Il sistema Miniarc® sling nel trattamento dell’incontinenza urinaria da sforzo femminile

NEUROUROLOGIA

Il sistema Miniarc® sling nel trattamento dell’incontinenza urinaria da sforzo femminile

Annett Gauruder-Burmester; Gralf Popken

Dipartimento di Uroginecologia, Centro del Pavimento Pelvico Tedesco (AGB), Berlino, e Dipartimento di Urologia, Helios Klinikum Berlin Buch (GP), Berlino, Germania

Corrispondenza

ABSTRACT

OBIETTIVI: Valutare la fattibilità tecnica di una nuova procedura mini-invasiva di sling (MiniArc®) e presentare i risultati a breve termine nel trattamento dell’incontinenza urinaria femminile.
MATERIALE E METODI: Un totale di 97 donne con incontinenza urinaria mista o da stress (SUI) sono state trattate con il posizionamento della nuova sling a singola incisione. Il prolasso degli organi pelvici è stato classificato utilizzando il sistema POP-Q (sistema di quantificazione del prolasso degli organi pelvici). Il workup preoperatorio comprendeva la valutazione urodinamica, il test da sforzo della tosse e l’ecografia introitale. Dopo l’intervento, è stata eseguita un’ecografia introitale per determinare l’urina residua e controllare la posizione del nastro. La qualità della vita è stata misurata utilizzando il King’s Health Questionnaire. Un diario della minzione e il conteggio degli assorbenti sono serviti per verificare le lamentele soggettive dei pazienti.
RISULTATI: La procedura MiniArc® single-incision sling è stata l’intervento iniziale in 37 (38,2%) pazienti e il secondo intervento in 60 (61,7%) pazienti con incontinenza ricorrente. Il test da sforzo della tosse era negativo in 79 (83,1%) donne 6 settimane dopo la procedura di imbracatura e in 74 (77,8%) a 12 mesi. L’urge de novo si è verificato in 32 (36,8%) donne. La qualità della vita è stata significativamente migliorata al follow-up di 12 mesi in 65 (69,1%) pazienti (p < 0,001). Il numero di assorbenti è diminuito significativamente da 2,2 a 0,6 (p < 0,001) dopo la procedura. Un paziente ha sviluppato un ematoma e in un altro si è verificata una perforazione della vescica.
CONCLUSIONI: I nostri risultati clinici a breve termine suggeriscono che il MiniArc® è una procedura mininvasiva sicura ed efficace per il trattamento della SUI femminile. Sono ancora necessari studi controllati comparativi randomizzati e risultati a lungo termine per definire il ruolo del nuovo sistema di sling rispetto alle tecniche consolidate di nastro uretrale medio per il trattamento dell’incontinenza.

Parole chiave: incontinenza da stress, urinaria; sling suburetrale; procedure minimamente invasive; qualità della vita

INTRODUZIONE

Con l’invecchiamento della popolazione, la comunità medica è sempre più confrontata al problema dell’incontinenza urinaria. Le donne (prevalenza dal 31% al 63%) sono più colpite degli uomini (1). L’incontinenza urinaria può limitare gravemente i pazienti nelle loro attività quotidiane e nella vita sociale. I costi in termini di spesa sanitaria sono un onere per il sistema sanitario nazionale.

I progressi medici nella prevenzione, diagnosi e trattamento dell’incontinenza urinaria significano una migliore qualità di vita per un gran numero di donne.

Le procedure di colposospensione aperta e di nastro convenzionale sono considerate ad oggi gli interventi più efficaci per il trattamento dell’incontinenza urinaria da stress femminile (SUI). Sono stati riportati buoni risultati a lungo termine per entrambi gli interventi (2). La procedura TVT (tension-free vaginal tape) è la tecnica più utilizzata in tutto il mondo per il posizionamento del tape. L’operazione è stata descritta per la prima volta da Ulmsten et al. nel 1996 e mira a ripristinare la continenza mediante il posizionamento di una rete in polipropilene monofilamento sotto l’uretra media (3). Diverse complicazioni sono state segnalate in associazione alla procedura TVT, tra cui la perforazione della vescica, la disfunzione della minzione, l’ematoma retropubico e le lesioni alle strutture della vera pelvi. Una seconda generazione di nastri è stata applicata utilizzando l’approccio transotturatorio, sviluppato da Delorme (4) e De Leval (5). Questo approccio evita lo spazio retropubico, riducendo così il rischio di lesioni vescicali e intestinali involontarie. Inoltre, non vengono indotte aderenze nello spazio retropubico, il che potrebbe essere importante per la fattibilità di interventi futuri. I nastri Transobturatori si sono da allora affermati come seconda procedura di nastro in aggiunta alla TVT (6,7).

