La strategia che sistemerà l’assistenza sanitaria

Nell’assistenza sanitaria, i giorni del business as usual sono finiti. In tutto il mondo, ogni sistema sanitario sta lottando con costi crescenti e qualità disomogenea, nonostante il duro lavoro di medici ben intenzionati e ben addestrati. I leader dell’assistenza sanitaria e i politici hanno provato innumerevoli soluzioni incrementali – attaccando le frodi, riducendo gli errori, facendo rispettare le linee guida, rendendo i pazienti migliori “consumatori”, implementando le cartelle cliniche elettroniche – ma nessuna ha avuto molto impatto.

È tempo di una strategia fondamentalmente nuova.

Al suo centro c’è la massimizzazione del valore per i pazienti: cioè, raggiungere i migliori risultati al minor costo. Dobbiamo allontanarci da un sistema di assistenza sanitaria basato sull’offerta, organizzato intorno a ciò che fanno i medici e verso un sistema centrato sul paziente, organizzato intorno a ciò di cui i pazienti hanno bisogno. Dobbiamo spostare l’attenzione dal volume e dalla redditività dei servizi forniti – visite mediche, ospedalizzazioni, procedure ed esami – ai risultati raggiunti dal paziente. E dobbiamo sostituire il sistema frammentato di oggi, in cui ogni fornitore locale offre una gamma completa di servizi, con un sistema in cui i servizi per particolari condizioni mediche sono concentrati in organizzazioni sanitarie e nei luoghi giusti per fornire cure di alto valore.

Fare questa trasformazione non è un singolo passo ma una strategia globale. Noi la chiamiamo “agenda del valore”. Richiederà la ristrutturazione del modo in cui la fornitura di assistenza sanitaria è organizzata, misurata e rimborsata. Nel 2006, Michael Porter ed Elizabeth Teisberg hanno introdotto l’agenda del valore nel loro libro Redefining Health Care. Da allora, attraverso la nostra ricerca e il lavoro di migliaia di leader dell’assistenza sanitaria e ricercatori accademici in tutto il mondo, sono stati sviluppati gli strumenti per implementare l’agenda, e il loro impiego da parte di fornitori e altre organizzazioni si sta diffondendo rapidamente.

La trasformazione verso un’assistenza sanitaria basata sul valore è ben avviata. Alcune organizzazioni sono ancora allo stadio di piloti e iniziative in singole aree di pratica. Altre organizzazioni, come la Cleveland Clinic e la tedesca Schön Klinik, hanno intrapreso cambiamenti su larga scala che coinvolgono più componenti dell’agenda del valore. Il risultato è stato un miglioramento sorprendente nei risultati e nell’efficienza, e la crescita della quota di mercato.

Non c’è più alcun dubbio su come aumentare il valore delle cure. La domanda è: quali organizzazioni apriranno la strada e quanto velocemente gli altri potranno seguire? La sfida di diventare un’organizzazione basata sul valore non dovrebbe essere sottovalutata, dati gli interessi e le pratiche radicate di molti decenni. Questa trasformazione deve venire dall’interno. Solo i medici e le organizzazioni di fornitori possono mettere in atto la serie di passi interdipendenti necessari per migliorare il valore, perché in definitiva il valore è determinato da come viene praticata la medicina. Eppure ogni altro stakeholder del sistema sanitario ha un ruolo da svolgere. I pazienti, i piani sanitari, i datori di lavoro e i fornitori possono accelerare la trasformazione – e tutti trarranno grandi benefici dal farlo.

Definire l’obiettivo

Il primo passo per risolvere qualsiasi problema è definire l’obiettivo giusto. Gli sforzi per riformare l’assistenza sanitaria sono stati ostacolati dalla mancanza di chiarezza sull’obiettivo, o anche dal perseguimento dell’obiettivo sbagliato. Obiettivi ristretti come migliorare l’accesso alle cure, contenere i costi e aumentare i profitti sono stati una distrazione. L’accesso alle cure di scarsa qualità non è l’obiettivo, né la riduzione dei costi a scapito della qualità. Aumentare i profitti è oggi disallineato con gli interessi dei pazienti, perché i profitti dipendono dall’aumento del volume dei servizi, non dalla fornitura di buoni risultati.

Nell’assistenza sanitaria, l’obiettivo principale per i fornitori, così come per ogni altro stakeholder, deve essere il miglioramento del valore per i pazienti, dove il valore è definito come i risultati di salute raggiunti che contano per i pazienti rispetto al costo per raggiungere quei risultati. Migliorare il valore richiede o il miglioramento di uno o più risultati senza aumentare i costi o l’abbassamento dei costi senza compromettere i risultati, o entrambi. Non riuscire a migliorare il valore significa, beh, fallire.

Accogliere l’obiettivo del valore a livello di senior management e di consiglio è essenziale, perché l’agenda del valore richiede un allontanamento fondamentale dal passato. Mentre le organizzazioni sanitarie non sono mai state contrarie al miglioramento dei risultati, il loro obiettivo centrale è stato la crescita dei volumi e il mantenimento dei margini. Nonostante le nobili dichiarazioni di missione, il vero lavoro di miglioramento del valore è rimasto incompiuto. Gli approcci di consegna e le strutture di pagamento, che sono rimaste in gran parte invariate per decenni, hanno rafforzato il problema e prodotto un sistema con qualità irregolare e costi insostenibili.

Tutto questo sta cambiando ora. Di fronte a una forte pressione per contenere i costi, i pagatori stanno riducendo aggressivamente i rimborsi e finalmente si stanno allontanando dal fee-for-service e verso un rimborso basato sulle prestazioni. Negli Stati Uniti, una percentuale crescente di pazienti è coperta da Medicare e Medicaid, che rimborsano una frazione dei livelli dei piani privati. Queste pressioni stanno portando più ospedali indipendenti a unirsi ai sistemi sanitari e più medici a uscire dalla pratica privata e diventare dipendenti stipendiati degli ospedali. (La transizione non sarà né lineare né rapida, e stiamo entrando in un periodo prolungato durante il quale i fornitori lavoreranno sotto molteplici modelli di pagamento con un’esposizione al rischio variabile.

In questo ambiente, i fornitori hanno bisogno di una strategia che trascenda la tradizionale riduzione dei costi e risponda ai nuovi modelli di pagamento. Se i fornitori possono migliorare i risultati dei pazienti, possono sostenere o far crescere la loro quota di mercato. Se possono migliorare l’efficienza nel fornire cure eccellenti, entreranno in qualsiasi discussione contrattuale da una posizione di forza. I fornitori che aumentano il valore saranno i più competitivi. Le organizzazioni che non riescono a migliorare il valore, non importa quanto prestigiose e potenti sembrino oggi, probabilmente incontreranno una pressione crescente. Allo stesso modo, gli assicuratori sanitari che sono lenti ad abbracciare e sostenere l’agenda del valore – non riuscendo, per esempio, a favorire i fornitori di alto valore – perderanno abbonati rispetto a quelli che lo fanno.

La strategia per la trasformazione del valore

L’agenda strategica per passare a un sistema di fornitura di assistenza sanitaria di alto valore ha sei componenti. Sono interdipendenti e si rafforzano a vicenda; come vedremo, il progresso sarà più facile e più veloce se sono avanzati insieme. (Vedere l’esposizione “The Value Agenda.”

