Il muscolo anconeo epitrocleare può proteggere contro lo sviluppo della sindrome del tunnel cubitale: uno studio preliminare
Discussione
Le neuropatie da intrappolamento si verificano tipicamente quando i nervi passano sotto strutture legamentose rigide. Per esempio, la neuropatia mediana si verifica più comunemente quando il nervo mediano passa sotto il retinacolo dei flessori ed entra nel tunnel carpale. Per il nervo cutaneo femorale laterale nella meralgia paresthetica, il nervo viene intrappolato quando passa sotto il legamento inguinale. Per il nervo ulnare, la compressione si verifica spesso quando il nervo passa sotto il legamento di Osborne ed entra nel tunnel cubitale. La compressione del nervo ulnare può anche verificarsi al polso quando il nervo passa sotto il legamento palmare del carpo per entrare nel canale di Guyon. Uno scenario molto più raro comporta la compressione di un nervo da parte di un muscolo ipertrofico secondario all’uso eccessivo. Un esempio di questa forma di neuropatia da compressione è la neuropatia mediana secondaria alla compressione dei 2 capi del pronatore teres mentre il nervo passa tra di loro.
Una variante anatomica del gomito è la presenza di un anconeus epitrochlearis. Questo muscolo si estende dall’epicondilo mediale al processo olecranico e sostituisce il legamento di Osborne. La presenza di un anconeus epitrochlearis è stata precedentemente suggerita come un fattore di rischio per la sindrome del tunnel cubitale. Abbiamo ipotizzato, tuttavia, che sostituendo una banda legamento rigido (legamento di Osborne) con una struttura muscolare più indulgente (un anconeus epitrochlearis) la presenza di un anconeus epitrochlearis può effettivamente proteggere contro lo sviluppo della sindrome del tunnel cubitale. Inoltre, abbiamo ipotizzato che nei casi di compressione del nervo ulnare da un anconeo epitrocleare, la fonte è probabile che sia un muscolo ipertrofico e quindi è più probabile che si verifichi nel braccio dominante.
Abbiamo esaminato retrospettivamente 168 decompressioni consecutive del nervo ulnare. Abbiamo trovato la prevalenza di un anconeus epitrochlearis per essere 5,4% tra i pazienti che sono stati sottoposti a decompressione operativa. I nostri risultati sono in linea con i precedenti rapporti di Gervasio et al. e St. John, che hanno riportato prevalenze di anconeus epitrochlearis del 3,2% (5 di 156 pazienti) e 1,9% (4 di 215 pazienti), rispettivamente, tra i pazienti sottoposti a decompressione del nervo ulnare.7,18 In una coorte di controlli storici composta da individui asintomatici, la prevalenza di un anconeus epitrochlearis era del 15,5%. Ci si aspetterebbe che, se l’anconeo epitrocleare è un fattore di rischio per la sindrome del tunnel cubitale, sia presente più frequentemente nei pazienti con sindrome del tunnel cubitale: se è un fattore neutro, si presenterebbe con una frequenza simile; se è un fattore protettivo, si presenterebbe meno frequentemente nei pazienti con sindrome del tunnel cubitale che negli individui asintomatici. Abbiamo trovato che un anconeus epitrochlearis era presente significativamente meno spesso nei pazienti con la sindrome del tunnel cubitale che nei controlli asintomatici. Abbiamo ipotizzato che il meccanismo di protezione può essere che questo muscolo diminuisce la rigidità dell’ingresso nel tunnel cubitale.
Nei pazienti con un anconeus epitrochlearis, abbiamo trovato che l’88,9% ha sviluppato la sindrome del tunnel cubitale nel loro braccio dominante, mentre la sindrome del tunnel cubitale si è verificato nel braccio dominante il 50,9% del tempo nei pazienti che non avevano un anconeus epitrochlearis. La sindrome del tunnel cubitale si è verificata significativamente più frequentemente nel braccio dominante nei pazienti con un anconeus epitrochlearis rispetto a quelli senza questa variante anatomica. Crediamo che quando un anconeus epitrochlearis è la fonte di compressione del nervo ulnare, allora è probabile che avvenga per compressione diretta da un muscolo ipertrofico. L’ipertrofia dell’anconeo epitrocleare è più probabile che si verifichi con l’uso ripetitivo, che spesso si verifica nel braccio dominante. Sono necessari ulteriori dati per sostenere pienamente questa ipotesi. Morgenstein et al. precedentemente segnalato 4 casi di neuropatia ulnare secondaria ad un epitrophied anconeus epitrochlearis hypertrophied derivante da occupazioni che ha richiesto l’estensione ripetitiva di forza del gomito o periodi prolungati di flessione del gomito.13 Li et al. precedentemente segnalato una serie di 3 lanciatori di baseball che hanno sviluppato dolore mediale del gomito e sindrome del tunnel cubitale secondaria ai muscoli epitrochlearis anconeus hypertrophied.12 Questi rapporti supportano il nostro meccanismo ipotizzato di neuropatia ulnare indotta dall’anconeus epitrochlearis.