La nuova procedura di sling MiniArc® a singola incisione è relativamente meno invasiva e viene utilizzata per ridurre complicazioni come la perforazione della vescica, la lesione di strutture nella vera pelvi e il dolore postoperatorio nella regione dei muscoli adduttori. La mini-imbracatura MiniArc® è un dispositivo medico approvato prodotto da American Medical Systems. I dati sull’esito della procedura di mini-imbracatura sono ancora scarsi. Tasinen et al. (8) hanno riportato risultati molto scarsi un anno dopo l’intervento chirurgico utilizzando una mini imbragatura invasiva in collagene per trattare l’incontinenza urinaria neurogena. Neuman ha riportato un tasso di fallimento del 7% in uno studio su 100 donne sottoposte a inserimento di TVT-SECUR (9) in 13 ospedali. I nastri Transobturatori si sono da allora affermati e non sono inferiori al TVT (10).

Lo scopo del nostro studio è stato quello di valutare la fattibilità tecnica di una nuova procedura di sling mini-invasiva (MiniArc®) e presentare i risultati a breve termine nel trattamento dell’incontinenza urinaria femminile.

MATERIALI E METODI

Abbiamo studiato 97 donne con incontinenza urinaria mista o da stress sulla base delle lamentele soggettive riportate (diario della minzione, conteggio degli assorbenti) e del workup oggettivo attraverso la valutazione urodinamica e l’esame fisico e per immagini, che includeva: a) tonometria – urgenza prematura a meno di 200 mL di riempimento vescicale, b) capacità vescicale – ridotta a meno di 350 mL, c) compliance – ridotta ad un aumento della pressione vescicale di oltre 2.6 cm H20 per 100 mL di riempimento vescicale (11), d) profilo a riposo – uretra a bassa pressione definita come pressione uretrale < 10 cm H20, e) profilo durante lo sforzo, f) test da sforzo della tosse, g) esame pelvico, POP-Q (sistema di quantificazione del prolasso degli organi pelvici) (10), e h) ecografia introitale (12,13). Le pazienti sono state operate tra gennaio 2007 e luglio 2008. Le donne con incontinenza urinaria da sforzo pura erano state sottoposte a un precedente trattamento conservativo con biofeedback, elettrostimolazione e duloxetina cloridrato tra gennaio 2007 e luglio 2008 (tabelle 1 e 2).

Delle 97 pazienti, 79 (81,4%) avevano SUI pura, 18 (18,6%) incontinenza urinaria mista. Tutti i pazienti con incontinenza mista avevano urgenza sensoriale (primo impulso prematuro senza contrazione del detrusore). L’insufficienza uretrale provata urodinamicamente e un test da sforzo positivo per la tosse erano presenti in tutti i casi. I risultati della tonometria erano irrilevanti in tutti i pazienti senza urgenza sensoriale.

Quattro (4,2%) donne avevano un cistocele (AaBa > +1) sulla base del sistema POP-Q, ma, sulla base dei loro sintomi, richiedevano solo l’inserimento dell’imbracatura.

Siccome era nostra intenzione non selezionare i pazienti per quanto riguarda la costituzione, la chirurgia precedente, la malattia concomitante e i risultati urodinamici, un disegno retrospettivo sembrava essere l’approccio più adatto.

L’imbragatura MiniArc® studiata nel nostro studio era lunga 8 cm e ha punte autofissanti per l’ancoraggio nel muscolo otturatore interno e nella membrana (Figura 1 e 2).

Tutti i pazienti sono stati informati esaurientemente sulla nuova procedura dalla stessa persona. Il nastro transotturatorio è stato offerto come un approccio alternativo, ed è stato sottolineato che l’esperienza a lungo termine con il MiniArc? è ancora carente. Sono stati presentati ai pazienti dei disegni per illustrare i due approcci. Le pazienti non sono state influenzate e hanno potuto scegliere liberamente il metodo che preferivano.

