La caviglia ferita

Una distorsione di I grado è solitamente caratterizzata da una perdita minima della capacità funzionale, dolore minimo, gonfiore minimo e capacità di sopportare il peso. L’integrità dei legamenti rimane intatta e, tipicamente, le radiografie non sono necessarie. Il trattamento consiste in riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione (RICE). I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono utili per controllare sia il dolore che il gonfiore. Le stampelle possono essere utili per i pazienti che non tollerano bene la lesione, per prevenire una nuova lesione quando tentano di deambulare.

Le distorsioni di II grado tendono a produrre una certa compromissione funzionale, un aumento del dolore soggettivo, un gonfiore moderato ed ecchimosi, e più difficoltà nel portare il peso. Il legamento, anche se ancora intatto, ha una lacerazione parziale. Il trattamento consiste nell’utilizzo del protocollo RICE e dei FANS. Di solito, i pazienti con una distorsione di grado II hanno bisogno di un supporto rigido per la caviglia, come un gesso o un supporto per la caviglia a staffa. Alcuni autori raccomandano il casting.12 Si raccomanda di non portare pesi con le stampelle fino a quando la deambulazione non è libera dal dolore. A quel punto, si dovrebbero iniziare gli esercizi di riabilitazione, sia con un fisioterapista che con un regime domiciliare prescritto. La riabilitazione è importante perché i pazienti che hanno sperimentato una precedente distorsione della caviglia di grado II non solo sono più inclini a una nuova lesione, ma tendono anche ad avere un’articolazione più lassa dopo la lesione.

La rottura completa del legamento è indicativa di una distorsione di grado III. Il paziente ha una grave perdita funzionale, dolore grave, gonfiore diffuso ed ecchimosi, e incapacità di sopportare il peso sull’articolazione. Il trattamento delle distorsioni di grado III rimane controverso. In letteratura si discute molto sull’uso dell’intervento chirurgico rispetto alla fusione.13,14 Alcuni esperti15 raccomandano l’intervento chirurgico per i pazienti di età inferiore ai 40 anni e sostengono il trattamento conservativo, seguito dall’intervento chirurgico se necessario, nei pazienti di età superiore ai 40 anni. Altri16 ritengono che se è coinvolta solo la talofibulare anteriore, la fusione sia adeguata e che se sia la talofibulare anteriore che la calcaneofibulare sono lacerate, l’intervento chirurgico è garantito.

Infine, Brostrom,17 che è probabilmente il ricercatore clinico più ampiamente citato sulle lesioni della caviglia, ha trovato che la chirurgia ha portato al miglior risultato per le distorsioni di grado III. Brostrom ha qualificato questa raccomandazione aggiungendo che la chirurgia dovrebbe essere il trattamento primario per gli atleti ma non per i pazienti non competitivi. Ha sostenuto che una riparazione secondaria potrebbe sempre essere eseguita in seguito, se necessario.

Determinare se la lesione è veramente uno strappo parziale di II grado o uno strappo completo di III grado può essere difficile. Oltre alla radiografia, i test clinici possono aiutare a differenziare le distorsioni della caviglia di grado I e II dalle distorsioni di grado III. Il test del cassetto anteriore è usato per valutare l’integrità del talofibulare anteriore. Tenendo la tibia distale e il perone in posizione con una mano, il medico dovrebbe afferrare il tallone della caviglia interessata con l’altra mano e tentare di spostare la caviglia anteriormente rispetto al resto della gamba. Un movimento di 4 mm o superiore è considerato positivo per la rottura talofibulare anteriore.18,19 Un’ottima rassegna della tecnica corretta per l’esecuzione di questo test è stata scritta quasi 20 anni fa.20

Il legamento calcaneofibulare può essere valutato con il test di inclinazione talare. Tenendo l’estremità distale della tibia e del perone in una mano, il medico usa l’altra mano per invertire la caviglia infortunata. Si può presumere che il legamento calcaneofibulare sia coinvolto se l’inclinazione è maggiore del 5-10% sul lato lesionato rispetto alla caviglia non lesionata.4

L’uso di routine delle radiografie della caviglia è discutibile. Alcuni medici ritengono che tutte le caviglie slogate dovrebbero essere radiografate per escludere una frattura, mentre altri ritengono che le radiografie da sforzo possano mostrare la perdita di integrità dei tendini. Nell’attuale mondo della medicina attenta ai costi, tuttavia, può essere utile valutare le lesioni alla caviglia secondo le Regole della Caviglia di Ottawa (Tabella 2).9,21 Durante un periodo di cinque mesi, 750 pazienti adulti sono stati valutati in due dipartimenti di emergenza dopo aver presentato lesioni acute contuse alla caviglia. L’obiettivo di questo studio prospettico era quello di sviluppare “regole decisionali” cliniche per prevedere le fratture, consentendo un uso più selettivo della radiografia.21 I ricercatori hanno condotto uno studio di follow-up applicando le regole durante la valutazione di 2.342 pazienti con lesioni acute alla caviglia che si presentavano in due dipartimenti di emergenza.9 L’uso delle Ottawa Ankle Rules ha ridotto l’uso della radiografia del 28%, e la sensibilità calcolata di questo test per la frattura era al livello di confidenza del 95%. In questo studio, nessuna frattura è stata mancata quando sono state applicate le Ottawa Ankle Rules.9

Come regola generale, può essere utile trattare in modo identico le distorsioni di grado I e II nelle lesioni non legate all’atletica (tabella 3). Per gli atleti, un trattamento più aggressivo – come la chirurgia nelle distorsioni di grado III e la riabilitazione precoce nelle altre distorsioni – dovrebbe essere adattato al bisogno specifico. È anche vantaggioso per il medico avere un buon rapporto di lavoro con un fisioterapista o un preparatore atletico rispettato, per accelerare la riabilitazione di questi pazienti in modo sicuro. I fisioterapisti e i preparatori atletici possono anche riqualificare i pazienti che hanno una perdita propriocettiva dopo un infortunio utilizzando una tavola di Babst. Quest’ultima consiste in una tavola piatta sotto la quale possono essere attaccate mezze sfere di varie dimensioni, formando una specie di altalena. Il paziente usa la tavola prima per aumentare il range di movimento, poi segue con esercizi di bilanciamento per aumentare la propriocezione e la stabilizzazione che è stata persa con la lesione.