Incidenza della tubercolosi e associazioni con indicatori del consumo di alcol in tre regioni della Russia nordoccidentale nel 1975-2009: A Time-Series Analysis
Abstract
Background. L’alcol ha diverse conseguenze sociali che sono associate ad un aumento del rischio di tubercolosi. Tuttavia, non ci sono stati studi che valutano i legami tra la tubercolosi e il consumo di alcol nella Russia nord-occidentale. Lo scopo di questo studio era di valutare le associazioni tra l’incidenza della tubercolosi e gli indicatori del consumo di alcol in tre regioni della Russia nord-occidentale. Metodi. Lo studio è stato eseguito nelle regioni di Arkhangelsk, Murmansk e Vologda utilizzando i dati dal 1975 al 2009. I decessi per avvelenamento da alcol e l’incidenza delle psicosi da alcol sono stati utilizzati come indicatori del consumo di alcol. Le associazioni tra l’incidenza della tubercolosi e i suddetti indicatori sono state studiate utilizzando l’analisi delle serie temporali. Risultati. Abbiamo identificato associazioni positive significative tra l’incidenza della tubercolosi e l’incidenza delle psicosi da alcol nello stesso anno nella regione di Arkhangelsk (, 95% CI: 0.10-0.37) e nella regione di Vologda (, 95% CI: 0.10-0.25), ma non nella regione di Murmansk. Conclusioni. Abbiamo trovato un’associazione tra l’incidenza delle psicosi da alcol e l’incidenza della tubercolosi nello stesso anno nelle regioni di Arkhangelsk e Vologda, suggerendo un legame indiretto tra livelli eccessivi di consumo di alcol e l’incidenza della tubercolosi in Russia.
1. Introduzione
La Russia è uno dei paesi con la più alta incidenza di tubercolosi nel mondo. L’incidenza della tubercolosi a livello nazionale era di 85,1 per 100.000 nel 2008. Tuttavia, una notevole riduzione dell’incidenza della malattia è stata osservata negli ultimi anni, in particolare nella Russia nord-occidentale. Per esempio, nella regione di Arkhangelsk l’incidenza della tubercolosi è diminuita da 104,0 per 100.000 nel 2000 a 52,2 per 100.000 nel 2011, mentre il numero complessivo di morti per tubercolosi è diminuito da 16,2 a 6,8 per 100.000 nello stesso periodo. Tuttavia, ceppi di micobatterio multiresistenti (MDR) sono stati trovati nel 35,5% dei nuovi casi diagnosticati nella regione. La maggior parte di coloro a cui è stata diagnosticata la tubercolosi MDR sono consumatori di alcol.
I fattori socioeconomici, come la povertà, lo scarso accesso ai servizi sanitari, l’affollamento degli alloggi, la cattiva alimentazione, la cattiva salute generale, il fumo e l’abuso di alcol, hanno dimostrato di essere associati alla tubercolosi. Le associazioni tra indicatori di uso di alcol e l’incidenza della tubercolosi sono ben descritte in letteratura. Il rischio di avere la tubercolosi attiva è tre volte più alto tra le persone con problemi di alcol rispetto alle loro controparti senza problemi di alcol. A San Pietroburgo, per esempio, più della metà dei pazienti con tubercolosi è stato dimostrato essere forti bevitori .
L’alcol come sostanza non è causalmente legato alla tubercolosi. Alcuni autori hanno affermato che alti livelli di consumo di alcol potrebbero essere un fattore predisponente per la tubercolosi a causa dell’attività immunosoppressiva diretta dell’alcol. Piuttosto l’abuso di alcol può portare a molti problemi sociali associati alla tubercolosi, nonché alla resistenza ai farmaci per il trattamento antitubercolare. L’uso eccessivo di alcol porta spesso a difficoltà lavorative, senzatetto, emarginazione sociale, rischio di infezione, reinfezione e coinfezione con l’HIV associato a specifici modelli di mescolanza sociale. È stato dimostrato che i fattori legati all’alcol sono associati al ritardo e all’abbandono del trattamento. L’introduzione del monitoraggio dell’abuso di alcool nel sistema di controllo e trattamento della tubercolosi aiuterà a identificare il gruppo target che richiede cure specifiche per ridurre il ritardo diagnostico e le interruzioni del trattamento.