Tutte le pazienti sono state operate presso il German Pelvic Floor Center di Berlino. Due operatori esperti hanno eseguito tutte le procedure di sling incluse nell’analisi. Ognuno di loro aveva precedentemente eseguito la nuova procedura su 10 pazienti non incluse nello studio per acquisire familiarità con la tecnica. Le donne incluse nello studio sono state sottoposte a un inserimento isolato di sling minimamente invasivo senza ulteriore riparazione del prolasso, al fine di escludere altri fattori che potessero influire sul risultato. Le pazienti con incontinenza urinaria mista sono state inizialmente trattate per la componente dello stimolo utilizzando l’elettrostimolazione e/o farmaci anticolinergici (Tabella 3).

Tutti gli interventi chirurgici sono stati eseguiti in posizione litotomica in anestesia generale (maschera laringea). Un catetere di Foley è stato posizionato e i pazienti hanno ricevuto una profilassi antibiotica intraoperatoria single-shot (cefalosporina). La vagina è stata incisa circa 1,5 – 2 cm sotto l’orifizio uretrale esterno. Successivamente, il tessuto parauretrale è stato sezionato con le forbici, creando un tunnel fino al ramo inferiore dell’osso pubico. L’imbracatura è stata poi fatta avanzare nel muscolo otturatore interno e nella membrana otturatoria sotto il ramo pubico inferiore con un ago. Il posizionamento senza tensione dell’imbracatura è stato assicurato inserendo una pinza tra il nastro e l’uretra. L’angolo di inserimento era di 45 gradi in direzione del tendine del muscolo adduttore lungo (Figura 3). L’incisione vaginale è stata chiusa con suture vicryl.

Al termine della procedura, il catetere è stato rimosso e la paziente ha dovuto svuotare spontaneamente entro le quattro ore successive. La permanenza in ospedale è stata di due giorni. La valutazione postoperatoria comprendeva la valutazione soggettiva dei pazienti (diario della minzione, conteggio degli assorbenti) e il questionario sulla qualità della vita. La valutazione clinica comprendeva un esame pelvico, un test da sforzo per la tosse e un’ecografia introitale per misurare il volume di urina residua post-evacuazione e determinare la posizione dell’imbracatura.

Sono stati eseguiti esami di follow-up direttamente dopo l’intervento, nonché 6 settimane e 12 mesi dopo l’inserimento del nastro.

Il fallimento terapeutico è stato definito come SUI persistente che ha compromesso la qualità della vita del paziente ed è stato confermato dai risultati clinici.

Un conteggio degli assorbenti e un diario della minzione sono serviti per accertare oggettivamente la continenza ripristinata.

RESULTATI

Trentasette (38,2%) pazienti sono stati sottoposti alla procedura MiniArc® come intervento primario, 60 (61,7%) per incontinenza urinaria ricorrente. L’esito è stato diverso tra questi due gruppi (Tabella 4).

Un’uretra a bassa pressione è stata diagnosticata in 23 pazienti (24,2%) ed è stata trovata significativamente (p < 0,001) correlata all’esito. Tredici dei 23 pazienti (56,5%) in questo sottogruppo erano fallimenti terapeutici con SUI persistente.

Le complicazioni intra e postoperatorie nella popolazione dello studio sono riassunte in (Tabella-5).

La disfunzione della vescica postoperatoria è stata definita come un volume residuo di urina maggiore di 100 mL ed è stata trattata con la somministrazione di alfa-bloccanti e la cateterizzazione.

I pazienti che hanno sviluppato un’infezione della vescica hanno ricevuto la cefalosporina per una settimana.

I sintomi di urgenza de novo sono stati trattati con farmaci anticolinergici in 20 (20,6%) pazienti e con la terapia fisica in 12 (12,4%).

La componente di urgenza preoperatoria presente in 18 (18. 6%) pazienti persisteva dopo la conservazione.6%) pazienti persisteva dopo il trattamento conservativo e la procedura di imbracatura in cinque (27,8%) casi.

