JOP. Journal of the Pancreas

Adenomi ampollari

I tumori della papilla di Vater sono rari, con una prevalenza dello 0,04%±0,12% riportata in studi autoptici. Possono verificarsi come lesioni sporadiche o in pazienti con poliposi adenomatosa familiare. Istologicamente, è stata documentata la trasformazione maligna di adenomi benigni in carcinomi. La frequenza riportata di malignità in un adenoma delle papille varia dal 26 al 65%. Focolai adenomatosi residui, così come aree di displasia da moderata a grave, sono stati trovati anche in fino al 90% dei campioni di resezione del carcinoma della papilla maggiore. Sulla base di queste osservazioni, si pensa che gli adenomi della papilla maggiore o minore presentino la stessa sequenza adenoma-carcinoma degli adenomi del colon.

Per queste ragioni, la rimozione completa di queste lesioni è obbligatoria, ma il trattamento di scelta rimane controverso.

La chirurgia rappresenta l’opzione tradizionale, compresa la pancreaticoduodenectomia che ha un tasso di mortalità peri-operatoria che va dal 2 al 9% e un tasso di complicanze postoperatorie molto significativo (fino al 41% in una grande serie) e la duodenotomia con escissione locale; quest’ultima è certamente meno invasiva, ma è associata a recidive locali.

Quindi, a causa della bassa morbilità e mortalità, il trattamento endoscopico ha guadagnato sempre più consenso come trattamento di prima scelta, anche se la difficile localizzazione anatomica di queste lesioni rende la resezione una procedura molto più complessa rispetto ad una polipectomia nel colon; inoltre, la successiva chirurgia nei pazienti operabili non è preclusa da una precedente resezione endoscopica.

Valutazione preoperatoria: Come scegliere il trattamento?

Sulla base del solo aspetto endoscopico, gli adenomi ampollari non possono sempre essere distinti dai carcinomi ampollari o dai polipi non adenomatosi (tumori carcinoidi, paragangliomi gangliocitari, ecc.).

Quindi, una diagnosi definitiva del tessuto è un prerequisito per una gestione adeguata, ma le biopsie con forcipe in una certa percentuale di casi non consentono una corretta determinazione istologica della lesione.

Per superare questa difficoltà alcuni autori propongono un uso diagnostico e terapeutico più esteso dell’ampullectomia al posto della biopsia con forcipe: la qualità dei campioni istologici può essere migliore, la diagnosi patologica più accurata e la necessità di nuove biopsie notevolmente ridotta.

Un altro importante focus della stadiazione è rappresentato dalla valutazione della crescita intraduttale biliare e/o pancreatica che è stata considerata da molti autori una controindicazione alla terapia endoscopica; pertanto, la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) con un duodenoscopio a visione laterale è richiesta in tutti i pazienti per ottenere sia un colangiogramma che un pancreatogramma prima della resezione per dimostrare una potenziale estensione intraduttale del tumore.

In aggiunta alla ERCP, l’ecografia endoscopica (EUS) e/o l’ecografia intraduttale (IDUS) possono essere eseguite per fornire informazioni più dettagliate e accurate sull’estensione della lesione papillare, come le dimensioni e l’ecogenicità del tumore, le strutture stratificate della parete duodenale e lo stato dei linfonodi regionali. I dati riportati in letteratura hanno rivelato che l’EUS lineare è superiore alla TC elicoidale nella valutazione preoperatoria delle dimensioni del tumore, nell’individuazione delle metastasi linfonodali regionali e nell’individuazione dell’invasione vascolare maggiore nei pazienti con tumori maligni periampollari. L’EUS ad array lineare ha migliorato la stadiazione locale preoperatoria dei tumori maligni periampollari quando i casi sono stati confrontati in base ai risultati dell’intervento chirurgico (Tabelle 1 e 2).

Non c’è consenso su quali adenomi ampollari debbano essere tenuti sotto sorveglianza e quali lesioni debbano essere rimosse endoscopicamente o chirurgicamente.

