Influenza dell’apertura laterale del forame apicale e delle dimensioni del file sulla strumentazione del canale cementoso

Influenza dell’apertura laterale del forame apicale e delle dimensioni del file sulla strumentazione del canale cementoso

Ronaldo Araújo SouzaI; Yara T. Corrêa Silva SousaI; José Antônio Poli de FigueiredoII; João da Costa Pinto DantasIII; Suely ColomboIII; Jesus Djalma PécoraIV

Scuola di Odontoiatria, Università di Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP, Brasile
IIPUC – Pontificia Università Cattolica, Porto Alegre, RS, Brasile
IIDipartimento di Endodonzia, Scuola di Odontoiatria, EBMSP – Scuola Bahiana di Medicina e Salute Pubblica, Salvador, BA, Brasile
IVScuola di Odontoiatria Ribeirão Preto, USP – Università di São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasile

Corrispondenza

ABSTRACT

Da quando la strumentazione del forame apicale è stata suggerita per la pulizia e la disinfezione del canale cementoso, la selezione della dimensione della lima e la posizione del forame apicale sono passi impegnativi. Questo studio ha analizzato l’influenza dell’apertura laterale del forame apicale e della dimensione della lima sulla strumentazione del canale cementoso. Trentaquattro incisivi centrali mascellari umani sono stati divisi in due gruppi: Gruppo 1 (n=17), senza svasatura, e Gruppo 2 (n=17), con svasatura con frese LA Axxess. I K-file di diametro crescente sono stati progressivamente inseriti nel canale fino a quando il legame al forame apicale è stato raggiunto e le punte erano visibili e incollate con adesivo cianoacrilato di etile. Le radici/file impostate sono state sezionate trasversalmente a 5 mm dall’apice. Gli apici sono stati esaminati al microscopio elettronico a scansione a ×140 e sono state acquisite immagini digitali. I dati sono stati analizzati statisticamente con il test t di Student e il test esatto di Fishers al livello di significatività del 5%. Le micrografie al SEM hanno mostrato che 19 (56%) forami apicali emergevano lateralmente all’apice della radice, mentre 15 (44%) coincidevano con esso. Una difficoltà significativamente maggiore per raggiungere il forame apicale è stata notata nel gruppo 2. I risultati suggeriscono che più grande è la dimensione del file foraminale, più difficile può essere la strumentazione del forame apicale nei canali cementati emersi lateralmente.

Parole Chiave: Forame apicale, preflaring coronale, lime endodontiche, incisivo centrale mascellare.

RESUMO

In considerazione del fatto che la strumentazione del forame apicale è stata suggerita per la pulizia e la disinfezione del canale cementoso, la selezione del calibro dello strumento e la posizione del forame apicale rappresentano passi impegnativi. Questo studio ha analizzato l’influenza che l’uscita laterale del forame apicale e il calibro dello strumento possono esercitare sulla strumentazione dei canali cementati. Trentaquattro incisivi centrali mascellari sono stati divisi in due gruppi: Gruppo 1 (n=17), senza preparazione cervicale, e Gruppo 2 (n=17), con preparazione cervicale con frese LA Axxess. I K-files con incrementi di diametro sono stati inseriti progressivamente nel canale fino a quando si sono adattati al forame apicale e le punte sono diventate visibili e sono stati fissati con adesivo etil cianoacrilato. I gruppi radice/calce sono stati sezionati a 5 mm a poppa dell’apice. Gli apici sono stati esaminati al microscopio elettronico a scansione con un ingrandimento di 140x e sono state acquisite immagini digitali. I dati sono stati esaminati statisticamente con il test t di Student e il test esatto di Fischer al livello di significatività del 5%. La microscopia elettronica a scansione ha mostrato che 19 (56%) dei forami apicali uscivano lateralmente rispetto all’apice della radice, mentre 15 (44%) coincidevano con esso. Una difficoltà significativamente maggiore per raggiungere il forame apicale è stata osservata nel gruppo 2. I risultati suggeriscono che più calibro è lo strumento foraminale, più difficile può essere strumentare il forame apicale in canali cementati che presentano un’uscita laterale.

INTRODUZIONE

La perdita di 1 mm della lunghezza di lavoro aumenta il tasso di fallimento del 14% nei denti con lesioni periapicali (1). Inoltre, una lunghezza di lavoro inferiore di oltre 2 mm rispetto all’apice rappresenta una riduzione del 20% dei tassi di successo in presenza di lesioni periapicali (2). Questo può essere spiegato dalla presenza di microrganismi nelle porzioni apicali del canale e dalla loro partecipazione allo sviluppo delle lesioni periapicali (3,4).