Il test della tosse era negativo in 79 (83,1%) donne al follow-up di 6 settimane e in 74 (77,8%) donne al follow-up di 12 mesi. Il test era positivo in 16 (16,8%) donne a 6 settimane e in 20 (21,3%) donne a 12 mesi.

Al follow-up di 12 mesi, il 77,8% (n = 66) delle donne ha riferito di essere continente mentre il 21,3% (n = 20) ha riferito perdite persistenti di urina durante l’attività fisica. Questi risultati si riflettevano anche nei questionari sulla qualità della vita auto-riferiti.

Un miglioramento significativo della qualità della vita è stato osservato per 66 (68,0%) pazienti al follow-up di 6 settimane (p < 0,001) mentre 22 (22,7%) avevano una qualità della vita invariata, e 9 (9,4%) hanno riferito un peggioramento rispetto alla loro situazione prima dell’intervento. Al follow-up di 12 mesi, c’era un miglioramento persistente per 65 (69, 10%) pazienti (p < 0,001), una qualità di vita invariata per 17 (17,5%) e un peggioramento per 15 (15,5%) donne. Il numero di assorbenti usati è diminuito significativamente da 2,2 prima a 0,6 (p < 0,001) dopo la procedura di sling.

I pazienti che hanno riportato un deterioramento dopo l’intervento hanno usato più assorbenti rispetto al periodo preoperatorio, hanno avuto una maggiore perdita involontaria di urina (in base alle voci del diario della minzione) e hanno sviluppato uno stimolo de novo (frequenza di minzione > 10/giorno).

L’ecografia è stata eseguita per valutare la posizione post-operatoria del nastro. Il nastro si trovava nella zona dell’uretra media in 82 (84,5%) donne, sotto l’uretra distale in 9 (9,3%) donne, e vicino al collo della vescica in 6 pazienti (6,2%). Non c’era alcuna correlazione tra la posizione del nastro e lo stimolo de novo. Non c’era nemmeno correlazione tra la posizione del nastro all’ecografia e il deterioramento dell’incontinenza riferito soggettivamente dopo l’intervento. La durata media dell’intervento è stata di 6 ± 3,5 minuti e la perdita media di sangue è stata di 10 ± 25 mL.

DISCUSSIONE

I risultati che abbiamo ottenuto con il sistema MiniArc® sling nel trattamento dell’incontinenza urinaria femminile sono rappresentativi dei risultati a breve termine di questa nuova procedura mininvasiva di sling. I tassi di successo a lungo termine (5-10 anni) riportati in letteratura vanno dal 78% (14) al 90% (14) per la colposospensione e l’81% per la TVT (15). L’esito riportato per i nastri transobturatori è paragonabile a quello della procedura TVT (16). Un nuovo metodo dovrebbe essere simile o superiore alle terapie consolidate e/o essere più sicuro e tecnicamente più facile da gestire.

Abbiamo riscontrato solo un’emorragia intraoperatoria, che non ha richiesto una trasfusione di sangue, e una perforazione della vescica, che era molto probabilmente dovuta alla formazione di cicatrici, poiché questa paziente era già stata sottoposta a diversi interventi precedenti. Nel complesso, la nuova sling è stata facile da inserire e la durata della procedura è stata molto breve rispetto alle tecniche esistenti. Quando la procedura viene eseguita correttamente, il rischio di lesioni alla vescica, all’intestino o all’uretra è trascurabile. Poiché l’ago è molto sottile e può essere inserito ad angoli diversi, l’avanzamento corretto richiede una stretta aderenza alle strutture anatomiche, motivo per cui i medici richiedono un corso di formazione prima di eseguire la procedura nei pazienti. Come per i nastri transobursali, si evita lo spazio retropubico, il che è un vantaggio se i pazienti hanno bisogno di un intervento futuro. Poiché tutti gli interventi sono stati eseguiti nell’ambito di un laboratorio, abbiamo optato per un’anestesia standardizzata con maschera laringea. La procedura MiniArc® sling può essere eseguita anche con anestesia e analgesia locale. Ulteriori vantaggi rispetto al nastro transotturatorio sono che non vi è alcun rischio di danno al nervo otturatore o di dolore al muscolo adduttore. I sintomi postprocedurali di vescica iperattiva sono molto probabilmente attribuibili all’ancoraggio del nastro. A differenza dei TVT, la punta autofissante dell’imbragatura MiniArc® non consente molta correzione dopo il posizionamento. Questo è il motivo per cui la sling MiniArc® dovrebbe essere posizionata a una distanza di 0,5 cm dall’uretra media (cioè la distanza tra il nastro e l’uretra) senza ulteriori tensioni intraoperatorie dopo il posizionamento.

