale, che si estendono dal margine glenoideo anteriore e inferiore della glenoide fino alla regione del collo anatomico dell’omero (vedi figura 1)(1-3).

Figura 1: Una spalla “normale” con un MGHL strutturato e un labrum completo

Il MGHL “normale” è attaccato alla superficie anteriore della scapola e mediale al margine articolare. Poi giace obliquamente, posteriormente al margine superiore del muscolo sottoscapolare e si fonde con la capsula anteriore. Distalmente è attaccato alla faccia anteriore dell’omero prossimale, sotto l’inserzione del SGHL(4,5). Le varianti anatomiche normali coinvolgono il MGHL più spesso degli altri legamenti; le varianti comuni del legamento gleno-omerale medio anteriore includono un forame sublabrale, un MGHL a forma di corda e il complesso di Buford(6)(discusso di seguito).

L’intervallo della cuffia dei rotatori è lo spazio situato tra il margine anteriore del muscolo sopraspinato e il margine superiore del muscolo sottoscapolare. La capsula articolare che copre questo spazio comprende il legamento coraco-omerale e il SGHL, e dà sostegno al capo lungo del tendine del bicipite. Questo spazio anatomico è strettamente legato al labbro superiore e al MGHL.

Il labbro superiore anteriore è il sito più comune di normali variazioni anatomiche labral-ligamentose. Lo spettro delle variazioni anatomiche comprende un labbro superiore anteriore che è saldamente attaccato al bordo glenoideo, rientranze sublabrali di varie dimensioni, distacco del labbro e completa assenza del labro (6-10).

Stabilità dell’articolazione gleno-omerale

Il più importante contributo alla stabilità anteriore dell’articolazione gleno-omerale è il meccanismo capsulare anteriore. Questo comprende:

• La capsula fibrosa.
• I legamenti gleno-omerali.
• La membrana sinoviale e i suoi recessi.
• Il labro glenoideo fibroso.
• Il muscolo e il tendine sottoscapolare.
• Il periostio scapolare.

Il contributo relativo di ogni legamento gleno-omerale alla stabilità articolare è stato oggetto di molti dibattiti. È stato sostenuto che a causa dell’assenza del MGHL e del SGHL in un gran numero di soggetti, dal 15 al 21% circa (4,11), la loro importanza relativa alla stabilità della spalla è discutibile (12,13). Studi di dissezione sui legamenti gleno-omerali suggeriscono che l’IGHL è la struttura più importante, sostenendo la spalla a 90 gradi di abduzione e rotazione esterna(14). Inoltre, quando O’Connell et al hanno misurato la tensione dei legamenti gleno-omerali nei cadaveri dopo l’applicazione di una coppia esterna controllata, si è scoperto che il MGHL sviluppa la maggiore tensione (insieme all’IGHL) quando il braccio era a 45 e 90 gradi di abduzione(15). Pertanto, il MGHL è molto probabilmente un importante stabilizzatore insieme al IGHL.

Il complesso di Buford

Il complesso di Buford è una variante anatomica dell’anatomia anterosuperiore della spalla. Fu descritto per la prima volta da Williams et al che scoprirono che in alcune spalle, si trovava un labbro anterosuperiore assente con una struttura simile a un cordone che assomigliava al MGHL (16). Inoltre, i ricercatori hanno esaminato i video artroscopici di 200 artroscopie di spalla, e hanno scoperto che l’1,5% dei soggetti aveva un complesso di Buford.

Questo MGHL simile a un cordone ha origine direttamente dal labbro superiore alla base del tendine del bicipite, e attraversa il tendine sottoscapolare per inserirsi sull’omero. Il labbro manca dalla parte antero-superiore della glenoide, mentre il labbro rimanente negli altri tre quadranti rimane intatto.

In una ricerca successiva, un gruppo di ricercatori del Texas ha esaminato più da vicino il labbro superiore durante le artroscopie di routine. Hanno trovato che il complesso di Buford era più prevalente di quanto Williams et al ha proposto(17). Hanno scoperto che su 108 spalle studiate, hanno trovato un tasso di incidenza del complesso di Buford del 6,5%.

Da allora è stato sostenuto da chirurghi della spalla e radiologi che questa disposizione anatomica può essere scambiata per una lesione patologica su studi di imaging e all’artroscopia(6). Il riconoscimento di questa variazione da parte del radiologo è quindi auspicabile per evitare la diagnosi falso-positiva di una lacerazione del labro glenoideo e un intervento chirurgico non necessario(6,16). La figura 1 qui sotto mostra una spalla “normale” con un MGHL strutturato e un labro completo. La figura 2 d’altra parte mostra come il labbro e l’MGHL appaiono diversi in un complesso di Buford.

È un problema?

Molti radiologi e chirurghi ortopedici credono che il complesso di Buford sia una variante rara ma ‘normale’ dell’anatomia della spalla. Tuttavia, altri sostengono che può predisporre la spalla a particolari patologie della spalla. L’assenza del labbro superiore anteriore concentrerebbe, in teoria, le forze nel labbro superiore e nell’area di inserzione del tendine del bicipite, il che potrebbe predisporre il paziente a una lesione SLAP e ad altre lesioni intra-articolari. Per riassumere alcuni studi che hanno esaminato la natura patologica del complesso di Buford:

