Il dolore facciale atipico

• Migraine
• Malattie dentali
• Neoplasia
• Infezione

AFP e AO possono essere difficili da diagnosticare, e sono spesso mal diagnosticati con conseguenti tentativi inappropriati di trattamento, per esempio la terapia canalare che può avere nel migliore dei casi solo un beneficio temporaneo, o al peggio portare ad un aumento del dolore. Escludere una causa organica per il dolore è la parte più importante della diagnosi. Il dolore odontogeno dovrebbe essere escluso in modo particolare, dato che rappresenta più del 95% dei casi di dolore orofacciale.

C’è una notevole sovrapposizione di sintomi tra il dolore facciale atipico e la disfunzione dell’articolazione temporomandibolare.

La diagnosi del dolore facciale in generale è spesso multidisciplinare.

ClassificazioneModifica

Il dolore facciale è stato anche descritto come un sintomo inspiegabile dal punto di vista medico, che alcuni pensano sia in gran parte di natura psicogena. Tuttavia, il vero dolore psicogeno è considerato raro. Alcune fonti hanno assegnato o categorizzato l’AFP come una manifestazione psicosomatica del disturbo somatoforme, come definito nel Manuale diagnostico e statistico dell’American Psychiatric Association. La distinzione dovrebbe essere fatta tra il disturbo somatoforme, dove gli individui affetti non stanno inventando il sintomo per qualche beneficio, e altre condizioni come il disturbo fittizio o il malingering.

Recenti evidenze nella ricerca sul dolore facciale cronico sembrano suggerire che una parte degli individui che sono stati diagnosticati con AFP hanno dolore neuropatico,

AFP è descritto come uno dei 4 complessi di sintomi riconoscibili del dolore facciale cronico, insieme alla sindrome della bocca bruciata, alla disfunzione dell’articolazione temporomandibolare (TMD) e all’odontalgia atipica. Tuttavia, c’è un certo grado di sovrapposizione tra le caratteristiche di queste diagnosi, ad esempio tra AFP e TMD e sindrome della bocca che brucia.

L’odontalgia atipica è simile in natura all’AFP, ma quest’ultimo termine è generalmente usato quando il dolore è limitato ai denti o alle gengive, e l’AFP quando il dolore coinvolge altre parti del viso. Altre fonti usano odontalgia atipica e AFP come sinonimi, o descrivono l’odontalgia atipica come un sottotipo, variante, o equivalente intra-orale dell’AFP. A volte il “dolore del dente fantasma” è elencato come sinonimo di AO, e a volte è definito come un mal di denti che persiste dopo che un dente è stato estratto. È stato suggerito che è probabile che questi termini non rappresentino una singola condizione discreta, ma piuttosto un insieme di cause mal diagnosticate e non ancora identificate. Questo dolore è spesso simile al dolore da malattia dentale organica come la parodontite periapicale, o la pulpite (mal di denti), ma a differenza del normale dolore dentale, non è alleviato a lungo termine da trattamenti dentali come la terapia endodontica (trattamento del canale radicolare) o l’estrazione del dente, e può anche essere peggiorato, tornare subito dopo, o semplicemente migrare in altre aree della bocca dopo il trattamento dentale.

DefinizioniModifica

Dolore facciale atipicoModifica

Non esiste una definizione universalmente accettata di AFP, ed è definita meno da ciò che è che da ciò che non è. Varie definizioni di AFP includono:

• “un dolore non muscolare o articolare che non ha una causa neurologica rilevabile”.
• “una condizione caratterizzata dall’assenza di altre diagnosi e che causa un dolore continuo, di intensità variabile, migrante, assillante, profondo e diffuso”.
• “un dolore continuo unilaterale profondo e doloroso a volte con una componente di bruciore”.
• “dolore facciale che non soddisfa altri criteri” (precedente definizione IHS, che ora usa il termine “dolore facciale idiopatico persistente”, vedi sotto).
• “dolore persistente nella regione maxillofacciale che non corrisponde ai criteri diagnostici di nessun altro dolore orofacciale e non ha una causa identificabile”. (Neville et al.)