Alcuni autori hanno sostenuto che la resezione endoscopica dovrebbe essere eseguita solo in pazienti senza evidenza di cancro invasivo. Per altri autori, la resezione endoscopica non è controindicata anche in caso di evidenza di una displasia di alto grado.

La tabella 3 mostra i criteri di resecabilità endoscopica più frequentemente riportati in letteratura. Va notato che c’è una notevole variabilità nei criteri di inclusione. Alcuni autori escludono le lesioni maggiori di 4-4,5 cm per la resezione locale mentre altri le includono; l’applicazione della resezione frammentaria, quando appropriata, ha contribuito ad aumentare le dimensioni delle lesioni trattate: per esempio, sono stati resecati con successo tumori fino a 7 cm di diametro.

Tuttavia, il punto cruciale è rappresentato dalla stadiazione istologica degli adenomi ampollari. In generale, l’escissione locale è un trattamento curativo accettato per un adenoma con neoplasia intraepiteliale di alto grado/tumore in situ (HGIN/Tis). Nel tumore T1, definito secondo la classificazione TNM come un tumore limitato all’ampolla o allo sfintere di Oddi, c’è invasione linfovascolare o metastasi linfonodali e coinvolgimento duttale nel 10-50% e 20-40% dei casi, rispettivamente. Pertanto, in questo caso, c’è una maggiore possibilità di resezione incompleta e/o di recidiva del cancro; simile alla gestione degli adenomi colorettali, l’ampullectomia endoscopica può essere curativa per il cancro T1 senza invasione linfovascolare se l’esame istologico dell’intero campione resecato conferma la rimozione completa.

Inoltre, un altro focus importante riguarda la crescita intraduttale, che può essere trovata sia negli adenomi Tis che T1 e anche negli adenomi con displasia di basso grado. Bohnacker et al. suggeriscono che la chirurgia è raccomandata in caso di crescita intraduttale in Tis e T1; negli adenomi con displasia di basso grado, se la crescita intraduttale è più piccola di 1 cm, c’è ancora una scelta di resezione endoscopica. In ogni caso, la chirurgia rimane l’unica scelta in caso di rimozione incompleta e se la malignità è chiaramente presente.

La figura 1 mostra una possibile flow-chart per orientare le fasi terapeutiche.

In presenza di poliposi adenomatosa familiare, alcune raccomandazioni devono essere fatte. Questi pazienti molto spesso sviluppano adenomi nella seconda parte del duodeno, compresa la papilla di Vater, ma la pancreaticoduodenectomia non è sempre obbligatoria.

Il rischio di cancro è valutato dalla classificazione di Spigelman (tabella 4) . Circa il 10-30% dei pazienti con poliposi adenomatosa familiare sviluppano un’adenomatosi duodenale allo stadio IV di Spigelman; le mutazioni a valle del codone 1051 sembrano essere associate a gravi lesioni periampollari. Questi pazienti hanno un rischio cumulativo di cancro del 30-40% e una pancreaticoduodenectomia profilattica dovrebbe quindi essere considerata.

Il trattamento endoscopico può essere eseguito nei restanti stadi (eventualmente associato alla chemioprevenzione negli stadi II-III) con uno stretto follow-up endoscopico dopo la completa escissione della lesione ampollare.

Tecniche di papillectomia endoscopica a rullino

Le tecniche per la rimozione endoscopica degli adenomi ampollari rimangono non standardizzate, probabilmente a causa del numero relativamente piccolo di procedure di questo tipo È importante ricordare che il termine ”ampullectomia” si riferisce alla rimozione dell’intera ampolla di Vater ed è un termine chirurgico per procedure che richiedono il reimpianto chirurgico del dotto biliare comune distale e del dotto pancreatico all’interno della parete duodenale.

Tecnicamente, quando si eseguono resezioni endoscopiche di lesioni alla papilla maggiore, solo il tessuto della papilla può essere rimosso endoscopicamente, e quindi il termine ”papillectomia” è più appropriato del termine ”ampullectomia” anche se i due sono spesso usati in modo intercambiabile in letteratura.