L’attuale struttura di erogazione dell’assistenza sanitaria è stata sostenuta per decenni perché si è basata su una serie di elementi che si rafforzano a vicenda: organizzazione per specialità con medici privati indipendenti; misurazione della “qualità” definita come conformità del processo; contabilità dei costi guidata non dai costi ma dalle tariffe; pagamenti a pagamento per specialità con sovvenzioni incrociate dilaganti; sistemi di fornitura con linee di servizio duplicate e poca integrazione; frammentazione delle popolazioni di pazienti tale che la maggior parte dei fornitori non ha masse critiche di pazienti con una data condizione medica; sistemi IT isolati intorno alle specialità mediche; e altri. Questa struttura interconnessa spiega perché il sistema attuale è stato così resistente al cambiamento, perché i passi incrementali hanno avuto poco impatto (vedi la barra laterale “No Magic Bullets”), e perché il progresso simultaneo su più componenti dell’agenda strategica è così vantaggioso.

Le componenti dell’agenda strategica non sono teoriche o radicali. Tutti sono già stati implementati a vari livelli in organizzazioni che vanno dai principali centri medici accademici agli ospedali della rete di sicurezza della comunità. Nessuna organizzazione, tuttavia, ha ancora messo in atto l’intera agenda del valore in tutta la sua pratica. Ogni organizzazione ha spazio per migliorare il valore per i pazienti – e lo farà sempre.

1: Organizzare in unità di pratica integrate (IPU)

Al centro della trasformazione del valore sta cambiando il modo in cui i medici sono organizzati per fornire assistenza. Il primo principio nella strutturazione di qualsiasi organizzazione o business è quello di organizzarsi intorno al cliente e al bisogno. Nell’assistenza sanitaria, questo richiede uno spostamento dall’odierna organizzazione in silos per reparto specializzato e servizio discreto all’organizzazione intorno alla condizione medica del paziente. Noi chiamiamo tale struttura un’unità di pratica integrata. In una IPU, un team dedicato composto da personale clinico e non clinico fornisce l’intero ciclo di cura per la condizione del paziente.

Le IPU trattano non solo una malattia ma anche le condizioni correlate, le complicazioni e le circostanze che comunemente si verificano insieme ad essa – come i disturbi renali e oculari per i pazienti con diabete, o le cure palliative per quelli con cancro metastatico. Le IPU non solo forniscono il trattamento, ma si assumono anche la responsabilità di coinvolgere i pazienti e le loro famiglie nella cura, per esempio, fornendo istruzione e consulenza, incoraggiando l’aderenza al trattamento e ai protocolli di prevenzione, e sostenendo i necessari cambiamenti comportamentali come la cessazione del fumo o la perdita di peso.

In un IPU, il personale lavora regolarmente insieme come una squadra verso un obiettivo comune: massimizzare i risultati complessivi del paziente nel modo più efficiente possibile. Sono esperti nella condizione, si conoscono e si fidano l’uno dell’altro, e si coordinano facilmente per ridurre al minimo gli sprechi di tempo e di risorse. Si incontrano spesso, formalmente e informalmente, e rivedono i dati sulle loro prestazioni. Armati di questi dati, lavorano per migliorare la cura, stabilendo nuovi protocolli e ideando modi migliori o più efficienti per coinvolgere i pazienti, comprese le visite di gruppo e le interazioni virtuali. Idealmente, i membri dell’IPU sono co-ubicati, per facilitare la comunicazione, la collaborazione e l’efficienza per i pazienti, ma lavorano come una squadra anche se si trovano in luoghi diversi. (Vedere la barra laterale “Cos’è un’unità di pratica integrata?”)

Prendiamo, per esempio, la cura dei pazienti con dolore lombare – una delle cause più comuni e costose di disabilità. Nell’approccio prevalente, i pazienti ricevono porzioni delle loro cure da una varietà di tipi di clinici, di solito in diversi luoghi, che funzionano più come un “team di ritiro” assemblato spontaneamente che come un’unità integrata. Un paziente potrebbe iniziare le cure con un medico di base, mentre altri potrebbero iniziare con un ortopedico, un neurologo o un reumatologo. Quello che succede dopo è imprevedibile. I pazienti potrebbero essere indirizzati a un altro medico o a un fisioterapista. Potrebbero essere sottoposti a test radiologici (questo potrebbe accadere in qualsiasi momento, anche prima di vedere un medico). Ogni incontro è separato dagli altri, e nessuno coordina le cure. La duplicazione degli sforzi, i ritardi e l’inefficienza sono quasi inevitabili. Dal momento che nessuno misura i risultati dei pazienti, quanto dura il processo, o quanto costa la cura, il valore della cura non migliora mai.

Contrasta questo con l’approccio adottato dalla IPU al Virginia Mason Medical Center, a Seattle. I pazienti con mal di schiena chiamano un numero di telefono centrale (206-41-SPINE), e la maggior parte può essere vista lo stesso giorno. Il “team della colonna vertebrale” accoppia un fisioterapista con un medico certificato in medicina fisica e riabilitazione, e i pazienti di solito li vedono entrambi alla loro prima visita. Quelli con cause gravi di mal di schiena (come un tumore maligno o un’infezione) sono identificati rapidamente e entrano in un processo progettato per affrontare la diagnosi specifica. Altri pazienti avranno bisogno di un intervento chirurgico ed entreranno in un processo per quello. Per la maggior parte dei pazienti, tuttavia, la terapia fisica è l’intervento successivo più efficace, e il loro trattamento spesso inizia lo stesso giorno.

Virginia Mason non ha affrontato il problema della cura caotica assumendo coordinatori per aiutare i pazienti a navigare nel sistema esistente – una “soluzione” che non funziona. Piuttosto, ha eliminato il caos creando un nuovo sistema in cui gli assistenti lavorano insieme in modo integrato. L’impatto sul valore è stato sorprendente. Rispetto alle medie regionali, i pazienti della Virginia Mason’s Spine Clinic perdono meno giorni di lavoro (4,3 contro 9 per episodio) e hanno bisogno di meno visite di terapia fisica (4,4 contro 8,8). Inoltre, l’uso della risonanza magnetica per valutare il dolore lombare è diminuito del 23% dal lancio della clinica, nel 2005, anche se i risultati sono migliorati. Una migliore cura ha effettivamente abbassato i costi, un punto su cui torneremo più avanti. Virginia Mason ha anche aumentato le entrate attraverso una maggiore produttività, piuttosto che dipendere da più visite a pagamento per guidare le entrate da test e cure non necessari o duplicati. La clinica vede circa 2.300 nuovi pazienti all’anno rispetto ai 1.404 del vecchio sistema, e lo fa nello stesso spazio e con lo stesso numero di membri dello staff.

Dovunque esistano le IPU, troviamo risultati simili – cure più veloci, risultati migliori, costi più bassi e, di solito, un miglioramento della quota di mercato nella condizione. Ma questi risultati possono essere raggiunti solo attraverso una ristrutturazione del lavoro. Semplicemente co-localizzando il personale nello stesso edificio, o mettendo un cartello che annuncia un centro di eccellenza o un istituto, avrà poco impatto.