L’anconeus epitrochlearis è ritenuto da alcuni un’estensione anomala della porzione mediale del muscolo tricipite, ma contrariamente al muscolo tricipite è sempre innervato dal nervo ulnare.8 L’anconeus epitrochlearis, quando presente, forma il tetto del tunnel cubitale, sostituendo il legamento di Osborne. Infatti, Testut ha suggerito che il legamento di Osborne è un residuo fibroso dell’anconeus epitrochlearis che rimane dopo la regressione del muscolo.8 Nei casi in cui un anconeus epitrochlearis ipertrofico è trovato per essere la fonte di compressione, l’escissione completa del muscolo e qualsiasi porzione prominente coesistente del capo mediale del tricipite ha dimostrato di migliorare i sintomi di compressione del nervo ulnare.7,15
La sublussazione del nervo ulnare può predisporre allo sviluppo della sindrome del tunnel cubitale esacerbando il movimento del nervo ulnare rispetto al setto fibroso intermuscolare e al legamento di Osborne che vincolano il nervo ulnare, sebbene questo fenomeno non sia stato chiaramente dimostrato. Dellon ha precedentemente riportato che in 18 cadaveri con un anconeus epitrochlearis presente, nessuno aveva una sublussazione del nervo ulnare.5 Ha inoltre scoperto che la presenza di un anconeus epitrochlearis era associata alla testa mediale del tricipite che copre il nervo ulnare. Ha usato questi risultati per suggerire che la presenza di un anconeus epitrochlearis può proteggere il nervo ulnare dalla sublussazione. Nel presente studio, abbiamo trovato che nessuno dei pazienti con un anconeus epitrochlearis aveva sublussazione del nervo ulnare omolaterale. In confronto, il 13,2% dei pazienti senza un anconeus epitrochlearis aveva sublussazione del nervo ulnare. Questa differenza non ha raggiunto la significatività statistica, ma con ulteriori dati crediamo che questa tendenza possa essere confermata. Se la sublussazione del nervo ulnare predispone effettivamente a sviluppare la sindrome del tunnel cubitale, e l’anconeus epitrochlearis impedisce la sublussazione, questo può essere un altro meccanismo attraverso il quale la presenza di un anconeus epitrochlearis è protettivo contro la sindrome del tunnel cubitale.
Abbiamo osservato aneddoticamente che alcuni chirurghi utilizzano la presenza di un epitroclearis anconeus come indicazione per la decompressione del nervo ulnare, o almeno quando la diagnosi è in discussione la presenza di un epitrochlearis anconeus li punta a favore della decompressione chirurgica del nervo ulnare. Tuttavia, i nostri dati suggeriscono che la semplice presenza di un anconeus epitrochlearis non dovrebbe essere usata come indicazione chirurgica. Infatti, un anconeus epitrochlearis può essere protettivo contro la neuropatia ulnare. In casi specifici, l’anconeo epitrocleare può essere un punto di compressione del nervo ulnare. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, e in assenza di neuropatia ulnare convincente, il nervo ulnare non dovrebbe essere esplorato semplicemente perché è presente un anconeus epitrochlearis.
Mancano dati biomeccanici per sostenere le ipotesi avanzate in questo studio. Gli studi biomeccanici che esaminano la pressione intraneurale all’interno del nervo ulnare quando l’anconeo epitrocleare è presente rispetto a quello assente, sia staticamente che nell’intervallo dinamico di movimento, possono aiutare a sostenere o confutare l’ipotesi che l’anconeo epitrocleare riduce la pressione sul nervo ulnare quando entra nel tunnel cubitale. Inoltre, gli studi biomeccanici che esaminano l’escursione del nervo ulnare in tutto il range di movimento quando l’anconeus epitrochlearis è presente o assente contribuiranno a sostenere o confutare l’ipotesi che l’anconeus epitrochlearis riduce il rischio di sublussazione del nervo ulnare. Sono necessarie serie più ampie di pazienti con neuropatia ulnare secondaria a un anconeus epitrochlearis ipertrofico per determinare la relazione di questa lesione compressiva al braccio dominante e alle attività che richiedono l’estensione ripetitiva del gomito con forza o la flessione prolungata del gomito.
Una particolare debolezza dello studio attuale è la natura eterogenea della popolazione storica di controllo. Il gruppo è eterogeneo in diversi modi. In primo luogo, c’è un’ampia varianza nella prevalenza riportata di un anconeus epitrochlearis, suggerendo una popolazione eterogenea o incongruenze tra i gruppi in ciò che era considerato un anconeus epitrochlearis. Inoltre, c’è eterogeneità nel metodo utilizzato: studi cadaverici contro la risonanza magnetica. Negli studi su cadaveri, non si può essere sicuri che quelli inclusi fossero veramente asintomatici senza alcun grado di neuropatia ulnare. Quindi, anche se li consideriamo come controlli asintomatici, questo non può essere garantito. A causa delle limitazioni del gruppo di controllo, il gruppo non è direttamente comparabile al nostro gruppo sperimentale, rendendo così i risultati di questo studio preliminari che richiedono ulteriore esplorazione e supporto. In futuro, confronti più diretti, come quelli ottenuti eseguendo la risonanza magnetica in pazienti sintomatici consecutivi e volontari asintomatici, potrebbero aiutare a sostenere o confutare questi risultati. Inoltre, un tale studio potrebbe anche permetterci di determinare se i pazienti sintomatici con un anconeus epitrochlearis hanno effettivamente un muscolo ipertrofico nel braccio dominante.