Le papille duodenali (maggiori e minori) dovrebbero essere ispezionate utilizzando un endoscopio a visione laterale (duodenoscopio), poiché la patologia papillare viene facilmente persa con strumenti a visione anteriore. Un’iniezione sottomucosa prima della resezione è raccomandata da alcuni autori, ma non richiesta di routine (simile a quella utilizzata prima di eseguire la resezione mucosa endoscopica per i polipi colorettali). Il fallimento di una lesione di manifestare un ”segno di sollevamento” è associato alla malignità ed è considerato da molti autori come una controindicazione ai tentativi di resezione endoscopica completa.

Al contrario, alcuni ricercatori non raccomandano l’iniezione sottomucosa perché può essere difficile catturare la lesione con un laccio e perché l’iniezione sottomucosa può offuscare il margine del tumore e non elevare il dotto biliare che attraversa la parete duodenale.

La papillectomia endoscopica viene eseguita con l’uso di laccio endoscopico ed elettrocauterizzazione. Nella maggior parte dei rapporti, sono stati utilizzati dei lacci standard per polipectomia ”intrecciati”, anche se sono disponibili dei lacci a filo sottile progettati specificamente per la resezione ampollare. Non ci sono prove che documentino il vantaggio di un tipo di laccio rispetto ad un altro.

Se la lesione può essere completamente intrappolata, può essere eseguita una resezione in blocco. La resezione in blocco ha il vantaggio di ridurre potenzialmente il tempo della procedura, di richiedere meno elettrocauterizzazione e di fornire un campione di tessuto completo per la valutazione patologica. Tuttavia, la resezione parziale viene spesso eseguita per lesioni più grandi di 2 cm, nei casi in cui un tentativo di resezione in blocco ha lasciato tessuto neoplastico visibile sul posto o per ridurre al minimo il rischio di perforazioni. La resezione frammentaria può produrre lesioni legate all’elettrocauterizzazione dei frammenti di tessuto inviati per l’analisi patologica. Le lesioni più grandi possono richiedere più procedure endoscopiche per essere completamente rimosse. La maggior parte delle serie pubblicate hanno riportato l’uso di una combinazione di tecniche di resezione in blocco e frammentarie, poiché i tipi di lesioni trattate erano di dimensioni e struttura miste. Non c’è consenso su quale tipo di corrente debba essere utilizzato durante la papillectomia endoscopica. Sono stati utilizzati sia la corrente di taglio pura, sia la corrente mista o l’endocut e nessuno dei due è stato dimostrato essere superiore all’altro in questo momento. Anche le impostazioni di potenza non sono standardizzate.

Dopo la papillectomia (in blocco o a pezzi) il laser Nd:YAG o la coagulazione al plasma di argon potrebbero essere utilizzati per rimuovere il tessuto adenomatoso rimanente. La sfinterotomia pancreatica o biliare può aiutare a fornire il drenaggio pancreatico-biliare dopo la papillectomia e può semplificare i tentativi di accedere al dotto biliare comune e al dotto pancreatico per il posizionamento dello stent. Possono anche aiutare nella sorveglianza endoscopica postprocedura.

Alcuni studi hanno dimostrato che il posizionamento di uno stent del dotto pancreatico profilattico riduce il rischio di pancreatite post-ERCP, minimizzando il rischio di stenosi dell’orifizio del dotto pancreatico e può anche consentire un uso più sicuro delle terapie coagulative aggiuntive, ma questa teoria non è provata. Altri sostengono il posizionamento dello stent pancreatico solo se il dotto pancreatico non drena dopo la papillectomia.

Nello studio di Zádorová et al. , il tasso di pancreatite nei pazienti sottoposti a papillectomia con e senza stent pancreatico era rispettivamente dello 0% e del 20%. Uno studio multicentrico ha riscontrato che la pancreatite post-procedura era più comune nei pazienti che non avevano inserito uno stent pancreatico (17% contro 3,3%), sebbene la differenza non fosse statisticamente significativa. Nello studio di Cheng et al. , il posizionamento profilattico di uno stent pancreatico è stato associato a un tasso inferiore di pancreatite post-ESP (9,6% vs. 25%; P=0,33).