Le IPU sono emerse inizialmente nella cura di particolari condizioni mediche, come il cancro al seno e la sostituzione delle articolazioni. Oggi, le IPU basate sulle condizioni stanno proliferando rapidamente in molte aree di assistenza acuta e cronica, dal trapianto di organi alla cura della spalla alle condizioni di salute mentale come i disturbi alimentari.

Di recente, abbiamo applicato il modello IPU all’assistenza primaria (vedi Michael E. Porter, Erika A. Pabo, e Thomas H. Lee, “Redesigning Primary Care,” Health Affairs, marzo 2013). Per sua stessa natura, l’assistenza primaria è olistica, riguarda tutte le circostanze e i bisogni di salute di un paziente. La pratica delle cure primarie di oggi applica una struttura organizzativa comune alla gestione di una gamma molto ampia di pazienti, dagli adulti sani agli anziani fragili. La complessità di soddisfare le loro esigenze eterogenee ha reso molto difficile il miglioramento del valore nelle cure primarie – per esempio, le esigenze eterogenee rendono la misurazione dei risultati quasi impossibile.

Nelle cure primarie, le IPU sono team multidisciplinari organizzati per servire gruppi di pazienti con esigenze simili di cure primarie e preventive – per esempio, pazienti con condizioni croniche complesse come il diabete, o pazienti anziani disabili. Gruppi di pazienti diversi richiedono team diversi, diversi tipi di servizi e persino diverse sedi di cura. Richiedono anche servizi che affrontino di petto il ruolo cruciale del cambiamento dello stile di vita e delle cure preventive nei risultati e nei costi, e questi servizi devono essere adattati alle circostanze generali dei pazienti. All’interno di ogni gruppo di pazienti, il team clinico appropriato, i servizi preventivi e l’educazione possono essere messi in atto per migliorare il valore, e i risultati diventano misurabili.

Questo approccio sta già iniziando ad essere applicato ai pazienti ad alto rischio e ad alto costo attraverso le cosiddette Case Mediche Centrate sul Paziente. Ma l’opportunità di migliorare sostanzialmente il valore nell’assistenza primaria è molto più ampia. Al Geisinger Health System, in Pennsylvania, per esempio, la cura dei pazienti con condizioni croniche come il diabete e le malattie cardiache coinvolge non solo i medici e gli altri clinici ma anche i farmacisti, che hanno la responsabilità principale di seguire e regolare i farmaci. L’inclusione dei farmacisti nei team ha portato a meno ictus, amputazioni, visite al pronto soccorso e ricoveri, e a migliori prestazioni su altri risultati importanti per i pazienti.

2: Misurare i risultati e i costi per ogni paziente

Un rapido miglioramento in qualsiasi campo richiede la misurazione dei risultati, un principio familiare nel management. I team migliorano ed eccellono monitorando i progressi nel tempo e confrontando le loro prestazioni con quelle dei loro pari all’interno e all’esterno dell’organizzazione. Infatti, la misurazione rigorosa del valore (risultati e costi) è forse il singolo passo più importante per migliorare l’assistenza sanitaria. Ovunque vediamo una misurazione sistematica dei risultati nell’assistenza sanitaria – non importa quale sia il paese – vediamo che i risultati migliorano.

La realtà è che la grande maggioranza dei fornitori di assistenza sanitaria (e degli assicuratori) non riesce a monitorare né i risultati né i costi per condizione medica per i singoli pazienti. Per esempio, anche se molte istituzioni hanno “centri per il mal di schiena”, pochi possono dirvi dei risultati dei loro pazienti (come il loro tempo di ritorno al lavoro) o le risorse reali utilizzate nel trattamento di quei pazienti durante l’intero ciclo di cura. Questa sorprendente verità spiega perché decenni di riforma sanitaria non hanno cambiato la traiettoria del valore nel sistema.

Quando la misurazione dei risultati viene fatta, raramente va oltre il monitoraggio di alcune aree, come la mortalità e la sicurezza. Invece, la “misurazione della qualità” ha gravitato sugli indicatori più facilmente misurabili e meno controversi. La maggior parte delle metriche di “qualità” non misurano la qualità; piuttosto, sono misure di processo che catturano la conformità alle linee guida della pratica. I punteggi HEDIS (Healthcare Effectiveness Data and Information Set) consistono interamente in misure di processo e in indicatori clinici facili da misurare che sono ben lontani dai risultati reali. Per il diabete, per esempio, i fornitori misurano l’affidabilità dei loro controlli del colesterolo LDL e i livelli di emoglobina A1c, anche se ciò che conta davvero per i pazienti è se è probabile che perdano la vista, abbiano bisogno della dialisi, abbiano un attacco di cuore o un ictus, o subiscano un’amputazione. Poche organizzazioni sanitarie ancora misurano come i loro pazienti diabetici fanno su tutti i risultati che contano.

Non è sorprendente che il pubblico rimanga indifferente alle misure di qualità che possono valutare l’affidabilità e la reputazione di un fornitore, ma dicono poco su come i suoi pazienti effettivamente fanno. Le uniche vere misure di qualità sono i risultati che contano per i pazienti. E quando questi risultati sono raccolti e riportati pubblicamente, i fornitori affrontano un’enorme pressione – e forti incentivi – per migliorare e adottare le migliori pratiche, con conseguenti miglioramenti nei risultati. Prendiamo, per esempio, il Fertility Clinic Success Rate and Certification Act del 1992, che ha imposto a tutte le cliniche che eseguono procedure di tecnologia riproduttiva assistita, in particolare la fecondazione in vitro, di fornire i loro tassi di nati vivi e altri parametri ai Centers for Disease Control. Dopo che il CDC ha iniziato a riportare pubblicamente questi dati, nel 1997, i miglioramenti nel campo sono stati rapidamente adottati, e i tassi di successo per tutte le cliniche, grandi e piccole, sono costantemente migliorati. (Vedere la mostra “Outcomes Measurement and Reporting Drive Improvement.”

Misurare i risultati che contano per i pazienti.

I risultati dovrebbero essere misurati per condizione medica (come il diabete), non per specialità (podologia) o intervento (esame della vista). I risultati dovrebbero coprire l’intero ciclo di cura per la condizione, e tracciare lo stato di salute del paziente dopo che la cura è stata completata. I risultati che contano per i pazienti per una particolare condizione medica rientrano in tre livelli. (Per saperne di più, vedere l’articolo di Michael Porter “Measuring Health Outcomes: The Outcome Hierarchy”, New England Journal of Medicine, dicembre 2010). Il livello 1 coinvolge lo stato di salute raggiunto. I pazienti si preoccupano dei tassi di mortalità, naturalmente, ma sono anche preoccupati del loro stato funzionale. Nel caso del trattamento del cancro alla prostata, per esempio, i tassi di sopravvivenza a cinque anni sono tipicamente del 90% o più alti, quindi i pazienti sono più interessati alle prestazioni dei loro fornitori sui risultati funzionali cruciali, come l’incontinenza e la funzione sessuale, dove la variabilità tra i fornitori è molto maggiore.

