Ingestione di candeggina: Scope or Not to Scope?

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La candeggina può essere trovata nella maggior parte delle case e dei luoghi di lavoro in tutta l’America. Questa ampia e facile disponibilità la rende un candidato per ingestioni potenzialmente tossiche. Quando dovresti valutare i danni strutturali?

Un uomo di 32 anni di lingua spagnola si presenta al tuo ED via EMS dopo che i colleghi lo hanno sorpreso a bere candeggina. L’incidente è avvenuto circa 45 minuti prima del suo arrivo al pronto soccorso, poco dopo essere stato rimproverato dal suo supervisore nella fabbrica dove lavora. Dichiara che era arrabbiato al lavoro, ma si rifiuta di fornire ulteriori dettagli o di rispondere ad altre domande sull’incidente. L’EMS riferisce che si trattava di una “candeggina industriale” di concentrazione sconosciuta, e che i suoi colleghi hanno dichiarato che metà del contenuto mancava dalla bottiglia da 1 gallone, sebbene non sapessero se fosse piena prima dell’ingestione.

Il paziente ammette una storia psichiatrica di disturbo bipolare e depressione. Nega una significativa storia medica/chirurgica passata non psichiatrica, non ha allergie e ha preso farmaci sconosciuti in passato per la sua malattia psichiatrica, ma è stato inadempiente per anni. I suoi segni vitali sono nei limiti della norma. È sveglio, vigile e orientato. L’esame fisico è irrilevante, rivelando suoni respiratori chiari, nessun segno di lesioni caustiche all’orofaringe e un addome morbido, non teso e non disteso.

Sfondo
L’ipoclorito di sodio, comunemente noto come candeggina, è un agente ossidante che può essere trovato nella maggior parte delle case e dei luoghi di lavoro in tutta l’America, regolarmente utilizzato come disinfettante e agente sbiancante.1,2 L’uso della candeggina per questi scopi risale all’inizio del 1800, ma è diventato più comune negli Stati Uniti nel 1980.2 A causa della sua facile accessibilità, è comunemente coinvolto in ingestioni potenzialmente tossiche.

La candeggina è disponibile in varie concentrazioni, che portano una differenza nelle sequele potenziali. La candeggina domestica tipica è disponibile in concentrazioni che vanno dal 3-5% e di solito non causa lesioni oltre l’irritazione locale, con effetti gastroenterologici minimi.1 Grandi ingestioni, o l’ingestione di candeggina ad alta concentrazione (fino al 35%), comporta un piccolo rischio potenziale di lesioni caustiche.1,3,4 Uno studio umano sull’ingestione di candeggina fatto su 393 pazienti ha rivelato zero casi di perforazione, stenosi o sequele a lungo termine, con la maggior parte degli esiti avversi gravi limitati ai casi riportati e agli studi sugli animali.1

Anche se il rischio è basso, l’ingestione di candeggina ha dimostrato in rari casi di causare gravi complicazioni, tra cui stenosi, perforazione, ipernatremia, acidosi ipercloremica e persino morte. Uno studio su modello canino ha mostrato un singolo caso di perforazione a seguito di un contatto a lungo termine.1

Per le tipiche ingestioni di candeggina domestica, la maggior parte dei centri antiveleni raccomanda solo una gestione domestica conservativa o una cura di supporto.1,5 Cerchiamo di fornire raccomandazioni per i fornitori di servizi di emergenza su quando è importante valutare i danni strutturali dopo l’ingestione di candeggina. Questo è un compito che viene sempre completato da consulenti, tipicamente otorinolaringoiatri o gastroenterologi; sebbene anche i tossicologi e i centri antiveleni possano fornire raccomandazioni.

Meccanismo
La candeggina è tossica per contatto diretto della parte di ipoclorito di sodio che causa danni tramite necrosi liquefattiva.1,4 La saponificazione delle proteine e dei grassi dei tessuti causa danni cellulari. L’estensione della distruzione dei tessuti dipende dalla concentrazione, dal pH e dal grado di esposizione.1,4 A causa della via di esposizione, l’ingestione di candeggina ha il potenziale di causare lesioni corrosive o caustiche a orofaringe, esofago o stomaco. I sintomi di solito si presentano come odinofagia, bava, stridore, disfagia, mal di gola, vomito, dolore addominale o dolore al petto.1,4 Se aspirata, possono verificarsi grave distress respiratorio e shock a causa del danno parenchimale polmonare.1,4

Gestione
Non esiste attualmente un antidoto specifico per la tossicità o l’esposizione alla candeggina. Nel triage iniziale, i pazienti dovrebbero essere svestiti e decontaminati a causa del potenziale rischio di esposizioni secondarie. Irrigare tutte le aree potenzialmente esposte con soluzione fisiologica normale, D5W, o soluzione di Ringer lattato. Anche le vie aeree e la respirazione devono essere immediatamente valutate e gestite in modo appropriato.1,4 Il carbone attivo o qualsiasi cosa che possa indurre emesi è controindicato, a causa del rischio di aspirazione e di lesioni polmonari secondarie. Ai pazienti non critici che hanno uno stato mentale normale, una via aerea libera e la capacità di deglutire possono essere forniti da 4 a 8 once di latte o acqua per la diluizione della sostanza.4