La Russia ha attraversato grandi cambiamenti sociali negli ultimi decenni. La campagna alcolica di Gorbaciov è iniziata nel 1985 ed è stata accompagnata da un notevole aumento dell’aspettativa di vita. Il successivo crollo dell’Unione Sovietica nel 1991 ha portato ad una significativa diminuzione dell’aspettativa di vita, in particolare tra gli uomini. Questo è stato seguito da una parziale ripresa fino alla successiva crisi economica del 1998. Nel 2004, l’aspettativa di vita ha lentamente iniziato ad aumentare di nuovo. Molti ricercatori hanno collegato queste fluttuazioni nell’aspettativa di vita russa al consumo eccessivo di alcol.
Nessuno studio che colleghi la tubercolosi al consumo di alcol basato su lunghe serie temporali dei dati russi è stato pubblicato a livello internazionale. Lo scopo di questo studio era di valutare le associazioni tra l’incidenza della tubercolosi e gli indicatori del consumo di alcol in tre regioni della Russia nord-occidentale.
2. Metodi
2.1. Study Design and Setting
Questo studio ecologico è stato eseguito in tre regioni della Russia nord-occidentale: Le regioni di Arkhangelsk, Murmansk e Vologda (Figura 1). La popolazione totale di queste tre regioni era di 3,3 milioni nel 2010.
La mappa della parte settentrionale della Russia.
2.2. I dati
Le morti per avvelenamento da alcol e l’incidenza della psicosi da alcol sono stati usati come indicatori del consumo di alcol. I dati sull’incidenza della tubercolosi polmonare, i casi di morte per avvelenamento da alcol e le psicosi da alcol dal 1975 al 2009 sono stati raccolti dagli uffici regionali di statistica (Arkhangelskstat, Murmanskstat e Vologdastat). I dati sono stati standardizzati per età e sesso (popolazione standard europea) per garantire la comparabilità dei risultati. Tutti i dati sono stati presentati separatamente per ogni regione.
In primo luogo, abbiamo presentato l’incidenza globale della tubercolosi, ma per l’analisi delle associazioni tra la tubercolosi e gli indicatori del consumo di alcol abbiamo escluso i casi di tubercolosi nel sistema penitenziario a causa dei diversi modelli sia di tubercolosi che di consumo di alcol nelle prigioni rispetto alla popolazione generale.
2.3. Analisi dei dati
Per valutare l’associazione tra gli indicatori del consumo di alcol e l’incidenza della tubercolosi, abbiamo utilizzato modelli a media mobile integrata autoregressiva (ARIMA). La stazionarietà dei residui dei modelli è stata testata utilizzando il test Q di Leung-Box, le funzioni di autocorrelazione e di autocorrelazione parziale. L’adattamento del modello è stato valutato mediante il test di massima verosimiglianza.
I decessi per avvelenamento da alcol e l’incidenza delle psicosi da alcol sono stati introdotti separatamente nei modelli ARIMA come variabili indipendenti. Le analisi delle serie temporali sono state eseguite utilizzando il software SPSS 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
3. Risultati
L’incidenza della tubercolosi nelle tre regioni ha avuto modelli simili durante il periodo di studio (Figura 2). L’incidenza della tubercolosi è diminuita fino al 1991 ed è aumentata in seguito. Una tendenza all’aumento è stata nuovamente invertita negli anni 2000.
Incidenza della tubercolosi per 100.000 nelle regioni di Arkhangelsk, Murmansk e Vologda, 1975-2009.