Tuttavia, l’unico studio prospettico, randomizzato e controllato per valutare il ruolo dello stenting del dotto pancreatico profilattico per la riduzione della pancreatite post-ERCP dopo papillectomia endoscopica ha mostrato una diminuzione statisticamente significativa del tasso di pancreatite postprocedura nel gruppo stent. Sulla base di questi dati, lo stenting profilattico del dotto pancreatico durante la papillectomia è raccomandato per ridurre il rischio di pancreatite postprocedurale mentre .non ci sono dati su quanto tempo il dotto dovrebbe essere stentato.

Anche se c’è una vasta discussione sul posizionamento dello stent del dotto pancreatico, c’è anche una domanda riguardante la necessità di drenaggio biliare dopo una papillectomia. Ci sono stati rapporti occasionali di posizionamento di stent biliare dopo papillectomia endoscopica, con il diametro dello stent utilizzato che varia da 7F a 10F. Il drenaggio nasobiliare potrebbe essere una valida alternativa allo stent permettendo il controllo radiografico del drenaggio del dotto biliare per alcuni giorni dopo l’intervento senza la necessità di un nuovo esame endosocopico.

Teoricamente la colangite può verificarsi dopo papillectomia endoscopica con lo stesso meccanismo patogenetico della pancreatite post-papillectomia e, in effetti, è stato riportato un caso di colangite dopo papillectomia endoscopica. In ogni caso lo stenting biliare profilattico per ridurre il rischio di colangite postprocedurale non è stato ampiamente eseguito e non può essere uniformemente raccomandato in questo momento a meno che non ci sia preoccupazione per il drenaggio biliare inadeguato dopo una papillectomia.

Complicazioni

La rimozione endoscopica di adenomi ampollari è considerata una procedura ad ”alto rischio” di complicazioni, con una morbilità e mortalità del 23% (range 10-58%) e 0,4% (range 0- 7%), rispettivamente. I tassi di complicazione riportati da grandi centri di riferimento terziari e da endoscopisti terapeutici esperti sono i seguenti: pancreatite dall’8 al 15%, perforazione dallo 0 al 4%, sanguinamento dal 2 al 13%, colangite dallo 0 al 2% e stenosi papillare dallo 0 all’8%. Pertanto, un periodo di osservazione postprocedura in degenza dovrebbe essere considerato per l’individuazione e il trattamento di qualsiasi complicazione immediata o leggermente ritardata, soprattutto dopo la rimozione e il trattamento estensivo di grandi lesioni, in pazienti con malattie mediche in comorbilità, quelli che non hanno un accesso immediato alle cure mediche e quelli senza misure di supporto.

La maggior parte dei casi di sanguinamento riportati in letteratura si riferiscono al sanguinamento procedurale e sono stati gestiti endoscopicamente durante la stessa procedura. L’opinione condivisa è che questi non debbano essere considerati come complicazioni. L’emorragia ritardata è stata riportata in circa il 3% dei casi e di solito è stata gestita in modo conservativo o con un reintervento endoscopico. Sono stati riportati solo pochi casi di pancreatite grave che hanno richiesto un’ospedalizzazione prolungata. L’intervento chirurgico è raramente richiesto.

Le complicazioni tardive includono lo sviluppo di stenosi pancreatica o biliare; queste complicazioni sembrano più frequenti nei pazienti senza stent del dotto pancreatico posizionati dopo la papillectomia (15.4%) rispetto ai pazienti che hanno ricevuto stent pancreatici (1,1%). Alcuni autori suggeriscono che è possibile ridurre il tasso di complicanze con la sfinterotomia biliare e pancreatica di routine, il posizionamento di uno stent pancreatico prima della resezione, l’iniezione sottomucosa di epinefrina e la resezione frammentaria nelle lesioni più grandi.