Se un paziente con ingestione di candeggina si presenta acutamente malato, il paziente deve essere immediatamente posto su un monitor cardiaco e deve essere ottenuto un accesso venoso. Si deve prestare molta attenzione all’ABC, che deve essere gestito di conseguenza. Se il paziente soffre di acidosi metabolica ipercloremica, si può iniziare a somministrare bicarbonato o soluzioni tampone per via endovenosa.4

Scoprire o non scrutare?
L’endoscopia superiore è uno strumento vitale di valore prognostico per determinare l’estensione della lesione in un paziente che soffre di un’ingestione corrosiva.1-9 La visualizzazione diretta dell’esofago tramite endoscopio flessibile è il metodo più comunemente usato per la diagnosi grazie al rischio minimo di perforazione. La valutazione endoscopica non è limitata all’esofago, poiché non c’è correlazione tra la lesione dell’esofago e il fatto che anche lo stomaco o il duodeno siano interessati.4 L’endoscopia è controindicata nei pazienti instabili o se ci sono segni di perforazione o di compromissione delle vie aeree.4

Come operatori di emergenza, dobbiamo sempre presumere il peggio. Se il paziente è sintomatico, i dettagli non sono disponibili per quanto riguarda la concentrazione di candeggina ingerita o l’anamnesi è inaffidabile, allora bisogna coinvolgere presto i consulenti. Affrontate la sintomatologia in modo flessibile, poiché questi pazienti spesso non sono in grado di fornire un’anamnesi affidabile. Uno studio dell’European Journal of Gastroenterology and Hepatology del 2014 ha riportato che i segni e i sintomi clinici sono uno scarso indicatore di lesioni gravi in potenziali ingestioni di sostanze caustiche (sensibilità: 75%), raccomandando inoltre un’endoscopia flessibile precoce in quasi tutti i casi potenziali.9 Sebbene la candeggina in sé non sia solitamente dannosa, è importante tenere presente che sono stati riportati casi di complicazioni gravi, in cui sarebbe fondamentale valutare l’entità delle lesioni tramite endoscopia.1,5,7,9 La tempistica di quando iniziare questo processo è altamente variabile tra i fornitori.

Raccomandazioni per la gestione delle emergenze
Mentre si usa il giudizio clinico, contattare gastroenterologia o otorinolaringoiatria subito dopo la stabilizzazione iniziale del paziente, poiché c’è un alto livello di variabilità tra quando l’endoscopia flessibile dovrebbe essere usata per cercare lesioni caustiche. La letteratura di tossicologia, otorinolaringoiatria e gastroenterologia varia dal raccomandare l’endoscopia da 4 a 72 ore, con la maggior parte delle fonti in accordo sul fatto che i pazienti dovrebbero essere valutati per l’endoscopia entro 24 ore.1-9 A causa del disaccordo multi-specialità, contattare immediatamente i consulenti se si sospetta una lesione corrosiva o caustica.

PUNTI CHIAVE

● I pazienti con ingestione di sostanze tossiche sono spesso storici inaffidabili, quindi approcciate la sintomatologia clinica con un grano di sale.

● Porzioni chiave dell’anamnesi

  1. Concentrazione del prodotto
  2. Volume di ingestione
  3. Durata dell’esposizione
  4. Potenziali coingestanti

● Sintomi comuni

  1. Odinofagia
  2. Golamenti
  3. Stridore
  4. disfagia
  5. dolore alla gola
  6. vomito
  7. dolore addominale o al petto

● Gestione

  1. ABC
  2. Esporre e decontaminare
  3. Può dare latte/acqua se il paziente è stabile e le vie aeree sono libere
  4. Se è critico, gestisci di conseguenza e tieni presente la potenziale necessità di un’infusione di bicarbonato

Assumi presto i consulenti! Contattare il centro antiveleni locale, consultare il team tossicologico dell’ospedale, l’otorinolaringoiatra o il gastroenterologo.

1. Goldfrank L, Hoffman R, Howland MA, Lewan N, Nelson L. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 10° ed. Columbus, OH: McGraw-Hill Education; 2015.
2. Chisholm H. “Candeggio”. Encyclopædia Britannica. 11° ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2011.
3. Lupa M, Magne J, Guarisco J, Amedee R. Update on the Diagnosis and Treatment of Caustic Ingestions. Ochsner J. 2009;9(2):54-59.
4. Linee guida di gestione medica per ipoclorito di sodio. Portale delle sostanze tossiche. Agenzia per le sostanze tossiche &registro delle malattie. 2014.
5. Ros M, Spiller H. Ingestione fatale di candeggina di ipoclorito di sodio con associata ipernatremia e acidosi metabolica ipercloremica. Vet Hum Toxicol. 1999;41(2):82-6.
6. Pahlavan S. Dipartimento di Grand Rounds: Ingestione di caustici. Baylor College of Medicine.
7. Naik R, Vadivelan M. Corrose Poisoning: Articolo di revisione. Giornale indiano di pratica clinica. 2012;23(2).
8. Kyung S. Valutazione e gestione delle lesioni caustiche da ingestione di sostanze acide o alcaline. Clin Endosc. 2014;47(4):301–307.
9. Boskovic A, Stankovic I. Prevedibilità dei risultati clinici delle caustiche gastroesofagee: l’endoscopia è obbligatoria nei bambini? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014;26:499–503.