La prevalenza e i correlati clinici di un gap auscultatorio nei pazienti con sclerosi sistemica

Abstract

Introduzione. La misurazione accurata della pressione sanguigna (BP) è essenziale per la diagnosi e la gestione dell’ipertensione nei pazienti con sclerosi sistemica (SSc) per aiutare a prevenire complicazioni renali e cardiovascolari. La presenza di una lacuna auscultatoria durante la misurazione manuale della pressione – la scomparsa temporanea dei suoni di Korotkoff durante lo sgonfiamento del bracciale – porta a una sottostima potenzialmente importante della pressione sistolica se non rilevata. Obiettivi. Poiché la presenza di un gap auscultatorio è frequentemente associata a un aumento della rigidità vascolare, abbiamo studiato la sua presenza e i suoi correlati in 50 pazienti SSc consecutivi. Metodi. Per ogni paziente, la pressione è stata misurata in sequenza utilizzando tre diversi approcci eseguiti nello stesso ordine. Risultati. Sedici dei 50 pazienti (32%) avevano un gap auscultatorio che, se non rilevato, avrebbe portato a sottostime clinicamente importanti della pressione sistolica in 4 pazienti. La presenza di un gap auscultatorio era statisticamente associata alla presenza di anticorpi all’RNA polimerasi III () e al tipo di diagnosi di SSc (). Conclusioni. Il nostro studio dimostra che le lacune auscultatorie sono relativamente comuni nella SSc e sono correlate ai marcatori della vasculopatia della SSc. Se non rilevate, le lacune auscultatorie possono comportare una sottostima clinicamente importante della BP. Pertanto, la pressione oscillometrica elettronica può essere preferita nei pazienti SSc.

1. Introduzione

La pressione sanguigna (BP) è stata più comunemente misurata manualmente utilizzando sfigmomanometri aneroidi o a mercurio, anche se la misurazione elettronica oscillometrica della BP è sempre più utilizzata in molti uffici. La misurazione accurata della pressione sanguigna è essenziale per la diagnosi appropriata e la gestione dell’ipertensione nei pazienti con sclerosi sistemica (SSc) per aiutare a prevenire complicazioni renali e cardiovascolari. Le attuali linee guida per il monitoraggio della BP nella SSc si basano sull’opinione di esperti. Queste linee guida hanno l’obiettivo di prevenire non solo le complicazioni cardiovascolari, ma anche la crisi renale sclerodermica (SRC), che è caratterizzata da un aumento della permeabilità vascolare, dall’attivazione della cascata della coagulazione e dall’aumento della secrezione di renina e che può portare a ipertensione maligna, insufficienza renale acuta e morte. Mentre la maggior parte dei pazienti con SRC ha un’ipertensione franca con BP ≥140/90 mmHg, un sottogruppo ha una SRC normotensiva annunciata da un graduale aumento della BP entro la gamma pre-ipertensiva di 120-139/80-89 mmHg. Che sia eseguita manualmente o elettronicamente, la misurazione accurata della BP sia in ufficio che a casa è di fondamentale importanza per la gestione della SSc. Un particolare errore nella misurazione manuale della BP, il mancato rilevamento della presenza di un gap auscultatorio, si traduce in una stima falsamente bassa della BP sistolica. Con una lacuna auscultatoria, i suoni di Korotkoff diventano temporaneamente inudibili tra la fase 2 e la fase 3 per alcuni o più di 20 mmHg prima della loro ricomparsa. Se si esegue una misurazione manuale della pressione con la sola auscultazione, il gap auscultatorio può non essere rilevato e la vera pressione sistolica può essere gravemente sottostimata. Per evitare di perdere un gap auscultatorio, l’arteria radiale deve essere palpata mentre la pressione del bracciale viene rapidamente aumentata a un livello di 30 mmHg sopra la scomparsa del polso, seguita dall’auscultazione dei suoni di Korotkoff durante la lenta deflazione della pressione del bracciale a 2-3 mmHg/secondo. Il personale medico inadeguatamente addestrato spesso non utilizza questa tecnica e può non rilevare importanti lacune auscultatorie. In uno studio, il 21% dei pazienti con ipertensione in una clinica di assistenza primaria aveva un gap auscultatorio sulla misurazione manuale della pressione. Il gap auscultatorio non interferisce con le misurazioni della pressione con apparecchiature elettroniche oscillometriche che misurano la pressione arteriosa media con successivo calcolo automatico della pressione sistolica e diastolica stimata.