I risultati del livello 2 riguardano la natura del ciclo di cura e il recupero. Per esempio, alti tassi di riammissione e frequenti “rimbalzi” al dipartimento di emergenza potrebbero non peggiorare la sopravvivenza a lungo termine, ma sono costosi e frustranti sia per i fornitori che per i pazienti. Anche il livello di disagio durante le cure e il tempo necessario per tornare alle normali attività sono molto importanti per i pazienti. Ritardi significativi prima di vedere uno specialista per un disturbo potenzialmente infausto possono causare ansia inutile, mentre i ritardi nell’iniziare il trattamento prolungano il ritorno alla vita normale. Anche quando i risultati funzionali sono equivalenti, i pazienti il cui processo di cura è tempestivo e privo di caos, confusione e contrattempi inutili sperimentano un’assistenza molto migliore di quelli che incontrano ritardi e problemi lungo la strada.

I risultati del livello 3 riguardano la sostenibilità della salute. Una protesi d’anca che dura due anni è inferiore a una che dura 15 anni, sia dalla prospettiva del paziente che da quella del fornitore.

Misurare l’intera serie di risultati che contano è indispensabile per soddisfare meglio le esigenze dei pazienti. È anche uno dei veicoli più potenti per abbassare i costi dell’assistenza sanitaria. Se i risultati funzionali di livello 1 migliorano, i costi invariabilmente scendono. Se qualsiasi risultato di livello 2 o 3 migliora, i costi invariabilmente scendono. Uno studio tedesco del 2011, per esempio, ha scoperto che i costi di follow-up a un anno dopo la sostituzione totale dell’anca erano del 15% più bassi negli ospedali con risultati superiori alla media rispetto agli ospedali con risultati inferiori alla media, e del 24% più bassi rispetto agli ospedali a volume molto basso, dove i fornitori hanno relativamente poca esperienza con le sostituzioni dell’anca. Non riuscendo a misurare coerentemente gli esiti che contano, perdiamo forse la nostra leva più potente per la riduzione dei costi.

Negli ultimi cinquant’anni, una serie crescente di fornitori ha iniziato ad abbracciare la vera misurazione degli esiti. Molti dei leader hanno visto la loro reputazione e la loro quota di mercato migliorare di conseguenza. Sta emergendo una gradita competizione per essere il fornitore più completo e trasparente nella misurazione dei risultati.

La Cleveland Clinic è uno di questi pionieri, pubblicando prima i suoi dati di mortalità sulla chirurgia cardiaca e successivamente rendendo obbligatoria la misurazione dei risultati in tutta l’organizzazione. Oggi, la clinica pubblica 14 diversi “libri dei risultati” che riportano le prestazioni nella gestione di un numero crescente di condizioni (cancro, condizioni neurologiche e malattie cardiache, per esempio). La gamma di risultati misurati rimane limitata, ma la clinica sta espandendo i suoi sforzi, e altre organizzazioni stanno seguendo l’esempio. A livello di singola IPU, numerosi fornitori stanno iniziando gli sforzi. Al Dartmouth-Hitchcock’s Spine Center, per esempio, i punteggi dei pazienti per il dolore, la funzione fisica e la disabilità per il trattamento chirurgico e non chirurgico a tre, sei, 12 e 24 mesi sono ora pubblicati per ogni tipo di disturbo lombare.

I fornitori stanno migliorando la loro comprensione di quali risultati misurare e come raccogliere, analizzare e riportare i dati sui risultati. Per esempio, alcuni dei nostri colleghi del Partners HealthCare di Boston stanno testando tecnologie innovative come computer tablet, portali web e sistemi interattivi telefonici per raccogliere i dati sugli esiti dai pazienti dopo un intervento cardiaco o mentre convivono con condizioni croniche come il diabete. I risultati stanno anche iniziando ad essere incorporati in tempo reale nel processo di cura, permettendo ai fornitori di monitorare i progressi mentre interagiscono con i pazienti.

Per accelerare la misurazione completa e standardizzata dei risultati su base globale, abbiamo recentemente co-fondato il Consorzio internazionale per la misurazione dei risultati sanitari. ICHOM sviluppa set minimi di risultati per condizione medica, attingendo ai registri internazionali e alle migliori pratiche dei fornitori. Riunisce i leader clinici di tutto il mondo per sviluppare set di risultati standard, raccogliendo e diffondendo le migliori pratiche nella raccolta, verifica e segnalazione dei dati sui risultati. Proprio come le ferrovie convergevano su larghezze di binari standard e l’industria delle telecomunicazioni su standard per consentire lo scambio di dati, i fornitori di assistenza sanitaria a livello globale dovrebbero misurare in modo coerente gli esiti per condizione per consentire un confronto universale e stimolare un rapido miglioramento.

Misurare il costo delle cure.

Per un campo in cui il costo elevato è un problema generale, l’assenza di informazioni accurate sui costi nell’assistenza sanitaria è a dir poco stupefacente. Pochi medici hanno una conoscenza di ciò che costa ogni componente dell’assistenza, tanto meno di come i costi si riferiscono ai risultati raggiunti. Nella maggior parte delle organizzazioni sanitarie non c’è praticamente nessuna informazione accurata sul costo dell’intero ciclo di cura per un paziente con una particolare condizione medica. Invece, la maggior parte dei sistemi di contabilità dei costi ospedalieri sono basati sui reparti, non sui pazienti, e progettati per la fatturazione di operazioni rimborsate in base a contratti fee-for-service. In un mondo in cui le tariffe continuano a salire, questo ha senso. I sistemi esistenti vanno bene anche per il budgeting generale del dipartimento, ma forniscono solo stime grezze e fuorvianti dei costi reali del servizio per i singoli pazienti e condizioni. Per esempio, le allocazioni dei costi sono spesso basate sulle tariffe, non sui costi reali. Dato che i fornitori di assistenza sanitaria sono sempre più sotto pressione per abbassare i costi e riportare i risultati, i sistemi esistenti sono del tutto inadeguati.

Per determinare il valore, i fornitori devono misurare i costi a livello di condizione medica, tracciando le spese coinvolte nel trattamento della condizione durante l’intero ciclo di cura. Questo richiede la comprensione delle risorse utilizzate nella cura di un paziente, compreso il personale, le attrezzature e le strutture; il costo della capacità di fornire ogni risorsa; e i costi di supporto associati alla cura, come l’informatica e l’amministrazione. Poi il costo della cura di una condizione può essere confrontato con i risultati raggiunti.

Il miglior metodo per capire questi costi è il time-driven activity-based costing, TDABC. Anche se finora è stato usato raramente nell’assistenza sanitaria, sta cominciando a diffondersi. Dove il TDABC viene applicato, sta aiutando i fornitori a trovare numerosi modi per ridurre sostanzialmente i costi senza influenzare negativamente i risultati (e a volte addirittura migliorandoli). I fornitori stanno ottenendo risparmi del 25% o più sfruttando opportunità come un migliore utilizzo della capacità, processi più standardizzati, una migliore corrispondenza delle competenze del personale ai compiti, localizzando le cure nel tipo di struttura più conveniente, e molti altri.

Per esempio, Virginia Mason ha scoperto che costa 4 dollari al minuto per un chirurgo ortopedico o un altro specialista procedurale per eseguire un servizio, 2 dollari per un internista generale e 1 dollaro o meno per un infermiere o un fisioterapista. Alla luce di queste differenze di costo, concentrare il tempo dei membri del personale più costosi sul lavoro che utilizza il loro set completo di abilità è enormemente importante. (Per saperne di più, vedere l’articolo di Robert Kaplan e Michael Porter “How to Solve the Cost Crisis in Health Care”, HBR settembre 2011.)

