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Emorragia post-partum: Use of Bakri Balloon During Cesarean Delivery, a Case Report and Review

Introduzione

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PPH è tradizionalmente definita come una perdita di sangue stimata di più di 500 mL dopo un parto vaginale spontaneo, (o) più di 1.000 mL dopo un parto cesareo. Tuttavia, l’American College of Obstetricians and Gynecologists reVITALize programma rivisto la sua definizione a una perdita di sangue cumulativa di ≥ 1.000 mL (o) perdita di sangue associata a segni o sintomi di ipovolemia entro 24 h del processo di nascita A .

PPH è la principale causa di mortalità materna in tutto il mondo.

Identificazione dei fattori di rischio, la prevenzione e la diagnosi precoce di PPH è fondamentale per evitare gravi complicazioni e la morbilità materna associata e la mortalità.

Quando si valuta un paziente con IPP, è utile ricordare il mnemonico comunemente usato con “4 T”, che sono, tono, tessuto, trauma e trombina .

L’atonia uterina è la causa più comune di IPP e costituisce circa il 70-80% dei casi di IPP . La diminuzione del tono uterino e la ridotta contrazione del miometrio riducono la compressione dei vasi sanguigni che alimentano il letto placentare, aumentando così la perdita di sangue dopo il parto. Alcuni dei fattori di rischio per l’atonia uterina sono gestazioni multiple, poliidramnios, macrosomia, travaglio prolungato, uso eccessivo e prolungato di ossitocina, parità elevata, fibroma, inversione uterina e uso di solfato di magnesio.

PPH è anche causata da un sanguinamento legato al trauma come risultato di lacerazioni di vulva, vagina, cervice e utero. Il trauma può verificarsi durante un normale parto vaginale o da un parto vaginale operativo con forcipe o vuoto.

I prodotti di concepimento trattenuti, come porzioni di placenta, è un’altra causa di PPH. I fattori di rischio per i prodotti trattenuti sono placentazione anormale nell’utero come la placenta accreta, formazione anormale della placenta come il lobo succenturiato, o consegna incompleta della placenta.

Cascata di coagulazione anormale, o incapacità di coagulare correttamente, può essere una causa supplementare di PPH. I fattori di rischio per una coagulazione anormale includono emolisi, enzimi epatici elevati, sindrome da piastrine basse (HELLP), preeclampsia, malattia di Von Willebrand, emofilia, sepsi, embolia da liquido amniotico, coagulazione intravascolare disseminata e anticoagulazione.

Il riconoscimento tempestivo e la gestione rapida della IPP sono essenziali nella prevenzione della morbilità e mortalità materna. Un intervento precoce può prevenire lo sviluppo di complicazioni potenzialmente letali. La gestione dell’IPP è un approccio multidisciplinare di squadra e dovrebbe coinvolgere un ostetrico, un anestesista, il personale infermieristico, il personale della banca del sangue e il radiologo interventista quando possibile. È vitale avere protocolli scritti per i reparti per una corretta assistenza interdisciplinare.

Quando si sospetta una PPH, deve essere intrapresa immediatamente una valutazione attenta e approfondita, che include un esame fisico dettagliato della vulva, del perineo, della vagina e della cervice per escludere lacerazioni. La vescica deve essere drenata, e viene condotto un esame pelvico bimanuale per valutare il tono uterino.

Si dovrebbe eseguire un’ispezione accurata della placenta per la sua completezza; si dovrebbe avere una soglia bassa per eseguire un’ecografia al letto o un esame manuale intrauterino per diagnosticare i prodotti trattenuti.

Mentre la valutazione è in corso, si devono fare indagini di laboratorio concomitanti, come l’emogramma completo con differenziale, il profilo di coagulazione, il gruppo sanguigno e il cross-matching se non è stato fatto precedentemente. L’emoglobina e l’ematocrito non sono marcatori precisi della perdita di sangue acuta. Gli studi di coagulazione come il tempo di protrombina, il tempo di tromboplastina parziale attivata e la concentrazione di fibrinogeno devono essere ripetuti ogni 30-60 minuti fino a quando l’emorragia è controllata.

Il fibrinogeno è il primo fattore di coagulazione ad esaurirsi nella PPH. Il rischio di progressione verso una grave IPP è aumentato di 2,63 volte per ogni diminuzione di 1 g/L della concentrazione di fibrinogeno. I risultati di un altro studio hanno mostrato che un basso livello di fibrinogeno alla diagnosi di PPH è associato ad un alto rischio di PPH grave indipendentemente da altri risultati di laboratorio.