1. Rao et al hanno trovato che quelli con un complesso di Buford avevano un range di movimento maggiore nella rotazione interna sia attiva che passiva con il braccio abdotto(18). Questo può predisporre il legamento gleno-omerale superiore e il labbro a maggiori forze di trazione e lesioni.
2. Un gruppo di ricercatori giapponesi ha trovato in un caso studio che un paziente con un complesso di Buford soffriva di lussazione posteriore ricorrente della spalla. Essi sostengono che la mancanza di un labbro anterosuperiore e di un MGHL normale predisporrebbe un cliente a un’eccessiva traslazione della testa omerale(19).
3. Illahi et al hanno scoperto che quelli con un complesso di Buford o un “forame sublabrale” avevano una probabilità del 56% di avere anche una lesione del labbro superiore anteriore-superiore (SLAP) rispetto alle spalle che non avevano queste varianti(17). Le spalle normali d’altra parte avevano solo il 12% di possibilità di avere una lesione SLAP(17).
4. A sostegno di quanto sopra, Bents e Skeete hanno trovato che in 235 spalle studiate in artroscopia, il 2,5% aveva un complesso di Buford, e da questi l’83% aveva anche una lesione SLAP. Questo rispetto al 17,5% nelle spalle senza un complesso di Buford(20).
5. Canillas et al hanno presentato un caso di un complesso di Buford associato a instabilità gleno-omerale anteriore in cui è stato eseguito il riattacco artroscopico dell’MGHL cordale con risultati eccellenti(21).
6. Lee et al hanno trovato che una lacerazione isolata del MGHL cordale nel complesso di Buford si presentava come una “spalla congelata”, che aveva fallito con iniezioni di steroidi e fisioterapia(22). Dopo un’indagine artroscopica, lo strappo del MGHL è stato trovato ed è stato riparato con un risultato positivo sperimentato dal paziente.

Implicazioni per i clinici e gli atleti

Anche se la presenza di un complesso di Buford è rara – in appena l’1,5% al 6,5% delle spalle – se si verifica, può rappresentare un potenziale problema per l’atleta coinvolto in uno sport sopraelevato. I legamenti della spalla sono cruciali per fornire supporto passivo all’articolazione gleno-omerale durante le posizioni di fine corsa. Come menzionato sopra, il MGHL contribuisce insieme all’IGHL a limitare la rotazione esterna sia a 45 che a 90 gradi di abduzione.

Si può sostenere che per l’atleta ad alta richiesta in uno sport sopraelevato come un nuotatore, un atleta di crossfit, un ginnasta e un tennista, la presenza di un complesso di Buford può rendere la spalla più vulnerabile a leggere instabilità a causa della carenza del MGHL e del labro antero-superiore. Questo può poi sovraccaricare altre strutture nel complesso gleno-omerale come il tendine sopraspinato, l’ancora bicipite e il tendine subscapolare.

È una condizione potenziale, anche se rara, che il clinico deve considerare quando si occupa delle spalle negli atleti che presentano lesioni della cuffia dei rotatori e lesioni SLAP. Il complesso di Buford può essere visualizzato sull’artogramma a risonanza magnetica (MRA) e può essere riscontrato negli esami artroscopici di routine. La ricerca sul complesso di Buford e sul potenziale dilemma che pone agli atleti non è stata studiata.

Poiché si tratta di una variante dell’anatomia, l’unica opzione di trattamento possibile, se ce ne fosse bisogno, sarebbe quella di correggere chirurgicamente il difetto attraverso l’aumento della corda come la MGHL. Tuttavia, l’evidenza empirica per il successo di una tale procedura è debole, con solo alcuni studi di casi aneddotici riportati in letteratura.

Da una prospettiva non chirurgica, si può anche sostenere aneddoticamente che gli esercizi di isolamento selettivo del sottoscapolare possono aumentare attivamente la stabilità della spalla anteriore e possono compensare in qualche misura un MGHL carente. Per isolare il sottoscapolare possiamo usare l’esercizio di attivazione della posizione belly press (vedi figura 3):

Per eseguire l’esercizio di attivazione della posizione belly press:

1. Posizionare un Theraband o un tubo intorno al polso (non la mano). Se il tubo è intorno alla mano incoraggerà la flessione del polso per creare il movimento.
2. Tenere il gomito in fuori e tenere la mano sulla pancia (questa posizione minimizza i dorsali).
3. Con l’altra mano, palpare il pettorale (usando il pollice) e i dorsali (usando le dita). Non vogliamo che questi muscoli si contraggano.
4. Lentamente e con un piccolo raggio d’azione, allontanare la mano dalla pancia e poi di nuovo dentro. Il gomito non deve muoversi o cambiare posizione. Questo è semplicemente un piccolo movimento di rotazione della spalla in rotazione interna ed esterna.
5. Esegui serie ad alta ripetizione come tre serie di 20-30 ripetizioni perché questo muscolo ha bisogno di essere allenato per la resistenza.

Conclusione

Il complesso di Buford è una variante rara ma apparentemente ‘normale’ dell’anatomia della spalla. Tuttavia, alcuni autori hanno suggerito che la sua presenza può creare un sovraccarico alle altre strutture della spalla che frenano i movimenti come il tendine del bicipite e la cuffia dei rotatori. La sua presenza deve essere considerata negli atleti che presentano un dolore ripetitivo alla spalla che è attribuito a lesioni della cuffia dei rotatori e lesioni SLAP.

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2. AJR Am J Roentgenol 1986; 146:361-367
3. AJR Am J Roentgenol 1998; 171:1229-1236
4. Radiologia 1995; 196:27-32
5. Radiologia 1994; 190:654-651
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7. Detrisac DA, Johnson LI. Artroscopia della spalla: implicazioni patologiche e chirurgiche. Thorofare, NJ: Slack, 1987
8. Stoller D , Wolf EM. La spalla. In: Stoller DW, ed. Risonanza magnetica in ortopedia e medicina dello sport. Filadelfia: Lippincott, 1993:511-632
9. Clin North Am 1993;1 :125-142
10. Semin Roentgenol 1995;30:224-239
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