Senza capire i veri costi delle cure per le condizioni dei pazienti, tanto meno come i costi sono legati ai risultati, le organizzazioni sanitarie stanno volando alla cieca nel decidere come migliorare i processi e riprogettare la cura. I medici e gli amministratori si battono su tagli arbitrari, piuttosto che lavorare insieme per migliorare il valore delle cure. Poiché i dati di costo corretti sono così critici per superare le molte barriere associate ai processi e ai sistemi legacy, spesso diciamo ai leader clinici scettici: “La contabilità dei costi è vostra amica”. Capire i costi reali permetterà finalmente ai clinici di lavorare con gli amministratori per migliorare il valore dell’assistenza – l’obiettivo fondamentale delle organizzazioni sanitarie.

3: Passare ai pagamenti in bundle per i cicli di cura

Nessuno dei modelli di pagamento dominanti nell’assistenza sanitaria – capitazione globale e fee-for-service – premia direttamente il miglioramento del valore delle cure. La capitalizzazione globale, un pagamento unico per coprire tutti i bisogni di un paziente, premia i fornitori per spendere meno ma non specificamente per migliorare i risultati o il valore. Inoltre disaccoppia il pagamento da ciò che i fornitori possono controllare direttamente. Il Fee-for-service accoppia il pagamento a qualcosa che i fornitori possono controllare: quanti dei loro servizi, come le scansioni MRI, forniscono, ma non al costo complessivo o ai risultati. I fornitori sono ricompensati per l’aumento del volume, ma questo non aumenta necessariamente il valore.

L’approccio di pagamento meglio allineato con il valore è un pagamento a pacchetto che copre l’intero ciclo di cura per condizioni mediche acute, la cura complessiva per condizioni croniche per un periodo definito (di solito un anno), o la cura primaria e preventiva per una popolazione di pazienti definita (bambini sani, per esempio). I pagamenti a pacchetto ben progettati incoraggiano direttamente il lavoro di squadra e le cure di alto valore. Il pagamento è legato alla cura complessiva di un paziente con una particolare condizione medica, allineando il pagamento a ciò che il team può controllare. I fornitori traggono vantaggio dal migliorare l’efficienza mantenendo o migliorando i risultati.

I modelli di pagamento a pacchetto dovrebbero includere: aggiustamenti di gravità o ammissibilità solo per i pazienti qualificati; garanzie di cura che ritengono il fornitore responsabile delle complicazioni evitabili, come le infezioni dopo l’intervento chirurgico; disposizioni di stop-loss che mitigano il rischio di eventi con costi insolitamente elevati; e reporting obbligatorio dei risultati.

Governi, assicuratori e sistemi sanitari in diversi paesi si stanno muovendo per adottare approcci di pagamento a pacchetto. Per esempio, il consiglio della contea di Stoccolma ha iniziato un programma di questo tipo nel 2009 per tutte le sostituzioni totali di anca e ginocchio per pazienti relativamente sani. Il risultato è stato costi più bassi, maggiore soddisfazione del paziente e miglioramento di alcuni risultati. In Germania, i pagamenti a pacchetto per le cure ospedaliere in degenza – che combinano tutti gli onorari dei medici e altri costi, a differenza dei modelli di pagamento negli Stati Uniti – hanno contribuito a mantenere il pagamento medio per un ricovero sotto i 5.000 dollari (rispetto a più di 19.000 dollari negli Stati Uniti, anche se le degenze sono, in media, il 50% più lunghe in Germania). Tra le caratteristiche del sistema tedesco ci sono le garanzie di cura in base alle quali l’ospedale si assume la responsabilità del costo di un nuovo ricovero legato alla cura originale.

Negli Stati Uniti, i pagamenti a pacchetto sono diventati la norma per la cura dei trapianti di organi. Qui, la segnalazione obbligatoria dei risultati si è combinata con i bundle per rafforzare la cura in team, accelerare la diffusione dell’innovazione e migliorare rapidamente i risultati. I fornitori che hanno adottato precocemente approcci di bundle ne hanno beneficiato. Il programma di trapianto di rene dell’UCLA, per esempio, è cresciuto drammaticamente da quando è stato pioniere di un accordo sui prezzi a pacchetto con Kaiser Permanente, nel 1986, e ha offerto l’approccio di pagamento a tutti i suoi pagatori poco dopo. I suoi risultati sono tra i migliori a livello nazionale, e la quota di mercato dell’UCLA nei trapianti d’organo si è espansa in modo sostanziale.

Anche i datori di lavoro stanno abbracciando i pagamenti a pacchetto. Quest’anno, Walmart ha introdotto un programma in cui incoraggia i dipendenti che hanno bisogno di chirurgia cardiaca, della colonna vertebrale e di altri interventi selezionati a ottenere cure presso uno dei sei fornitori a livello nazionale, che hanno tutti un alto volume e record di risultati eccellenti: la Cleveland Clinic, Geisinger, la Mayo Clinic, Mercy Hospital (a Springfield, Missouri), Scott & White, e Virginia Mason. Gli ospedali sono rimborsati per le cure con un unico pagamento a pacchetto che include tutti i costi medici e ospedalieri associati alle cure pre- e post-operatorie sia ospedaliere che ambulatoriali. I dipendenti non sostengono alcun costo di tasca propria per le loro cure – viaggio, alloggio e pasti per il paziente e un caregiver sono forniti – a condizione che l’intervento chirurgico sia eseguito in uno dei centri di eccellenza. Il programma è agli inizi, ma ci si aspetta che Walmart e altri grandi datori di lavoro espandano questi programmi per migliorare il valore per i loro dipendenti, e che aumentino gli incentivi per i dipendenti ad usarli. I datori di lavoro sofisticati hanno imparato che devono andare oltre il contenimento dei costi e le misure di promozione della salute, come i ticket e le strutture sanitarie e di benessere in loco, e diventare una forza maggiore nel premiare i fornitori di alto valore con più pazienti.

Con la proliferazione dei modelli di pagamento a pacchetto, il modo in cui l’assistenza viene fornita sarà trasformato. Considerate come i fornitori che partecipano al programma di Walmart stanno cambiando il modo in cui forniscono le cure. Mentre i leader clinici mappano i processi coinvolti nella cura dei pazienti che vivono al di fuori della loro zona, stanno imparando come coordinare meglio le cure con tutti i medici locali dei pazienti. Stanno anche mettendo in discussione le pratiche esistenti. Per esempio, molti ospedali chiedono abitualmente ai pazienti di tornare a vedere il cardiochirurgo sei-otto settimane dopo l’intervento, ma le visite fuori città sembrano difficili da giustificare per i pazienti senza complicazioni evidenti. Nel decidere di abbandonare queste visite, i medici si sono resi conto che forse i pazienti locali non hanno nemmeno bisogno di visite postoperatorie di routine.