Il successo del trattamento endodontico dipende dall’eradicazione dei microrganismi dal sistema dei canali radicolari e dalla prevenzione della reinfezione (5). A tal fine, sembra ragionevole supporre che la strumentazione debba essere effettuata in tutta la lunghezza del canale, compresa la porzione di cemento, oltre la costrizione apicale (6-8).

La pulizia del canale cementoso con un K-file di piccolo diametro inserito passivamente attraverso la costrizione apicale (9) è stata messa in discussione da Souza (8) e Hülsmann e Schäfer (10). L’allargamento del forame apicale ha dimostrato di essere più favorevole alla guarigione delle lesioni periapicali croniche (11) e dovrebbe essere eseguito con una lima che si adatta strettamente alla costrizione del canale ed essere seguita dalle due successive del suo tipo in serie e dimensioni (12).

Gli incisivi centrali mascellari hanno di solito canali larghi, che richiedono l’uso di lime grandi. D’altra parte, l’analisi dell’anatomia apicale di questi denti mostra che il forame apicale emerge spesso lateralmente all’apice (13-16).

Considerando che le lime di grande diametro presentano una flessibilità limitata, è possibile che entrambi gli aspetti, strumenti di grande diametro e apertura laterale del forame apicale, pongano delle sfide sull’allargamento del forame apicale.

Lo scopo del presente lavoro è stato quello di valutare l’influenza che l’apertura laterale del forame apicale e la dimensione della lima possono esercitare sulla strumentazione del canale cementoso negli incisivi centrali mascellari.

MATERIALE E METODI

Trentaquattro incisivi centrali mascellari umani con radici completamente sviluppate dalla banca dei denti della Dental School della Bahiana School of Medicine and Public Health sono stati utilizzati per questo studio. I criteri adottati per la selezione dei denti sono stati l’assenza di anatomia esterna complessa, curvatura accentuata, formazione incompleta delle radici e riassorbimento apicale, come determinato dall’esame diretto e dalle radiografie periapicali. Un operatore ha eseguito tutte le procedure sperimentali.

L’accesso e la preparazione della camera pulpare sono stati eseguiti con una fresa rotonda in carburo #3 (KG Sorensen, Cotia, SP, Brasile) e una fresa Endo-Z (Maillefer, Ballaigues, Svizzera).

Dopo l’irrigazione con 1 mL 2,5% NaOCl, i canali radicolari sono stati esplorati con una lima K di misura 15 (FKG Dentaire, La-Chaux-de-Fonds, Svizzera), inserita manualmente fino a raggiungere il forame apicale e la punta della lima era visibile. Così, la lunghezza del canale è stata determinata per tutti i denti.

I denti sono stati divisi a caso in due gruppi. Nel gruppo 1 (n=17), i canali sono stati irrigati con 1 mL 2,5% NaOCl e le lime K (FKG Dentaire) di diametro progressivamente crescente sono state inserite delicatamente nel canale con movimento alternato fino a quando il legame al forame apicale e la sua punta erano visibili. Il diametro di questo strumento è stato registrato ed è stato incollato con adesivo cianoacrilato di etile. Le radici/file impostate sono state sezionate trasversalmente a 5 mm dall’apice.

Nel gruppo 2 (n=17), la svasatura coronale è stata eseguita con frese LA Axxess 20/0.06 e 35/0.06 (SybronEndo, Glendora, CA, USA), attaccate ad un motore endodontico a coppia Endo-Pro (Driller, Jaguaré, ES, Brasile) a 3,5 N-cm di coppia e 6.000 rpm. Le frese sono state inserite fino a 4 mm dall’apice e i canali sono stati irrigati con 1 mL 2,5% NaOCl ad ogni cambio di strumento. Una siringa da impronta da 5 mL e una punta capillare (Ultradent Products Inc., South Jordan, UT, USA) sono state utilizzate per l’irrigazione in entrambi i gruppi.

Dopo la svasatura coronale, un K-file della misura 15 è stato reintrodotto fino al forame apicale per ristabilire la pervietà e K-file di diametro progressivamente crescente sono stati inseriti delicatamente nel canale con movimento alternato fino a quando il legame al forame apicale e la sua punta erano visibili. Il diametro di questo strumento è stato registrato ed è stato incollato con adesivo cianoacrilato di etile. Le radici/file impostate sono state sezionate trasversalmente a 5 mm dall’apice.

Le radici di entrambi i gruppi sono state fissate su stub e oro sputato come precedentemente riportato (17) e un microscopio elettronico a scansione Philips XL-30 (Philips, Eindhoven, Olanda) è stato utilizzato per esaminare gli apici a ×140 ingrandimento. Le immagini sono state catturate digitalmente e i dati sono stati analizzati statisticamente con il test t-test di Student e il test esatto di Fisher. Un livello di significatività del 5% è stato fissato per tutte le analisi.