L’incidenza della tubercolosi senza i casi del sistema penitenziario è presentata separatamente per ogni regione nelle figure 3, 4 e 5, così come gli indicatori del consumo di alcol. I picchi di morte per avvelenamento da alcol e psicosi da alcol sono stati osservati nel 1993-1994 e nel 2003-2005, ma l’incidenza più alta di tubercolosi è stata registrata nel 2000-2001.
L’incidenza di tubercolosi, psicosi da alcol e morte per avvelenamento da alcol su 100.000 nella regione di Arkhangelsk, 1975-2009.
L’incidenza di tubercolosi, psicosi da alcol e morte per avvelenamento da alcol su 100.000 nella regione di Vologda, 1975-2009.
L’incidenza di tubercolosi, psicosi da alcol e morte per avvelenamento da alcol su 100.000 nella regione di Murmansk, 1975-2009.
I risultati dei modelli ARIMA sono presentati nella tabella 1. I test di Ljung-Box, le funzioni di autocorrelazione e di autocorrelazione parziale dei residui hanno mostrato un adattamento accettabile del modello (dati non mostrati). L’incidenza della psicosi da alcol era positivamente associata all’incidenza della tubercolosi nelle regioni di Arkhangelsk e Vologda, ma non nella regione di Murmansk (tabella 1). Non sono state osservate associazioni tra le morti per avvelenamento da alcol e l’incidenza della tubercolosi in nessuna delle tre regioni (Tabella 1).
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| 0, 1, e 0 significa , , e , dove p è il numero di termini autoregressivi, d è il numero di differenze non stagionali, e q è il numero di errori di previsione ritardati nell’equazione di previsione. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussione
I nostri risultati suggeriscono un’associazione positiva tra l’incidenza delle psicosi da alcol e l’incidenza della tubercolosi nello stesso anno nelle regioni di Arkhangelsk e Vologda, ma non nella regione di Murmansk. I nostri indicatori di consumo di alcool hanno dimostrato di correlare bene con i livelli assoluti di consumo di alcool permettendo speculazioni sulle associazioni positive tra il consumo di alcool e l’incidenza della tubercolosi.
È ragionevole che le psicosi da alcool e l’incidenza della tubercolosi possano essere considerate come conseguenze del consumo cronico eccessivo di alcool. Non è stato possibile misurare direttamente il consumo di alcol in questo studio, quindi abbiamo usato altri indicatori del consumo di alcol come le psicosi da alcol e le morti per psicosi da alcol. Allo stesso tempo, gli avvelenamenti da alcol sono relativamente comuni in Russia e si verificano in vari gruppi sociali, mentre la maggior parte delle psicosi da alcol si verificano in gruppi emarginati. Diversi studi hanno dimostrato che solo il 3-25% delle persone con alcolismo sperimenta la psicosi.
Questi gruppi marginali di persone non sono specificati in diverse statistiche sociali (come i disoccupati, ecc.). Queste persone sono anche più vulnerabili alla tubercolosi. Forse, le misure preventive volte a diminuire il consumo di alcol in questo gruppo possono portare ad una diminuzione dell’incidenza della tubercolosi.
L’uso eccessivo di alcol ha conseguenze sociali che sono strettamente correlate ai fattori di rischio per la tubercolosi. Inoltre, alcuni studi hanno descritto un ritardo negli effetti demografici della campagna antialcol, come il numero di morti, e le malattie cardiovascolari si sono verificati diversi anni dopo la fine della campagna.
Secondo i nostri dati, c’erano tendenze parallele di incidenza della tubercolosi per queste tre regioni (Figure 2-5). L’incidenza era stata gradualmente decrescente fino al 1991, probabilmente a causa della campagna di Gorbaciov sull’alcol che ha portato all’aumento dell’aspettativa di vita. Poi, un processo inverso è iniziato dopo la rottura dell’Unione Sovietica. Il deterioramento degli standard di vita, l’impoverimento della maggioranza della popolazione e la riduzione delle attività preventive da parte del sistema sanitario possono aver contribuito all’inversione di tendenza dell’incidenza della tubercolosi. Il sistema sociale è stato distrutto e ciò ha portato all’interruzione dei programmi efficaci di TBC.