I fornitori rimangono nervosi riguardo ai pagamenti a pacchetto, citando le preoccupazioni che l’eterogeneità del paziente potrebbe non essere pienamente riflessa nei rimborsi, e che la mancanza di dati accurati sui costi a livello di condizione potrebbe creare esposizione finanziaria. Queste preoccupazioni sono legittime, ma sono presenti in qualsiasi modello di rimborso. Crediamo che queste preoccupazioni cadranno col tempo, man mano che la sofisticazione crescerà e le prove dimostreranno che abbracciare pagamenti allineati alla fornitura di valore è nell’interesse economico dei fornitori. I fornitori adotteranno i bundle come strumento per far crescere il volume e migliorare il valore.

4: Integrare i sistemi di erogazione dell’assistenza

Una grande e crescente proporzione di assistenza sanitaria è fornita da organizzazioni multisito. Nel 2011, il 60% di tutti gli ospedali degli Stati Uniti facevano parte di tali sistemi, dal 51% del 1999. Le organizzazioni sanitarie multisito rappresentavano il 69% delle ammissioni totali nel 2011. Queste proporzioni sono ancora più alte oggi. Sfortunatamente, la maggior parte delle organizzazioni multisito non sono veri sistemi di fornitura, almeno finora, ma confederazioni sciolte di unità in gran parte autonome che spesso duplicano i servizi. Ci sono enormi opportunità per migliorare il valore quando i fornitori integrano i sistemi per eliminare la frammentazione e la duplicazione delle cure e per ottimizzare i tipi di cure fornite in ogni sede.

Per raggiungere una vera integrazione del sistema, le organizzazioni devono affrontare quattro serie di scelte correlate: definire la portata dei servizi, concentrare il volume in meno sedi, scegliere la sede giusta per ogni linea di servizio e integrare le cure per i pazienti tra le sedi. La politica di ridistribuzione delle cure rimane scoraggiante, dato l’istinto della maggior parte dei fornitori di preservare lo status quo e proteggere il loro territorio. Alcune domande di prova per valutare l’appetito dei membri del consiglio e dei leader del sistema sanitario per la trasformazione includono: Siete pronti a rinunciare alle linee di servizio per migliorare il valore delle cure per i pazienti? È possibile trasferire le linee di servizio?

Definire l’ambito dei servizi.

Un punto di partenza per l’integrazione del sistema è determinare l’ambito complessivo dei servizi che un fornitore può effettivamente fornire e ridurre o eliminare le linee di servizio che non possono realisticamente raggiungere un valore elevato. Per i fornitori della comunità, questo può significare uscire o stabilire partnership in linee di servizio complesse, come la chirurgia cardiaca o la cura di tumori rari. Per i centri medici accademici, che hanno strutture e personale con maggiori risorse, questo può significare ridurre al minimo le linee di servizio di routine e creare partnership o affiliazioni con fornitori comunitari a basso costo in quei campi. Anche se limitare la gamma delle linee di servizio offerte è stato tradizionalmente un atto innaturale nell’assistenza sanitaria – dove le organizzazioni si sforzano di fare tutto per tutti – il passaggio a un sistema di consegna basato sul valore richiederà questo tipo di scelte.

Concentrare il volume in meno sedi.

In secondo luogo, i fornitori dovrebbero concentrare la cura per ciascuna delle condizioni che trattano in meno sedi. La promessa dichiarata dell’assistenza sanitaria orientata al consumatore – “Facciamo tutto ciò di cui hai bisogno vicino alla tua casa o al tuo posto di lavoro” – è stata un buon lancio di marketing ma una scarsa strategia per creare valore. Concentrare il volume è essenziale se le unità di pratica integrata devono formarsi e la misurazione deve migliorare.

Numerosi studi confermano che il volume in una particolare condizione medica conta per il valore. I fornitori con un’esperienza significativa nel trattamento di una data condizione hanno risultati migliori, e anche i costi migliorano. Un recente studio sulla relazione tra il volume dell’ospedale e la mortalità operativa per i tipi di chirurgia oncologica ad alto rischio, per esempio, ha scoperto che con l’aumento del volume dell’ospedale, le possibilità che un paziente muoia a causa dell’intervento sono diminuite fino al 67%. I pazienti, quindi, sono spesso molto meglio di viaggiare più lontano per ottenere cure in luoghi dove ci sono squadre con una profonda esperienza nella loro condizione. Questo spesso significa superare gli ospedali più vicini.

Concentrare il volume è tra i passi più difficili per molte organizzazioni, perché può minacciare sia il prestigio che il territorio dei medici. Eppure i benefici della concentrazione possono cambiare le carte in tavola. Nel 2009, la città di Londra ha deciso di migliorare la sopravvivenza e le prospettive dei pazienti colpiti da ictus assicurandosi che i pazienti fossero curati da vere IPU – team dedicati e all’avanguardia e strutture che includevano neurologi esperti nella cura dell’ictus. Queste erano chiamate unità per ictus iperacuti, o HASU. All’epoca, c’erano troppi ospedali che fornivano cure per l’ictus acuto a Londra (32) per permettere a qualcuno di accumulare un volume elevato. UCL Partners, un sistema di fornitura che comprende sei noti ospedali universitari che servono il centro nord di Londra, aveva due ospedali che forniscono cure per l’ictus – l’University College London Hospital e il Royal Free Hospital – situati a meno di tre miglia l’uno dall’altro. L’University College è stato scelto per ospitare la nuova stroke unit. I neurologi del Royal Free hanno iniziato a praticare all’University College, e un neurologo del Royal Free è stato nominato leader generale del programma di ictus. UCL Partners ha poi spostato tutta la chirurgia vascolare d’urgenza e la chirurgia aortica complessa al Royal Free.

Questi passi hanno inviato un forte messaggio che UCL Partners era pronto a concentrare il volume per migliorare il valore. Il numero di casi di ictus trattati all’University College è salito da circa 200 nel 2008 a più di 1.400 nel 2011. Tutti i pazienti con ictus possono ora essere sottoposti a una rapida valutazione da parte di neurologi altamente esperti e iniziare il loro recupero sotto la cura di infermieri esperti nella prevenzione delle complicazioni legate all’ictus. Da quando c’è stato il cambiamento, la mortalità associata agli ictus all’University College è diminuita di circa il 25% e i costi per paziente sono scesi del 6%.

Scegliere la sede giusta per ogni servizio.

La terza componente dell’integrazione del sistema è fornire servizi particolari nelle sedi in cui il valore è più alto. Le condizioni meno complesse e i servizi di routine dovrebbero essere spostati dagli ospedali universitari in strutture a basso costo, con tariffe fissate di conseguenza. Ci sono enormi opportunità di miglioramento del valore nell’abbinare la complessità e le competenze necessarie con l’intensità delle risorse del luogo, il che non solo ottimizzerà i costi ma aumenterà anche l’utilizzo del personale e la produttività. Il Children’s Hospital di Filadelfia, per esempio, ha deciso di smettere di eseguire timpanostomie di routine (inserimento di tubi nei timpani dei bambini per ridurre la raccolta di liquidi e il rischio di infezioni) nella sua struttura principale e ha spostato questi servizi in strutture ambulatoriali di periferia. Più recentemente, l’ospedale ha applicato lo stesso approccio a semplici riparazioni di ipospadia, una procedura urologica. Il trasferimento di questi servizi ha tagliato i costi e liberato le sale operatorie e il personale dell’ospedale universitario per procedure più complesse. La direzione ha stimato la riduzione totale dei costi derivante dal trasferimento tra il 30% e il 40%.