Il meccanismo di un gap auscultatorio è incerto ma può in parte riguardare l’aumento della rigidità della parete arteriosa. I pazienti con malattia del tessuto connettivo possono avere una maggiore rigidità arteriosa e quindi possono essere a maggior rischio di avere un gap auscultatorio che, se non rilevato, potrebbe comportare una grave sottostima della BP sistolica. La presenza di un gap auscultatorio non rilevato sarebbe di particolare preoccupazione per i pazienti con CRS imminente e potrebbe portare ad un pericoloso ritardo nella loro gestione.

Abbiamo progettato uno studio per determinare la prevalenza e i correlati clinici delle lacune auscultatorie nei pazienti con SSc visti al centro SSc dell’Università dello Utah.

2. Materiali e metodi

Lo studio è stato accettato dall’Institutional Review Board dell’Università dello Utah (numero IRB 00038705). I criteri di inclusione includevano pazienti adulti (≥18 anni) con una diagnosi di SSc come accettato dall’American College of Rheumatology. Cinquanta pazienti consecutivi con SSc dell’University of Utah SSc Center sono stati reclutati e hanno acconsentito al momento di una visita clinica di routine tra gennaio 2011 e settembre 2011. Per ogni paziente, la pressione è stata misurata in sequenza utilizzando tre diversi approcci eseguiti nello stesso ordine. Prima delle misurazioni, ogni paziente ha svuotato la vescica e ha riposato per cinque minuti seduto su una sedia con la schiena sostenuta, le gambe non incrociate e il braccio sinistro sostenuto con il bracciale a livello dell’osso sacro. La misura del bracciale è stata scelta correttamente in base alla circonferenza dell’avambraccio con il centro della vescica direttamente sopra l’arteria brachiale su un braccio nudo. Non è stato permesso al paziente o all’esaminatore di parlare durante le misurazioni.

Prima, lo stesso assistente medico della clinica ha eseguito una singola misurazione auscultatoria manuale utilizzando un manometro aneroide calibrato e uno stetoscopio di alta qualità Littmann, Cardiology III con tubo corto. Senza palpare l’arteria radiale, il bracciale è stato gonfiato a 160-180 mmHg e poi sgonfiato a una velocità di 2-3 mmHg/secondo. La pressione sistolica è stata annotata come il primo dei due suoni discreti di Korotkoff e la pressione diastolica come la scomparsa dei suoni di Korotkoff.

Dopo un periodo di cinque minuti, la misurazione della pressione è stata ripetuta dall’assistente medico utilizzando il dispositivo Omron HEM-907, un dispositivo elettronico oscillometrico convalidato, che esegue automaticamente tre misurazioni sequenziali della pressione a intervalli di un minuto e ne fa una media. Dopo un altro intervallo di cinque minuti, una singola misurazione manuale della pressione è stata eseguita dall’autore (T.M. Frech) utilizzando lo stesso manometro aneroide e lo stesso stetoscopio dell’assistente medico; TF era cieco ai risultati dei due precedenti approcci di misurazione della pressione. TF ha palpato l’arteria radiale, ha gonfiato il bracciale di 30 mmHg oltre la scomparsa del polso radiale e poi ha sgonfiato il bracciale a una velocità di 2 mmHg/secondo. La pressione sistolica è stata di nuovo annotata come il primo di due suoni discreti e picchiettanti di Korotkoff. La presenza e l’ampiezza di qualsiasi lacuna auscultatoria sono state annotate e registrate.

Per valutare l’accordo interosservatore, un altro autore (J. Penord) ha valutato dieci dei pazienti SSc. JP era in cieco rispetto ai risultati di TF. TF e JP hanno anche valutato dodici pazienti consecutivi che si presentavano all’ambulatorio di medicina interna per valutare un confronto della prevalenza del gap auscultatorio.