PPH può portare ad una vasta gamma di complicazioni se non gestita prontamente ed efficacemente. Un grande volume di perdita di sangue può causare instabilità emodinamica che porta ad una scarsa perfusione degli organi vitali con conseguente insufficienza multiorgano, shock e infine morte. La PPH rappresenta circa il 12% delle morti materne negli Stati Uniti ogni anno.

La gestione delle complicazioni emodinamiche mediante sostituzione dei fluidi può provocare sovraccarico di volume ed edema polmonare. Le trasfusioni di sangue portano anche a varie complicazioni come reazioni immunitarie, infezioni e disturbi elettrolitici.

L’anemia è una complicazione significativa della PPH. L’emoglobina < 11 g/dl a 1 settimana o < 12 g/dl a 8 settimane dopo il parto è definita come anemia post-partum. I pazienti possono richiedere supplementi di ferro e trasfusioni di sangue a seconda della gravità dei segni e dei sintomi di anemia.

La necrosi ipofisaria post-partum, o sindrome di Sheehan, è una complicazione rara, pericolosa per la vita di PPH. La ghiandola pituitaria si ingrandisce in dimensioni per soddisfare le richieste durante la gravidanza, in caso di ipovolemia acuta in PPH, può portare a infarto ischemico dell’ipofisi. Può avere una presentazione estesa e varia di sintomi e può presentarsi nell’immediato postpartum per anni dopo il parto. Un’altra complicazione rara è la sindrome compartimentale addominale dovuta all’emorragia intra-addominale. La sindrome di Asherman può svilupparsi come complicazione della PPH e le suture di compressione uterina per la gestione della PPH possono portare allo sviluppo di sinechie. Questo può, a sua volta, provocare infertilità. Altre complicazioni includono la sindrome da distress respiratorio dell’adulto e la coagulazione intravascolare disseminata.

Il trattamento della PPH mira principalmente a correggere la causa sottostante del sanguinamento. La fonte dell’emorragia deve essere identificata; in primo luogo, viene eseguito un esame vaginale-rettale e addominale completo per identificare qualsiasi fonte di sanguinamento.

Case Report

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Descriviamo qui una paziente che ha avuto PPH durante il parto cesareo che è stata controllata dal posizionamento di un palloncino Bakri intraoperatorio.

La paziente ha 29 anni, gravida 4 e para 3, che è stata programmata per un parto cesareo ripetuto elettivo a 39 settimane di gestazione. Il suo periodo prenatale è stato poco movimentato. Ha avuto in precedenza tre parti cesarei trasversali bassi, che erano senza complicazioni.

Il paziente ha ricevuto analgesia spinale; un’incisione Pfannenstiel è stata fatta sulla pelle e portata fino agli strati sottostanti della fascia utilizzando la diatermia. La fascia rettale è stata sezionata, il peritoneo è stato penetrato nettamente e la cavità addominale è stata esplorata per le aderenze, ma nessuna è stata trovata. È stato creato un lembo vescicale e la vescica è stata allontanata dal segmento uterino inferiore.

È stata praticata un’incisione trasversale nel segmento uterino inferiore e allungato, è stata eseguita un’amniotomia e il feto è stato consegnato senza difficoltà. Una placenta del segmento uterino posteriore è stata consegnata spontaneamente. L’infusione endovenosa di Pitocin è stata iniziata immediatamente dopo il parto del feto. L’esame del sito di isterotomia non ha rivelato estensioni ed è stato chiuso in modo scorrevole e bloccante. L’utero è stato trovato impantanato e flaccido; è stato eseguito un accurato massaggio del fondo e la cavità uterina è stata esaminata per lacerazioni e prodotti, e una curette smussata con un giro di spugna è stata eseguita per pulire la cavità uterina. L’iniezione intramuscolare di metergina è stata fatta con un massaggio simultaneo dell’utero atonico. All’esame, sono stati stimati circa 1.000 mL di perdita di sangue e l’utero era ancora atonico. I segni vitali materni sono stati trovati stabili. Immediatamente è stato avviato il protocollo PPH, sono state informate l’anestesia e la banca del sangue, sono state mobilitate altre infermiere per l’aiuto e sono stati effettuati i prelievi di laboratorio – è stato somministrato l’emabato intramuscolare con valutazione simultanea del tono dell’utero. È stato anche somministrato Cytotec per via rettale. I soliti farmaci uterotonici come la pitocina, la metergina e l’emabato non hanno migliorato l’emorragia, e l’utero è stato trovato ancora impantanato.

A questo punto, un palloncino Bakri è stato rimosso in condizioni asettiche ed è stato posizionato nella cavità uterina, e 150 mL di soluzione fisiologica normale è stata utilizzata per distendere il palloncino (rivedere la parte di discussione del rapporto del caso per i dettagli completi della tecnica di posizionamento). Lentamente l’effetto di tamponamento del palloncino di Bakri ha migliorato il sanguinamento. Gli strati della parete addominale sono stati chiusi.