In molti casi, gli attuali schemi di rimborso premiano ancora i fornitori per l’esecuzione di servizi in un ambiente ospedaliero, offrendo pagamenti ancora più elevati se l’ospedale è un centro medico accademico – un altro esempio di come i modelli di rimborso esistenti hanno lavorato contro il valore. Ma i giorni in cui si fanno pagare tariffe più alte per servizi di routine in ambienti ad alto costo stanno rapidamente finendo. (Vedere di nuovo la barra laterale “Perché cambiare ora?”)

Integrare la cura tra le sedi.

La componente finale dell’integrazione del sistema sanitario è integrare la cura per i singoli pazienti tra le sedi. Mentre i fornitori distribuiscono i servizi nel ciclo di cura attraverso le sedi, devono imparare a legare insieme la cura del paziente attraverso queste sedi. La cura dovrebbe essere diretta dalle IPU, ma non è necessario che i servizi ricorrenti abbiano luogo in un’unica sede. Per esempio, i pazienti con dolore lombare possono ricevere una valutazione iniziale e un intervento chirurgico, se necessario, da un team centrale dell’IPU per la colonna vertebrale, ma possono continuare la terapia fisica più vicino a casa. Ovunque vengano eseguiti i servizi, comunque, l’IPU gestisce l’intero ciclo di cura. L’integrazione dei meccanismi, come l’assegnazione di un unico capitano del team medico per ogni paziente e l’adozione di una programmazione comune e di altri protocolli, aiutano a garantire che la cura ben coordinata e multidisciplinare sia fornita in modo conveniente ed efficace dal punto di vista dei costi.

5: Espandere la portata geografica

La fornitura di assistenza sanitaria rimane fortemente locale, e anche i centri medici accademici servono principalmente le loro aree geografiche immediate. Se il valore deve essere sostanzialmente aumentato su larga scala, tuttavia, i fornitori superiori per particolari condizioni mediche devono servire molti più pazienti ed estendere la loro portata attraverso l’espansione strategica di eccellenti IPU. L’acquisto di ospedali o ambulatori a servizio completo in nuove aree geografiche è raramente la risposta. L’espansione geografica dovrebbe concentrarsi sul miglioramento del valore, non solo sull’aumento del volume.

L’espansione geografica mirata da parte dei principali fornitori è in rapido aumento, con decine di organizzazioni come Vanderbilt, Texas Children’s, Children’s Hospital of Philadelphia, MD Anderson Cancer Center, e molti altri che stanno facendo passi coraggiosi per servire i pazienti in una vasta area geografica.

L’espansione geografica assume due forme principali. La prima è un modello hub-and-spoke. Per ogni IPU, vengono stabilite strutture satelliti con personale almeno in parte composto da medici e altro personale impiegato dall’organizzazione madre. Nei modelli più efficaci, alcuni medici ruotano tra le sedi, il che aiuta i membri dello staff di tutte le strutture a sentirsi parte della squadra. Quando l’espansione si sposta in una regione completamente nuova, viene costruito o acquisito un nuovo hub IPU.

I pazienti spesso ricevono la loro valutazione iniziale e lo sviluppo di un piano di trattamento presso l’hub, ma alcune o molte cure hanno luogo in sedi più comode (e convenienti). I satelliti forniscono cure meno complicate, mentre i casi complessi vengono riferiti all’hub. Se si verificano complicazioni la cui gestione efficace va oltre le capacità della struttura satellite, la cura del paziente viene trasferita all’hub. Il risultato netto è un aumento sostanziale del numero di pazienti che una IPU eccellente può servire.

Questo modello sta diventando più comune tra i principali centri oncologici. MD Anderson, per esempio, ha quattro siti satelliti nella grande regione di Houston dove i pazienti ricevono chemioterapia, radioterapia e, più recentemente, chirurgia a bassa complessità, sotto la supervisione di un hub IPU. Il costo delle cure presso le strutture regionali è stimato a circa un terzo in meno rispetto alle cure comparabili presso la struttura principale. Nel 2012, il 22% dei trattamenti di radioterapia e il 15% di tutti i trattamenti di chemioterapia sono stati eseguiti nei siti regionali, insieme a circa il 5% della chirurgia. L’alta dirigenza stima che il 50% delle cure comparabili attualmente ancora eseguite presso l’hub potrebbe spostarsi verso i siti satelliti – una significativa opportunità di valore non sfruttata.

Il secondo modello di espansione geografica emergente è l’affiliazione clinica, in cui una IPU collabora con i fornitori della comunità o altre organizzazioni locali, utilizzando le loro strutture piuttosto che aggiungere capacità. L’IPU fornisce la supervisione gestionale per la cura clinica, e alcuni membri dello staff clinico che lavorano presso l’affiliato possono essere impiegati dall’IPU madre. MD Anderson usa questo approccio nella sua partnership con Banner Phoenix. I modelli ibridi includono l’approccio adottato dal MD Anderson nel suo programma satellite regionale, che affitta strutture ambulatoriali situate nei campus degli ospedali della comunità e utilizza le sale operatorie di questi ospedali e altri servizi ospedalieri e ausiliari secondo necessità.

Le affiliate locali beneficiano della competenza, esperienza e reputazione dell’IPU madre – benefici che spesso migliorano la loro quota di mercato a livello locale. L’IPU amplia la sua portata regionale e il suo marchio, e beneficia di commissioni di gestione, reddito condiviso o joint venture, e rinvii di casi complessi.

L’Heart and Vascular Institute della Cleveland Clinic, un IPU all’avanguardia nelle cure cardiache e vascolari, ha 19 affiliati ospedalieri che coprono la costa orientale. Le affiliazioni cliniche di successo come queste sono robuste – non semplicemente vetrine con nuove insegne e campagne di marketing – e comportano una stretta supervisione da parte dei leader medici e infermieri dell’organizzazione madre, nonché una stretta aderenza ai suoi modelli di pratica e sistemi di misurazione. Nel corso del tempo, i risultati per i casi standard presso gli affiliati della clinica sono aumentati per avvicinarsi ai suoi risultati.

La rete di affiliati in rapida espansione di Vanderbilt illustra le numerose opportunità che nascono da affiliazioni che riconoscono le aree di forza di ciascun partner. Per esempio, Vanderbilt ha incoraggiato gli affiliati a far crescere i servizi di ostetricia non complessi che una volta avrebbero potuto avere luogo presso il centro medico accademico, mentre gli affiliati si sono avventurati insieme a Vanderbilt nel fornire assistenza per alcune condizioni complesse nei loro territori.

6: Costruire una piattaforma informatica di supporto

Le cinque componenti precedenti dell’agenda del valore sono fortemente abilitate da una sesta: una piattaforma informatica di supporto. Storicamente, i sistemi IT dell’assistenza sanitaria sono stati messi in silo per dipartimento, luogo, tipo di servizio e tipo di dati (per esempio, immagini). Spesso i sistemi IT complicano piuttosto che supportare una cura integrata e multidisciplinare. Questo perché l’IT è solo uno strumento; automatizzare i processi di erogazione dei servizi non funzionanti ti fa ottenere solo processi non funzionanti più efficienti. Ma il giusto tipo di sistema informatico può aiutare le parti di un’IPU a lavorare l’una con l’altra, permettere la misurazione e nuovi approcci di rimborso, e legare insieme le parti di un sistema di fornitura ben strutturato.