Odontalgia atipicaModifica

Non ci sono definizioni globalmente accettate di AO, ma alcune definizioni suggerite sono elencate di seguito:

• “dolore continuo nei denti o in una cavità dentaria dopo l’estrazione in assenza di qualsiasi causa dentale identificabile”, (International headache society, descrizione inclusa come nota a margine di “dolore facciale idiopatico persistente” nell’ICHD-2, cioè senza una diagnosi separata per il dolore idiopatico.cioè con non è una diagnosi separata per l’odontalgia atipica).
• “Forte dolore pulsante nel dente senza patologia importante” (definizione IASP nella “Classificazione del dolore cronico”, elencando AO come “dolore al dente non associato a lesioni”).
• “dolore e denti ipersensibili in assenza di patologia rilevabile”.
• “dolore di una causa non identificabile che viene percepito come originato in uno o più denti”.

Polemica sui nomi e termini sostitutivi propostiModifica

Il termine “dolore facciale atipico” è stato criticato. Originariamente, AFP era destinato a descrivere un gruppo di individui la cui risposta alle procedure neurochirurgiche non era tipica. Alcuni esperti di dolore facciale hanno suggerito che il termine AFP venga scartato, in quanto può servire come frase universale per descrivere sia individui che non hanno avuto una valutazione diagnostica adeguata sia individui il cui dolore è puramente psicogeno. AFP è stato anche descritto come un termine inappropriato, poiché molti casi in questa categoria sono conformi a un modello riconoscibile. Un’altra ragione citata per abbandonare l’uso del termine AFP è che alcuni casi sembrano seguire interventi chirurgici o lesioni che coinvolgono il viso, i denti e le gengive, suggerendo forse eziologie infettive o traumatiche. Alcune classificazioni del dolore facciale evitano il termine in favore di altri termini simili.

L’IHS ora usa il termine “dolore facciale idiopatico persistente” nella ICHD-2, definendolo come “dolore facciale persistente che non ha le caratteristiche delle nevralgie craniche … e non è attribuito ad un altro disturbo”. La Classificazione del dolore cronico della IASP non ha una diagnosi che corrisponde all’AFP, anche se è elencato nella diagnosi differenziale di “Glossodinia e bocca dolente” (Burning mouth syndrome). Tuttavia, in un’altra pubblicazione IASP del 2011, il termine PIFP è usato e definito in modo quasi identico a quanto sopra. Nonostante la controversia che circonda l’uso del termine, ha una lunga storia, ed è ancora di uso comune da parte dei medici per riferirsi al dolore facciale cronico che non soddisfa alcun criterio diagnostico e non risponde alla maggior parte dei trattamenti.

Ri-classificazione della nevralgia del trigeminoModifica

Schema di classificazione per la nevralgia del trigemino (TN) e sindromi da dolore facciale correlate.

Tipo	Descrizione
TN1	TN classica o tipica. Dolore facciale idiopatico e spontaneo di natura prevalentemente episodica
TN2	TN atipica, o TN tipo 2. Dolore facciale idiopatico, spontaneo, di natura prevalentemente costante
TN3	Dolore neuropatico del trigemino. Deriva da una lesione non intenzionale del nervo trigemino per trauma o intervento chirurgico.
TN4	Dolore da deafferentazione del trigemino. Risultato di una lesione intenzionale del nervo nel tentativo di trattare la TN o altri dolori facciali correlati.
TN5	TN sintomatico. Risultato della sclerosi multipla
TN6	TN post-erpetica. Segue un focolaio cutaneo di herpes zoster nella distribuzione trigeminale.
TN7	“Dolore facciale atipico”. Dolore facciale secondario a un disturbo somatoforme del dolore, che richiede un test psicologico per confermare.