Risultati del trattamento endoscopico

I risultati del trattamento endoscopico dei tumori dell’ampolla riportati in letteratura sono riportati nella tabella 5. Va notato che, nello studio di Catalano et al, il tasso di successo era associato all’età più avanzata (54,7 vs. 46,6 anni; P=0,08), alle lesioni più piccole (21,1 vs. 29,7 mm; P<0,0001) e alle lesioni sporadiche (63 di 72 vs. 20 di 31; P=0,02).

Bohnacker et al. hanno focalizzato i risultati sulla presenza o assenza di crescita tumorale intraduttale; nel loro rapporto effettuato su 106 pazienti studiati per un follow-up mediano di 43 mesi, gli autori hanno trovato che la resezione endoscopica era curativa nell’83% dei pazienti senza crescita intraduttale e nel 46% dei pazienti con crescita intraduttale (P<0.001), concludendo che l’ampullectomia endoscopica è sicura ed efficace, e può essere fattibile nei casi di crescita intraduttale inferiore a 1 cm.

Nello studio di Cheng et al, sei pazienti (su 55 pazienti arruolati) avevano escrescenze intraduttali: due sono stati sottoposti a resezione chirurgica, considerata il trattamento di scelta; quattro pazienti (candidati poveri alla chirurgia o che rifiutavano la chirurgia) sono stati sottoposti a terapia intraduttale con laser Nd:YAG (2 pazienti) o resezione endoscopica a laccio (2 pazienti). In questi quattro pazienti, il tumore intraduttale è stato eliminato anche se uno dei pazienti sottoposti a terapia laser ha avuto una recidiva ad un follow-up medio di 12 mesi. Pertanto, gli autori suggeriscono che, nei pazienti non candidabili alla chirurgia, l’adenoma intraduttale può essere eradicato anche senza considerare il cut-off indicato da Bohnacker (tumore che si estende a meno di 1 cm dall’orifizio biliare).

Il tasso di recidiva riportato in letteratura varia dallo 0 al 33%; i fattori predisponenti sembrano riferibili a dimensioni maggiori e predisposizione genetica; l’applicazione dell’ablazione termica adiuvante può ridurre il tasso di recidiva anche se questa tecnica è associata ad una crescente morbilità. Tuttavia, molto spesso il tessuto ricorrente è di dimensioni limitate, istologicamente benigno, senza crescita intraduttale e quindi facilmente accessibile alle tecniche endoscopiche.

Sorveglianza dopo trattamento endoscopico

Un programma ottimale di sorveglianza dopo l’escissione completa del tumore ampollare non è standardizzato. Sulla base delle esperienze riportate in letteratura, sembra auspicabile – una volta ottenuta l’escissione completa – eseguire l’ERCP con biopsie della regione ampollare ogni 6 mesi per 2 anni.

Nei casi in cui non c’è recidiva dopo 2 anni, la sorveglianza endoscopica dovrebbe essere effettuata più frequentemente nei pazienti con poliposi adenomatosa familiare che nei pazienti con lesioni sporadiche a causa dell’alta prevalenza di adenomi duodenali e il rischio di cancro periampollare. Pertanto, i pazienti con poliposi adenomatosa familiare dovrebbero essere sottoposti a endoscopia a intervalli di 3 anni, mentre gli altri pazienti dovrebbero ripetere l’endoscopia solo in presenza di sintomi.

Conclusioni

Il trattamento endoscopico degli adenomi della papilla duodenale maggiore è un’alternativa sicura e ben tollerata alla terapia chirurgica. In mani esperte, le complicazioni sono rare e l’intervento chirurgico non è generalmente necessario. I pazienti idonei devono essere selezionati con attenzione e deve essere assicurato un follow-up endoscopico. Un follow-up più lungo è necessario per determinare il vero tasso di recidiva (33% in letteratura) e i risultati a lungo termine del ritiro endoscopico.

Conflitto di interesse

Gli autori non hanno potenziali conflitti di interesse

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