Durante il 1995-1998, il consumo di alcol in Russia stava diminuendo. È dimostrato dal livello di mortalità per avvelenamento da alcol, che le morti per pancreatite e cirrosi epatica, psicosi da alcol e omicidi hanno iniziato a diminuire in quegli anni. Secondo Nemtsov, la limitazione della disponibilità di bevande alcoliche era la ragione principale di questa diminuzione. I prezzi dell’alcol sono aumentati e sono diventati relativamente costosi rispetto al cibo. Possiamo vedere un’iniziale significativa diminuzione dell’incidenza della tubercolosi nel 1991.
Il picco della crisi economica dell’agosto 1998 in Russia ha diminuito gli standard di vita per molte persone. L’incidenza della tubercolosi ha cominciato ad aumentare drammaticamente (Figura 2).
Non c’era un’associazione tra l’incidenza della tubercolosi e la psicosi da alcol nella regione di Murmansk forse per diverse ragioni. In primo luogo, i livelli più bassi di consumo di alcol nella regione di Murmansk rispetto alle regioni di Arkhangelsk e Vologda (Figure 3-5) possono essere la ragione della mancanza di associazione. Inoltre, la minore popolazione della regione di Murmansk rispetto alle regioni di Arkhangelsk e Vologda è associata a una minore potenza statistica, anche se le stime dei punti non sono simili a quelle ottenute nelle altre due regioni.
Molti autori hanno descritto una forte associazione tra l’uso pesante di alcol (o disturbi da uso di alcol) e la tubercolosi (rischio relativo oscillato da 2,94 a 8,58) in diversi paesi. Secondo Shin et al., il 23% delle donne e il 70,6% degli uomini avevano abuso o dipendenza da alcol nel corso della vita tra i pazienti tubercolotici a Tomsk, Russia. L’abuso di sostanze è stato il fattore di rischio comportamentale più comunemente riportato tra i pazienti con tubercolosi negli Stati Uniti e nel Regno Unito.
Le persone che abusano di alcol mostrano emarginazione sociale e deriva che costituirebbero fattori di rischio per un’elevata esposizione all’infezione . Il consumo di alcool porta molto spesso alla depressione che si associa alla riduzione del livello sociale e alla soppressione immunitaria .
La maggior parte degli studi che hanno mostrato associazioni tra tubercolosi e consumo di alcool provenivano da studi su gruppi limitati (per esempio, detenuti, popolazione locale, o pazienti con tubercolosi). Tali errori sistematici possono portare a opinioni incomplete sull’associazione del consumo di alcol con la tubercolosi per una popolazione generale e possono portare a false conclusioni.
La forza della nostra ricerca è l’utilizzo di dati di 35 anni di tre regioni della Russia nord-occidentale che permette di avere serie temporali abbastanza lunghe per studiare le associazioni tra alcol e tubercolosi a livello di popolazione.
La limitazione del nostro studio è il disegno di ricerca ecologico. Pertanto, le associazioni osservate possono soffrire di fallacia ecologica e possono non indicare legami causali tra l’esposizione e l’esito a livello individuale.
5. Conclusione
Abbiamo osservato un’associazione significativa tra l’incidenza delle psicosi da alcol e l’incidenza della tubercolosi a livello di popolazione nelle regioni di Arkhangelsk e Vologda, ma non nella regione di Murmansk. Tuttavia, data la natura ecologica dei dati e le potenziali limitazioni dello studio, i risultati dovrebbero essere interpretati con la dovuta cautela.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.
Contributo degli autori
Tutti gli autori hanno contribuito alla pianificazione dello studio, V. N. Kuznetsov e K. V. Shelygin hanno raccolto i dati; V. N. Kuznetsov, K. V. Shelygin, A. M. Grjibovski, E. Johansson, e G. A. Bjune hanno analizzato i dati, e tutti gli autori hanno partecipato alla stesura dell’articolo e hanno approvato la versione finale.