La nevralgia del trigemino è un altro esempio di causa di dolore facciale. La nevralgia si riferisce al dolore nella distribuzione di un nervo (o nervi), e comunemente implica un dolore parossistico (improvviso), anche se la definizione IASP accettata specifica che il termine non dovrebbe essere limitato a significare dolore parossistico. La nevralgia del trigemino classica si riferisce a un dolore improvviso e lancinante al viso, che di solito è di breve durata e provocato dalla stimolazione accidentale dei punti trigger sul viso, come può accadere quando ci si lava. La nevralgia del trigemino è stata descritta come una delle condizioni più dolorose possibili. La nevralgia del trigemino e l’AFP sono tradizionalmente considerate separate, poiché l’AFP comporta tipicamente un dolore costante, spesso bruciante, mentre la nevralgia del trigemino mostra classicamente un dolore parossistico e lancinante, ma in realtà c’è una certa sovrapposizione nelle loro caratteristiche. Nel 2005 i ricercatori hanno proposto una nuova classificazione della nevralgia del trigemino che descriveva un tipo di nevralgia del trigemino in cui il dolore era costante e bruciante. Hanno teorizzato che questo tipo era una progressione della nevralgia trigeminale classica non trattata, e rappresentava un peggioramento della lesione neurale. C’erano sette sottotipi proposti di nevralgia del trigemino (TN) in questa classificazione (vedi tabella), e la categoria finale era riservata al dolore facciale causato da un disturbo somatoforme. Quest’ultima categoria (TN7) fu chiamata dolore facciale atipico, anche se molti casi che altrimenti sarebbero stati tradizionalmente etichettati come AFP sarebbero caduti in altri gruppi di questa classificazione, specialmente nel secondo gruppo. In una pubblicazione della Trigeminal Neuralgia Association (TNA), si diceva quanto segue su questa nuova classificazione e sull’AFP:

“Il termine nevralgia o dolore facciale atipico era un termine da cestino applicato da un serio collaboratore di un’epoca precedente ad un gruppo di pazienti che non capiva. Molti di questi pazienti erano i nostri pazienti con nevralgia del trigemino di tipo 2. È un peccato che a molte di queste persone sia stato detto che avevano problemi psicologici. Molti svilupparono problemi psicologici dopo il fatto, quando tutti dissero che tale era il loro problema. Nel corso degli anni, le nostre aree di ignoranza si sono progressivamente ristrette. … Un termine non peggiorativo e, si spera, ragionevole per il gruppo sempre più ristretto di problemi di dolore al viso non diagnosticati: Facepain of Obscure Etiology (FOE o POE) per sostituire il dolore facciale atipico nella classificazione Burchiel.”

Di conseguenza, alcune fonti elencano termini come “nevralgia trigeminale atipica”, “dolore neuropatico del trigemino” e “nevralgia facciale atipica” come sinonimi di AFP.

Criteri diagnostici ICHD-2Modifica

L’ICHD-2 elenca i criteri diagnostici per il “dolore facciale idiopatico persistente” (il termine che sostituisce AFP in questa classificazione):

A. Dolore al viso, presente quotidianamente e persistente per tutta la giornata o per la maggior parte di essa, che soddisfa i criteri B e C, B. Il dolore è confinato all’inizio ad un’area limitata su un lato del viso, ed è profondo e scarsamente localizzato, C. Il dolore non è associato a perdita sensoriale o altri segni fisici, D. Le indagini, comprese le radiografie del viso e delle mascelle, non dimostrano alcuna anomalia rilevante.

Non ci sono attualmente test medici accettati che discriminino in modo coerente tra le sindromi di dolore facciale o che differenzino il dolore facciale atipico da altre sindromi. Tuttavia, una radiografia, una TAC e una risonanza magnetica normali possono aiutare ad escludere altre patologie come una malformazione artero-venosa, un tumore, un disturbo dell’articolazione temporomandibolare o una sclerosi multipla.