La paziente è stata monitorata nell’unità di cura post-anestesia per 3 – 4 ore, e i suoi segni vitali erano stabili. Ventiquattro ore dopo, il palloncino Bakri è stato sgonfiato e rimosso. Il sanguinamento del paziente è migliorato senza ulteriori emorragie. La sua emoglobina è scesa di 3 g/dl dalla sua PPH. Il suo stato emodinamico non è stato influenzato. È stata dimessa a casa il giorno 3 post-operatorio in condizioni stabili. La paziente è stata vista in ufficio una settimana dopo senza complicazioni, e ha espresso lochia minima.

Discussione

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Lo scopo di questa revisione era di discutere e descrivere le indicazioni e la tecnica del palloncino di Bakri al momento del parto cesareo complicato da PPH.

Il catetere con palloncino di Bakri è il primo sistema di tamponamento uterino utilizzato per la gestione della PPH refrattaria agli agenti uterotonici di prima linea. Consiste in un palloncino in silicone collegato ad un catetere in silicone che ha un lume centrale. Il palloncino collassato viene inserito nell’utero e gonfiato con soluzione fisiologica per riempire la cavità uterina e tamponare il sanguinamento uterino. Il lume nel catetere permette il drenaggio ed è progettato per monitorare il sanguinamento in corso sopra il livello del palloncino. Il dispositivo è destinato all’uso una tantum. Agisce mediante l’applicazione di una pressione idrostatica dall’interno verso l’esterno contro la parete uterina con conseguente compressione dei vasi sanguigni uterini che diminuiscono il flusso di sangue e permettono la coagulazione.

Dopo il parto cesareo, l’utero viene svuotato e il catetere a palloncino viene inserito dall’introito nella cavità uterina e gonfiato con soluzione fisiologica normale. Questo riduce il rischio di perforazione accidentale dell’ago del palloncino durante la chiusura dell’utero se il palloncino viene inserito prima dello svuotamento dell’utero. Inoltre, mentre si gonfia il palloncino, si può visualizzare la quantità di distensione e tensione sulla chiusura dell’isterotomia. Si consiglia di gonfiare il palloncino con circa 200 – 300 mL di soluzione fisiologica normale ed è necessario uno stretto monitoraggio perché c’è il rischio di rottura dell’utero.

Il tamponamento con palloncino è generalmente indicato come trattamento di seconda linea per PPH grave quando la compressione bimanuale dell’utero e i farmaci uterotonici non riescono a controllare il sanguinamento. Il tamponamento con palloncino Bakri è usato in 1) atonia uterina con conseguente PPH acuta; 2) parto cesareo con placenta previa, placenta bassa, o una placenta focalmente invasiva o aderente; 3) inversione uterina acuta o ricorrente; e 4) PPH secondaria (da 24 ore a 12 settimane dopo la consegna).

Le controindicazioni includono 1) allergia ai componenti del dispositivo; 2) prodotti di concepimento trattenuti; 3) sospetta rottura dell’utero; e 4) infezione della vagina, della cervice o dell’utero.

Le complicazioni includono 1) rottura uterina; 2) prolasso del palloncino; 3) endometrite se posizionato per più di 24 ore; e 4) embolia aerea quando gonfiato con aria o anidride carbonica.

Sembrano esserci effetti avversi minimi sulla seguente funzione mestruale e riproduttiva quando il tamponamento con palloncino intrauterino è usato per la gestione della PPH grave. L’esito della gravidanza è stato simile a quelli gestiti in modo conservativo con i soli agenti uterotonici. In un caso, c’è stato un infarto del miometrio, che ha portato a un’isterectomia. L’infarto è stato determinato come risultato di un’emorragia prolungata. L’obesità sembrava essere un fattore di rischio di fallimento del catetere a palloncino Bakri, e il posizionamento tardivo del palloncino Bakri per PPH persistente ha meno probabilità di successo.

Riconoscimenti

Nessuno.

Discussione finanziaria

Nessuno.

Conflitto di interessi

Gli autori non hanno conflitti di interessi da rivelare.

Consenso informato

Non applicabile.

Contributi degli autori

LSP è il medico principale coinvolto nel caso, e ha scritto il rapporto del caso, TT ha anche contribuito a scrivere il documento. MM ha eseguito la raccolta dei riferimenti e ha scritto l’articolo. SKB ha progettato l’articolo e ha fornito la conoscenza clinica esperta per la revisione critica.

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