L’alto tasso di stimolazione de novo è probabilmente dovuto alla modalità di ancoraggio del nuovo nastro, che ha punte autofissanti. Di conseguenza, l’integrazione dei tessuti senza tensione è una sfida e dipende da numerosi fattori come le proprietà dei tessuti, la tecnica di inserimento, la posizione del nastro e la retrazione. Nonostante la tecnica standardizzata utilizzata nel nostro studio, non è stato possibile eliminare lo stimolo de novo.

Nei pazienti inclusi nel nostro studio, lo stimolo de novo è stato trattato con una combinazione di farmaci anticolinergici e terapia fisica. I nostri risultati non permettono di trarre conclusioni definitive sul fatto che il tasso piuttosto elevato di stimolo di de novo possa essere ridotto cambiando la tecnica di inserimento. I tassi di guarigione dell’83,1,0% dopo sei settimane e del 77,8% dopo 12 mesi sono buoni ma non paragonabili ai tassi raggiunti con le procedure a nastro stabilite. L’esito peggiore può essere attribuibile alla grande proporzione di pazienti con incontinenza ricorrente nella nostra popolazione e all’inclusione di 13 (13,6%) pazienti con uretra a bassa pressione. L’incontinenza ricorrente è probabilmente attribuibile alla formazione di cicatrici o anche all’integrazione del tessuto rigido del nastro, suggerendo che il nastro non fornisce un adeguato supporto dinamico dell’uretra. Un altro possibile fattore che contribuisce è il danno neurogenico. Le procedure di tape consolidate sono anche note per avere risultati più scarsi in pazienti con un’uretra a bassa pressione (17-20), Il risultato è stato più scarso nelle donne con precedenti interventi di incontinenza rispetto alle donne che si sono sottoposte alla procedura MiniArc® come intervento primario. Non abbiamo incluso un gruppo di controllo perché volevamo che ogni paziente avesse la possibilità di scegliere uno dei trattamenti convenzionali dopo un’informazione completa sulla nuova procedura di imbragatura. Questo è anche il motivo per cui abbiamo scelto un disegno retrospettivo.

L’imbragatura MiniArc® può essere posizionata con una lesione minima dei tessuti ed è facile da usare. Tuttavia, il design dello strumento lascia al chirurgo uno scarso controllo sul posizionamento del nastro e non si possono escludere lesioni. La nostra esperienza preliminare suggerisce che il nuovo nastro sembra essere associato a meno complicazioni in termini di danni d’organo ed emorragie rispetto alle procedure a nastro consolidate per il trattamento dell’incontinenza urinaria.

Le indicazioni per l’inserimento di MiniArc® saranno definite dalla sua minima invasività e dai minori tassi di complicazione.

Sono necessari ulteriori studi per determinare se il nuovo nastro è utile nelle donne con incontinenza urinaria ricorrente o un’uretra a bassa pressione. Gli studi futuri devono anche chiarire le cause dell’alto tasso di stimolo de novo. Sono necessari studi prospettici randomizzati comparativi controllati e un follow-up a lungo termine per definire la posizione relativa del nuovo sistema di sling rispetto ad altre tecniche di nastro uretrale medio utilizzate per la chirurgia anti-incontinenza.

I pazienti che hanno riportato un peggioramento dopo l’intervento hanno usato più assorbenti rispetto al periodo preoperatorio, hanno avuto una maggiore perdita involontaria di urina (in base alle voci del diario della minzione) e hanno sviluppato uno stimolo de novo (frequenza della minzione > 10/giorno).

Trentasette (38,2%) pazienti sono stati sottoposti alla procedura MiniArc® come intervento primario, 60 (61,7%) per incontinenza urinaria ricorrente. Tuttavia, ci sono state differenze di risultato tra questi due gruppi.

CONFLITTO DI INTERESSE

Nessuno dichiarato.