RISULTATI

Le dimensioni medie dei file in ogni gruppo, così come le deviazioni standard, i valori minimi e massimi e le mediane sono mostrati nella tabella 1.

I valori medi delle dimensioni dei file sono stati sottoposti al test t di Student e sono state osservate differenze statisticamente significative tra i gruppi (p=0). La dimensione media delle lime foraminali (cioè quelle che si legano al canale cementoso) era più grande nel gruppo 2 (con svasatura), come mostrato nella tabella 2. Le differenze di tasso per ogni dimensione del file sono state testate con il test esatto di Fisher. Una differenza statisticamente significativa (p=0,047) è stata osservata tra le dimensioni 30 e 35 delle lime nel Gruppo 1, rispetto al Gruppo 2. Per le altre dimensioni di file, non è stata osservata alcuna differenza significativa tra i gruppi.

L’analisi delle micrografie SEM ha mostrato che 19 (56%) forami apicali emergevano lateralmente all’apice della radice (Fig. 1A), mentre 15 (44%) coincidevano con esso (Fig. 1B). Nel gruppo 2 c’era più difficoltà quando si cercava di inserire le lime fino al forame apicale di alcuni canali, specialmente in quelli con radici leggermente curve (Figg. 2A e 2B).

DISCUSSIONE

Oltre a contribuire ad una più precisa determinazione del diametro apicale reale (18,19), un altro obiettivo della svasatura dell’accesso è quello di facilitare la penetrazione della lima e la strumentazione del terzo apicale del canale. Così, la svasatura coronale dovrebbe anche facilitare la penetrazione della lima fino al forame apicale.

Riducendo le interferenze al terzo cervicale e medio, la svasatura ha permesso alle lime più grandi di legarsi al forame apicale nel gruppo 2, come mostrato nelle tabelle 1 e 2. Tuttavia, in questo gruppo abbiamo incontrato più difficoltà ad inserire le lime fino al forame apicale di alcuni canali, in particolare in quelli con radici leggermente curve (Figg. 2A e 2B). Nelle radici diritte, queste difficoltà erano meno significative.

La necessità di allargare il canale radicolare non è giustificata solo per una ragione meccanica (sagomatura). C’è anche una ragione biologica (pulizia) (20,21). Il successo del trattamento endodontico dipende dall’eradicazione dei microbi dal sistema radicolare (5) e il debridement del canale radicolare tramite strumentazione e irrigazione è considerato il fattore singolo più importante nella prevenzione e nel trattamento delle malattie endodontiche (22). Quindi, come nella porzione dentinale del canale, la strumentazione del canale cementoso dovrebbe essere considerata.

L’allargamento del forame apicale è più favorevole alla guarigione delle lesioni periapicali croniche (11) perché ci sono più possibilità di sradicare i microrganismi dal canale radicolare, in particolare quelli nel canale cementoso, e promuovere il controllo dell’infezione.

Butler (12) ha stabilito che il forame apicale dovrebbe essere strumentato con una lima che si adatta strettamente alla costrizione del canale ed essere seguito dalle due successive del suo tipo in serie e dimensioni, mentre Souza et al. (23) hanno osservato che per un rapporto adeguato sarebbero necessari 4 strumenti oltre la lima foraminale. Tuttavia, questa non è solo una questione microbiologica, ma anche anatomica. In considerazione delle dimensioni delle lime foraminali (Tabelle 1 e 2) e dell’alta frequenza di apertura laterale del forame apicale, confermata da altri autori (13-16), l’allargamento del forame apicale in alcuni denti, come gli incisivi centrali mascellari, può essere difficile.

Gli strumenti di grande diametro sono meno flessibili e quindi più difficili da piegare prima dell’inserimento nei forami apicali che si aprono lateralmente. È possibile che in queste situazioni la pressione applicata durante l’inserimento delle lime nel forame apicale induca dei cambiamenti nella sua configurazione anatomica. Nonostante la necessità dell’allargamento per un migliore controllo delle infezioni, la strumentazione con lime più grandi può rappresentare una sfida nei forami che si aprono lateralmente.

In considerazione di ciò, si può raccomandare che la penetrazione iniziale fino al forame sia effettuata con lime più piccole, che sono in grado di raggiungere il forame senza applicare una pressione eccessiva. In una fase successiva, si potrebbero usare lime più grandi. Tuttavia, altre alternative sarebbero l’uso di strumenti più flessibili, come le lime in nichel-titanio (NiTi), la lima sicura (SAF) (23), o lo sviluppo di strumenti adeguati a questo scopo.

I presenti risultati dimostrano che più grande è la dimensione della lima foraminale, più difficile può essere la strumentazione del forame apicale nei canali radicolari emersi lateralmente. Ulteriori studi incentrati su questo argomento dovrebbero essere condotti, includendo altri gruppi di denti.

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