È stata notata la presenza dei seguenti fattori di rischio clinico per la rigidità vascolare per i pazienti SSc: età, BMI, presenza di proteinuria (tracce o superiore al dipstick delle urine), tasso di filtrazione glomerulare stimato (formula MDRD), uso di tabacco e diabete mellito. Inoltre, sono stati documentati i fattori di rischio per il CRS e le prove di danno d’organo, compresa la presenza di anticorpi RNA polimerasi III, l’uso di prednisone, l’ipertensione arteriosa polmonare (PAH) e la malattia polmonare interstiziale (ILD). I farmaci che possono influenzare la BP, compreso l’uso corrente di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), agenti anti-ipertensivi e farmaci immunosoppressivi sono stati anche registrati.

L’analisi non parametrica utilizzando il test di Kruskal-Wallis è stata utilizzata per cercare relazioni statistiche tra dati categorici come la presenza di un gap auscultatorio e possibili variabili di rigidità arteriosa: età, diabete mellito, uso di tabacco e uso di farmaci BP. Inoltre, i potenziali marcatori della vasculopatia più grave della SSc – uso di immunosoppressori, uso di antinfiammatori non steroidei (NSAID), anticorpo RNA polimerasi III, ipertensione arteriosa polmonare (PAH) e malattia polmonare interstiziale (ILD) – sono stati esaminati per una relazione statistica con la presenza di un gap auscultatorio. La correzione con il metodo Bonferroni è stata utilizzata per aggiustare i valori per i confronti multipli eseguiti.

Le analisi della varianza (ANOVA) sono state utilizzate per esaminare la relazione del punteggio cutaneo Rodnan modificato (mRSS) come variabile continua con le stesse variabili di rigidità arteriosa. Queste analisi sono state eseguite utilizzando R.

L’accordo tra gli osservatori è stato utilizzato per calcolare il numero di pazienti necessari per la valutazione della prevalenza nella clinica di medicina interna e nella clinica SSc.

3. Risultati

Nella nostra popolazione di studio SSc, il 92% dei soggetti era di sesso femminile, l’87% era bianco e il 13% era ispanico. L’età variava da 27 a 80 anni. Il mRSS variava da 4 a 28, con l’85% dei pazienti nel sottogruppo SSc cutaneo limitato. C’era evidenza di danni agli organi finali dovuti alla SSc (PAH e/o ILD) nel 65% dei pazienti. In questo studio l’89% dei pazienti assumeva uno o più agenti antipertensivi, più comunemente un calcioantagonista usato per trattare il fenomeno di Raynaud. Un gap auscultatorio è stato sentito in 16 pazienti per una prevalenza del 32% in questa popolazione di studio. Il gap auscultatorio medio in questi 16 pazienti era di 6,1 mmHg e variava da 4 mmHg a 12 mmHg. In due pazienti il riconoscimento di questo gap li ha riclassificati nel range ipertensivo (SBP ≥ 140 mmHg). Uno di questi due pazienti ha successivamente richiesto l’ospedalizzazione per crisi renale sclerodermica. In altri due pazienti, il gap auscultatorio ha riclassificato i pazienti nella parte superiore del range pre-ipertensivo (pressione sistolica di 130-139 mmHg). Così, quattro pazienti avrebbero richiesto un aggiustamento dei farmaci basato sul riconoscimento più accurato della loro vera BP.

Come presentato nella tabella 1, la presenza di un gap auscultatorio era statisticamente associata alla presenza di anticorpi anti RNA polimerasi III () e al tipo di diagnosi, come categorizzato dalla malattia cutanea limitata o diffusa (). Altre potenziali variabili di rigidità arteriosa o vasculopatia SSc – età, uso di tabacco, diabete mellito, uso di farmaci per la pressione, uso di FANS, uso di immunosoppressione, PAH e ILD – non erano associate a un gap auscultatorio. Nessun paziente aveva proteinuria.

Quando l’ANOVA è stata usata per valutare la relazione delle variabili di rigidità arteriosa con lo spessore della pelle (mRSS), abbiamo trovato l’età (), ILD (), presenza di un anticorpo RNA polimerasi III (), e il tipo di diagnosi () erano significativamente associati. Questo suggerisce che la ricerca di un gap auscultatorio può essere particolarmente importante nei pazienti SSc più anziani con uno spessore cutaneo crescente o dove è presente un anticorpo RNA polimerasi III (Figura 1).