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6. Barry C, Lim YN, Muller R, Hitchins S, Corstiaans A, Foote A, et al: Uno studio clinico randomizzato multicentrico di controllo che confronta l’approccio retropubico (RP) con l’approccio transotturatorio (TO) per il trattamento con sling suburetrale senza tensione dell’incontinenza da stress urodinamica: lo studio TORP. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19: 171-8.

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10. Barber MD, Kleeman S, Karram MM, Paraiso MF, Walters MD, Vasavada S, et al: Transobturator tape rispetto al nastro vaginale senza tensione per il trattamento dell’incontinenza urinaria da sforzo: uno studio controllato randomizzato. Obstet Gynecol. 2008; 111: 611-21.

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13. Tunn R, Schaer G, Peschers U, Bader W, Gauruder A, Hanzal E, et al: Raccomandazioni aggiornate sull’ecografia in uroginecologia. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005; 16: 236-41.

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15. Kinn AC: Colposospensione di Burch per l’incontinenza urinaria da sforzo. Risultati a 5 anni in 153 donne. Scand J Urol Nephrol. 1995; 29: 449-55.

16. Novara G, Ficarra V, Boscolo-Berto R, Secco S, Cavalleri S, Artibani W: Tension-free midurethral slings in the treatment of female stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of effectiveness. Eur Urol. 2007; 52: 663-78. Erratum in: Eur Urol. 2007; 52: 1548.

17. Feyereisl J, Dreher E, Haenggi W, Zikmund J, Schneider H: Risultati a lungo termine dopo la colposospensione di Burch. Am J Obstet Gynecol. 1994; 171: 647-52.

18. Ward KL, Hilton P; UK and Ireland TVT Trial Group: Nastro vaginale senza tensione versus colposospensione per l’incontinenza primaria da stress urodinamico: Follow up di 5 anni. BJOG. 2008; 115: 226-33.

19. Schär G, Below G, Burkhard F, Peter-Gattlen MC, Schilling J, Schüssler B: Update Expertenbrief.Schlingenoperationen zur Behandlung der weiblichen Stressinkontinenz, 2003. http://www.urogyn.ch/de/download/aug_expert_d.pdf.

20. AWMF online. Belastungsinkontinenz der Frau.Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe.Leitlinien-Register Nr.015/005. Entwicklungsstufe 2. http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/015-005.htm.

Corrispondenza a:
Dr. Annett Gauruder-Burmester
German Pelvic Floor Center Berlin
Uroginecologia
Friedrichstraβe 134
10117 Berlino, Germania
Fax: + 0049 30 4208-7714
E-mail: [email protected]

Accettato dopo revisione:
Febbraio 27, 2009

COMENTO EDITORIALE

L’evoluzione della chirurgia anti-incontinenza si è evoluta dalla colposospensione retro-pubica alla TVT retro-pubica, poi alla TVT trans-otturatoria e ora, forse, alle mini bende sub-uretrali. Il razionale di fondo di questi cambiamenti è il desiderio di mantenere e migliorare ulteriormente i risultati terapeutici, riducendo al contempo le complicazioni operative. Dato che le attuali operazioni per il trattamento dell’incontinenza urinaria femminile da stress sono lontane dall’essere perfette in termini di cura e di complicazioni correlate, e che l’industria si sta muovendo più velocemente degli studi clinici, si è costretti a prendere decisioni personali riguardo alla procedura esatta per i propri pazienti senza dati sufficienti su cui fare affidamento. Quindi, si dovrebbe essere riluttanti ad approvare qualsiasi tecnica chirurgica appena lanciata, a meno che non vengano forniti dati appropriati a sostegno dell’efficacia e della sicurezza. Inoltre, potrebbe essere fuorviante credere che la mini-imbracatura sia una procedura molto semplice da eseguire – non lo è. Estremamente importante è una formazione adeguata con circa 20 operazioni di formazione – e come per qualsiasi altra nuova procedura chirurgica, è essenziale una meticolosa comprensione teorica della fisiopatologia, della terapia e della gestione e riduzione delle complicazioni. Anche il mantenimento dell’abilità è cruciale, e questo potrebbe essere raggiunto facendo 20 operazioni all’anno.