Una piattaforma informatica che aumenta il valore ha sei elementi essenziali:

È incentrata sui pazienti.

Il sistema segue i pazienti attraverso servizi, siti e tempo per l’intero ciclo di cura, compreso il ricovero, le visite ambulatoriali, i test, la terapia fisica e altri interventi. I dati sono aggregati intorno ai pazienti, non ai reparti, alle unità o alle sedi.

Utilizza definizioni di dati comuni.

Terminologia e campi di dati relativi a diagnosi, valori di laboratorio, trattamenti e altri aspetti della cura sono standardizzati in modo che tutti parlino la stessa lingua, permettendo ai dati di essere compresi, scambiati e interrogati in tutto il sistema.

Comprende tutti i tipi di dati del paziente.

Le note del medico, le immagini, gli ordini di chemioterapia, i test di laboratorio e altri dati sono memorizzati in un unico luogo in modo che tutti coloro che partecipano alla cura di un paziente abbiano una visione completa.

La cartella clinica è accessibile a tutte le parti coinvolte nella cura.

Questo include i medici di riferimento e i pazienti stessi. Una semplice domanda “stress test” per valutare l’accessibilità dei dati in un sistema IT è: Gli infermieri in visita possono vedere le note dei medici e viceversa? La risposta oggi in quasi tutti i sistemi di consegna è “no”. Man mano che diversi tipi di medici diventano veri membri del team – lavorando insieme nelle unità di terapia intensiva, per esempio – la condivisione delle informazioni deve diventare una routine. Il giusto tipo di cartella clinica dovrebbe anche significare che i pazienti devono fornire solo una serie di informazioni sul paziente, e che hanno un modo centralizzato per fissare appuntamenti, ricaricare le prescrizioni e comunicare con i medici. E dovrebbe rendere facile il sondaggio dei pazienti su certi tipi di informazioni rilevanti per la loro cura, come il loro stato funzionale e i loro livelli di dolore.

Il sistema include modelli e sistemi esperti per ogni condizione medica.

I modelli rendono più facile e più efficiente per i team dell’IPU inserire e trovare dati, eseguire procedure, usare set di ordini standard e misurare risultati e costi. I sistemi esperti aiutano i medici a identificare i passi necessari (per esempio, il follow-up per un test anormale) e i possibili rischi (interazioni farmacologiche che possono essere trascurate se i dati sono semplicemente registrati in testo libero, per esempio).

L’architettura del sistema rende facile l’estrazione delle informazioni.

Nei sistemi a valore aggiunto, i dati necessari per misurare gli esiti, tracciare i costi incentrati sul paziente e controllare i fattori di rischio del paziente possono essere facilmente estratti utilizzando l’elaborazione del linguaggio naturale. Tali sistemi danno anche ai pazienti la possibilità di riferire i risultati delle loro cure, non solo dopo che le cure sono state completate, ma anche durante la cura, per consentire migliori decisioni cliniche. Anche nei sistemi più avanzati di oggi, la capacità critica di creare ed estrarre tali dati rimane poco sviluppata. Di conseguenza, il costo della misurazione dei risultati e dei costi è inutilmente aumentato.

La Cleveland Clinic è un fornitore che ha fatto del suo record elettronico un importante abilitatore della sua strategia di mettere “i pazienti al primo posto” perseguendo virtualmente tutti questi obiettivi. Ora si sta muovendo per dare ai pazienti pieno accesso alle note cliniche – un altro modo per migliorare la cura dei pazienti.

Iniziare

Le sei componenti dell’agenda del valore sono distinte ma si rafforzano a vicenda. Organizzarsi in UIP rende più facile una corretta misurazione dei risultati e dei costi. Una migliore misurazione dei risultati e dei costi rende i pagamenti in bundle più facili da stabilire e da concordare. Una piattaforma IT comune permette una collaborazione e un coordinamento efficaci all’interno dei team delle IPU, rendendo anche più facile l’estrazione, il confronto e il reporting dei dati sui risultati e sui costi. Con i prezzi a pacchetto in atto, le IPU hanno maggiori incentivi a lavorare come team e a migliorare il valore delle cure. E così via.

Implementare l’agenda del valore non è uno sforzo da fare una sola volta; è un impegno a tempo indeterminato. È un viaggio che i fornitori intraprendono, iniziando con l’adozione dell’obiettivo del valore, una cultura del paziente prima di tutto, e l’aspettativa di un miglioramento costante e misurabile. Il viaggio richiede una forte leadership e l’impegno a sviluppare tutte e sei le componenti dell’agenda del valore. Per la maggior parte dei fornitori, la creazione di IPU e la misurazione dei risultati e dei costi dovrebbero prendere il comando.

Come ormai dovrebbe essere chiaro, le organizzazioni che progrediscono rapidamente nell’adozione dell’agenda del valore raccoglieranno enormi benefici, anche se il cambiamento normativo è lento. Con il miglioramento dei risultati delle IPU, migliorerà anche la loro reputazione e, di conseguenza, i loro volumi di pazienti. Con gli strumenti per gestire e ridurre i costi, i fornitori saranno in grado di mantenere la redditività economica anche quando i rimborsi si stabilizzeranno e alla fine diminuiranno. I fornitori che concentrano il volume guideranno un circolo virtuoso, in cui i team con più esperienza e dati migliori migliorano il valore più rapidamente, attirando ancora più volume. Le IPU superiori saranno ricercate come partner di scelta, consentendo loro di espandersi nelle loro regioni locali e oltre.

Mantenere la quota di mercato sarà difficile per i fornitori con medici non dipendenti se la loro incapacità di lavorare insieme impedisce il progresso nel miglioramento del valore. Gli ospedali con medici privati dovranno imparare a funzionare come una squadra per rimanere vitali. Misurare i risultati è probabilmente il primo passo per concentrare l’attenzione di tutti su ciò che conta di più. (Vedere la barra laterale “Passi successivi: altri ruoli degli stakeholder”). I loro consigli di amministrazione e i team di leadership senior devono avere la visione e il coraggio di impegnarsi nell’agenda del valore, e la disciplina per progredire attraverso l’inevitabile resistenza e le interruzioni che ne deriveranno. I medici devono dare la priorità ai bisogni dei pazienti e al valore del paziente rispetto al desiderio di mantenere la loro autonomia tradizionale e i loro modelli di pratica.

I fornitori che si aggrappano al sistema rotto di oggi diventeranno dinosauri. Le reputazioni basate sulla percezione, non sui risultati effettivi, svaniranno. Mantenere le strutture di costo e i prezzi attuali di fronte a una maggiore trasparenza e a livelli di rimborso in calo sarà insostenibile. Quelle organizzazioni – grandi e piccole, comunitarie e accademiche – che possono padroneggiare l’agenda del valore saranno ricompensate con la redditività finanziaria e l’unico tipo di reputazione che dovrebbe avere importanza nell’assistenza sanitaria – eccellenza nei risultati e orgoglio nel valore che forniscono.