invecchiamento delle contusioni tramite valutazione visiva

Cambiamenti di colore nelle contusioni

Quando i globuli rossi si degradano all’interno di una contusione, l’emoglobina si scompone in bilirubina e biliverdina, e sono questi pigmenti che passano attraverso una serie di cambiamenti di colore. Questi sono generalmente da rossi a rossi/viola più scuri, fino a gialli, marroni e verdi.

Animazione della degradazione dell’emoglobina

Come questi pigmenti si risolvono, il livido cambia in forma, dimensione e posizione. I cambiamenti di colore tendono ad iniziare ai margini di un livido, e quindi una grande raccolta di sangue impiegherà relativamente più tempo per passare attraverso una serie di cambiamenti di colore.

Tradizionalmente, l’opinione riguardante l'”età” di un livido era basata in gran parte sul colore del livido, e gli autori dei libri di testo forensi davano il loro “calendario” suggerito dei cambiamenti di colore nel tempo (riassunto in Langlois e Gresham 1991).

Sembrava esserci un “consenso” sul fatto che il rosso, il blu e il viola fossero colori “precoci”, i verdi apparivano dopo 4-7 giorni e il giallo faceva una comparsa tardiva dopo almeno 7 giorni. La colorazione gialla appare nei lividi dei vitelli, tuttavia, entro 48 ore (McCauseland e Dougherty 1978).

Tuttavia, è ormai chiaro che i progressivi cambiamenti di colore non avvengono in modo “lineare” o prevedibile, e i ricercatori hanno cercato di identificare quali informazioni, se ce ne sono, possono essere ottenute osservando i cambiamenti di colore nei lividi, e successivamente dando un parere sulla loro probabile durata.

L’ingiallimento del livido (alcuni giorni di vita)

Ricerca sui cambiamenti di colore nei lividi

In un articolo ampiamente citato, Langlois e Gresham (1991) hanno esaminato 369 fotografie di 89 soggetti (età compresa tra 10 e 100 anni, raggruppati in <65 anni e >65 anni) che si presentavano in un reparto di pronto soccorso (oltre al personale e ai pazienti ricoverati) con lividi di cui erano note l’età e la causa. È stata inclusa una tabella standard dei colori, e in alcuni casi, ma non in tutti, sono state scattate fotografie ripetute.

Il risultato chiave di questo studio è stato che il giallo non è stato visto nei lividi di meno di 18 ore, ma che non tutti i lividi hanno sviluppato questo colore prima di risolversi, e quindi un livido senza giallo non può essere detto che abbia meno di 18 ore.

Hanno anche indicato che i colori nei lividi erano dinamici, e potevano ‘riapparire’ giorni dopo, e che lividi separati sulla stessa persona, inflitti nello stesso momento non mostravano necessariamente gli stessi colori, né subivano cambiamenti equivalenti di colore nel tempo.

Il colore della pelle influenzava la valutazione dei lividi, e i risultati dello studio erano quindi limitati agli individui di pelle bianca.

Seguendo questo studio, Munang e colleghi (2002) hanno esaminato i lividi nei bambini, e agli osservatori è stato chiesto di descrivere il colore predominante in vivo, e poi di nuovo in una data successiva da una fotografia a colori. È stata valutata anche la variazione inter-osservatore. Hanno trovato che solo nel 31% dei casi c’era un accordo completo sulla descrizione del colore da parte dello stesso osservatore, tra l’esame in vivo e la valutazione della fotografia. L’accordo tra gli osservatori per un livido esaminato in vivo è stato visto nel 27% e tra le fotografie dello stesso livido solo nel 24%.

Solo in 1 su 10 lividi esaminati allo stesso tempo e nello stesso luogo 3 individui erano completamente d’accordo sul colore predominante visto.

L’affidamento sul colore giallo cominciava quindi ad essere messo in discussione, e Hughes et al (2004) hanno mostrato ai soggetti una serie di fotografie di lividi in cui la “saturazione” del giallo veniva alterata digitalmente, al fine di valutare le differenze nella percezione del giallo. Hanno scoperto che c’era una variabilità nella percezione del giallo e che la capacità individuale di percepire il giallo diminuisce con l’età. Tutti i soggetti utilizzati in questo studio avevano una normale visione dei colori, come valutato utilizzando le piastre di Ishihara.

Ricerca sull’invecchiamento dei lividi nei bambini

Il Welsh Child Protection Systematic Review Group (http://www.core-info.cardiff.ac.uk/about%20wcpsrg.html) ha condotto una revisione della letteratura in tutte le lingue per rispondere alla domanda “è possibile invecchiare accuratamente i lividi nei bambini?

Hanno identificato solo 3 articoli che hanno soddisfatto i loro criteri di inclusione (su 1495 articoli, di cui il testo completo di 167 articoli è stato rivisto), e hanno concluso che la valutazione dell’età di un livido nei bambini non è accurata (Maguire et al 2005).

Bariciak et al (2003) hanno valutato l’accuratezza inter-osservatore delle caratteristiche dei lividi e dell’età, quando l’età del livido era nota, e quando erano esclusi l’abuso o una condizione medica che predisponeva il bambino ferito ai lividi.

Hanno trovato un’associazione significativa tra l’età del livido e il colore, con i colori rosso/blu e viola più comuni nei lividi di <48 ore, e i lividi gialli, marroni e verdi più comuni in quelli di oltre 7 giorni.

Tuttavia, c’era una significativa sovrapposizione tra questi gruppi di colori. Le stime dell’età esatta del livido entro le 24 ore erano scarse (solo il 40%), e l’accordo tra gli osservatori (statistica Kappa) sul colore era altrettanto scarso (κ = -0.03).

Stephenson e Bialas (1996) hanno fotografato i lividi dei bambini in un reparto ortopedico, dove il tempo della loro ferita era noto, e hanno concluso che diversi colori appaiono nello stesso livido nello stesso momento, e che non tutti i colori appaiono in ogni livido. Il rosso poteva apparire in qualsiasi momento fino a 1 settimana, mentre il blu, il marrone, il grigio e il viola potevano apparire tra 1 e 14 giorni. Il giallo compariva dopo 1 giorno e nessuna fotografia di un livido più vecchio di 48 ore era considerata “fresca”.

Anche se Carpenter (1990) stava guardando principalmente i modelli di lividi, è stato notato che il colore non poteva essere abbinato all’età tranne che il giallo compariva solo nei lividi di oltre 48 ore.

I lividi possono impiegare da minuti a giorni per svilupparsi (Atwal et al 1998 pp.215-230) e una valutazione visiva della loro età è influenzata dalla fonte di luce, dall’osservatore, dalle dimensioni del livido, dallo sfondo e dalle proprietà di guarigione dell’individuo (oltre che dalla quantità di sangue stravasato e dalla posizione della lesione).