Per il momento non ci sono indicazioni ben strutturate accettate per operazioni diverse per sottogruppi di pazienti incontinenti urinari femminili. Alcuni chirurghi credono che la TVT retro-pubica sia migliore per le pazienti ISD, il trans-otturatorio per le pazienti obese e le mini-imbragature per le anziane e deboli. Questo non è supportato dai dati riportati, né dall’efficacia e dalla sicurezza a lungo termine di queste operazioni. Studi prospettici multicentrici sono essenziali per fornire alla comunità uroginecologica mondiale questi dati riportati.

Dr. Neuman
Ricerca e Sviluppo in Uroginecologia
Shaare Zedek Medical Center
Tel-Aviv, Israele
E-mail: [email protected]

COMENTO EDITORIALE

L’introduzione dell’intravaginal sling (IVS) nel 1996 ha rivoluzionato il trattamento chirurgico dell’incontinenza urinaria femminile da stress (SUI) (1). Successivamente, le bende suburetrali minimamente invasive hanno sostituito la colposospensione come gold standard chirurgico per la SUI (2). Negli ultimi anni, sono state introdotte varie bende con modifiche minori e maggiori. La prima modifica di rilievo è stata la fasciatura transobturatoria con tassi ridotti di perforazione della vescica (3,4). Ultimamente sono seguite le mini-sling. Tuttavia, abbiamo bisogno di questa ulteriore modifica dell’esistente e cosa è possibile migliorare?

Con le mini-sling, le incisioni esterne possono essere eliminate, solo una singola incisione vaginale è necessaria. La rete è diventata più corta e non è necessaria alcuna rete laterale all’otturatore. Così, il trauma dei tessuti può essere ridotto e forse anche il dolore postoperatorio. Il tempo della procedura può essere ridotto e sono necessarie meno anestesie. Si ipotizza che le mini-ling siano più minimamente invasive delle legature retropubiche e transobturatorie.

Tuttavia, per un nuovo trattamento chirurgico di una malattia non pericolosa per la vita come la SIU, la questione più importante è quella di mostrare risultati migliori, tassi di complicanze più bassi e una maggiore qualità di vita postoperatoria e soddisfazione dei pazienti rispetto alle opzioni di trattamento stabilite.

La prima mini-imbracatura, la TVT-secure, ha mostrato una curva di apprendimento ripida ma con alcuni problemi di impianto e un’elevata variabilità nell’efficacia (5,6).

Nell’articolo di Gauruder-Burmester e Popken sono stati pubblicati i risultati dopo l’impianto della più recente mini-imbracatura, la MiniArc, con un follow-up fino a 12 mesi dopo l’intervento. La nuova imbragatura sembra essere molto sicura, ma il tasso di guarigione non è migliore del gold standard stabilito. Inoltre, gli autori segnalano un alto tasso di de-novo-urgenza. Tuttavia, la sua causa rimane poco chiara.

In totale, i risultati sembrano promettenti, ma abbiamo bisogno di più dati, specialmente quelli a lungo termine, per una valutazione finale. Quindi, sono necessari studi prospettici comparativi randomizzati controllati con un lungo follow-up e la valutazione della qualità della vita e del dolore postoperatorio per determinare la sua vera efficacia.

1. Ulmsten U, Petros P: Intravaginal slingplasty (IVS): una procedura chirurgica ambulatoriale per il trattamento dell’incontinenza urinaria femminile. Scand J Urol Nephrol. 1995; 29: 75-82.

2. Schröder A, Abrams P, Andersson KE, Artibani W, Chapple CR, Drake MJ, Hampel C, Neisius A, Tubaro A, Thüroff JW: Guidelines on Urinary Incontinence. In Aus G (ed), Linee guida Eau. Arnheim, Associazione Europea di Urologia, 2009, 28-34.

3. Delorme E: Sospensione uretrale transobturatoria: procedura mini-invasiva nel trattamento dell’incontinenza urinaria da sforzo nelle donne. Prog Urol. 2001; 11: 1306-13.

4. Novara G, Ficarra V, Boscolo-Berto R, Secco S, Cavalleri S, Artibani W: Tension-free midurethral slings in the treatment of female stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of effectiveness. Eur Urol. 2007; 52: 663-78. Erratum in: Eur Urol. 2007; 52: 1548.

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