Figura 1

Quando la presenza di un gap auscultatorio è stata valutata in 10 dei pazienti SSc da un secondo medico, l’accordo inter-osservatore era di 0,8. Il gap era di 4-6 mmHg nei pazienti in cui c’era discordanza tra gli investigatori. Inoltre, quando la presenza di un gap auscultatorio è stata valutata in dodici pazienti di medicina interna, è stata trovata nel 10-25% dei casi. I correlati clinici del gap auscultatorio nei pazienti di medicina interna non sono stati registrati e sono una limitazione di questo studio. L’accordo interosservatore era di 0,83. Il gap era di 4 mmHg nei pazienti in cui c’era discordanza tra gli investigatori.

4. Conclusioni

Abbiamo misurato la pressione sistolica mediante palpazione del polso radiale e poi mediante auscultazione all’arteria brachiale e abbiamo rilevato un gap auscultatorio in 16 dei 50 pazienti SSc esaminati consecutivamente (32%) nella nostra clinica. In quattro dei sedici pazienti, l’entità del gap auscultatorio avrebbe comportato una sottostima clinicamente importante della pressione sistolica se non fosse stato rilevato. Il rilevamento del gap auscultatorio ha riclassificato due pazienti come ipertesi con BP sistolica di 144 mmHg e 148 mmHg, e altri due pazienti sono stati riclassificati nella parte superiore del range pre-ipertensivo con BP sistolica di 132 mmHg e 136 mmHg (Tabella 2). Il mancato rilevamento di queste lacune auscultatorie potrebbe aver seriamente sottostimato il rischio di questi pazienti di sviluppare CRS. A meno che il personale sanitario che misura manualmente la BP nei pazienti SSc sia addestrato a misurare la BP sistolica prima con la palpazione e poi con l’auscultazione, le lacune ausculatorie clinicamente importanti potrebbero non essere rilevate e la BP sistolica potrebbe essere seriamente sottostimata in una minoranza significativa di pazienti SSc. Poiché l’addestramento del personale medico a misurare accuratamente la BP manuale richiede molto lavoro e non sempre ha successo, raccomandiamo che la BP nei pazienti SSc sia misurata di routine utilizzando apparecchiature elettroniche oscillometriche validate, poiché le stime della BP sistolica non sono influenzate dalla presenza di un gap auscultatorio.

La presenza di un gap auscultatorio nei nostri pazienti SSc era statisticamente associata alla presenza dell’anticorpo RNA polimerasi III, un noto marker per un aumentato rischio di SRC. È stato precedentemente postulato che il gap auscultatorio è un marcatore di aumento della rigidità vascolare. Se i nostri risultati sono confermati in un’altra e più ampia popolazione di pazienti SSc, il gap auscultatorio potrebbe essere valutato come un potenziale marker clinico prontamente disponibile di rischio per la SRC.

L’ispessimento della pelle misurato dal mRSS era correlato ad altri possibili fattori che possono contribuire alla rigidità arteriosa in questa popolazione SSc, compresa l’età, ILD, presenza di un anticorpo RNA polimerasi III e tipo di diagnosi. Questo suggerisce che la gravità della vasculopatia e della fibrosi può essere un secondo motivo importante per rilevare un gap auscultatorio in questa popolazione di pazienti. Inoltre, se si trova una lacuna auscultatoria, uno sguardo più ampio per la malattia dell’organo interno può essere garantito.

Il nostro studio ha alcune limitazioni. Si tratta di una piccola popolazione di studio, e alcune delle variabili di rigidità arteriosa e vasculopatia SSc studiate non avevano un potere adeguato per escludere la loro associazione. Per esempio, solo tre consumatori di tabacco e otto pazienti con diabete mellito sono stati inclusi nello studio. Inoltre, l’uso di farmaci per la pressione a basse dosi per il fenomeno di Raynaud piuttosto che per il controllo della pressione mette in discussione il nostro uso dei farmaci per la pressione come variabile della rigidità arteriosa. La nostra popolazione di studio è principalmente caucasica; quindi i nostri dati non possono essere generalizzati ad altre razze ed etnie.

Nonostante, il nostro studio fornisce importanti informazioni sulla misurazione della BP nella SSc. Un gap auscultatorio sembra essere comune e si verifica fino al 32% dei pazienti SSc, e il mancato rilevamento può comportare una sottostima clinicamente importante della pressione sistolica e la perdita di opportunità di intervento precoce nei pazienti ipertesi. Studi futuri dovrebbero convalidare se il gap auscultatorio nei pazienti SSc può predire il coinvolgimento degli organi interni associati.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interessi.