L’antigene di maturazione delle cellule B (BCMA) nel mieloma multiplo: logica del targeting e approcci terapeutici attuali

Data l’espressione selettiva del BCMA sui PC maligni, sono state sviluppate diverse terapie mirate al BCMA con lo scopo di sradicare queste cellule maligne attraverso meccanismi diversi. Le attuali terapie anti-BCMA rientrano generalmente in una delle tre classi: costrutti anticorpali bispecifici, comprese le molecole BiTE® (bispecifiche T-cell engager), ADC e la terapia con cellule T CAR. In questa sezione, forniamo una panoramica delle terapie anti-BCMA in queste classi, concentrandoci sulle terapie con dati clinici.

Uso delle misure di malattia minima residua nel MM

Oltre agli impressionanti tassi di risposta secondo i criteri dell’International Myeloma Working Group, diverse terapie mirate al BCMA descritte di seguito hanno dimostrato uno stato di malattia minima residua (MRD) negativo in pazienti pesantemente pretrattati con RRMM. La malattia minima residua è definita come la presenza di un piccolo numero di cellule tumorali dopo il trattamento che è al di sotto del livello di rilevazione utilizzando valutazioni morfologiche convenzionali (ad esempio, CR rigorosa, CR). La definizione precisa di negatività MRD dipende dalla soglia e dal metodo di rilevamento utilizzato (ad esempio, citometria a flusso, sequenziamento di prossima generazione). L’uso degli endpoint MRD negli studi clinici sui tumori maligni ematologici è aumentato nel tempo, e il raggiungimento della negatività MRD è associato a migliori risultati clinici. Anche nei casi in cui i pazienti raggiungono una CR con misurazioni convenzionali, i pazienti che sono MRD negativi possono avere una sopravvivenza globale e libera da progressione (PFS) più lunga rispetto ai pazienti che raggiungono una CR ma sono MRD positivi. Le terapie che aiutano i pazienti a raggiungere lo stato MRD-negativo insieme a una profonda remissione morfologica (cioè, CR) potrebbero in definitiva porre le basi per ottenere una cura per il MM. Tuttavia, ci sono delle limitazioni nella misurazione della MRD nell’ambito della RRMM. In primo luogo, la misurazione e la definizione della MRD possono non essere sempre riproducibili tra gli studi, poiché le tecniche di valutazione della MRD differiscono per sensibilità e i cutoff utilizzati per definire la MRD (ad esempio, 10-4, 10-6) non sono ancora stati standardizzati. In secondo luogo, la negatività della MRD non può essere direttamente interpretata come una cura, e alcuni pazienti che non raggiungono una profonda remissione molecolare raggiungono comunque un controllo della malattia a lungo termine. In terzo luogo, ci sono pochi dati clinici che hanno valutato direttamente il ruolo della MRD nel MM per guidare le decisioni di trattamento. Infine, la valutazione della MRD nel MM fino ad oggi è stata principalmente nella nuova diagnosi o nell’impostazione di mantenimento; quindi, il ruolo della MRD nella prognosi della RRMM o nella guida del trattamento futuro rimane poco chiaro.

Costrutti di anticorpi bispecifici

I costrutti di anticorpi bispecifici sono progettati per avere una doppia specificità antigenica per facilitare le interazioni cellula-cellula tra le cellule T dei pazienti e le cellule maligne che esprimono antigeni tumorali specifici. Diverse strutture diverse sono state utilizzate per i costrutti di anticorpi bispecifici studiati negli studi clinici oncologici, come illustrato in una recente revisione. Le forme di questi costrutti che sono state studiate nel MM includono le molecole BiTE® (bispecific T-cell engager; Amgen, Thousand Oaks, CA, USA) e la tecnologia DuoBody® (Genmab A/S, Copenhagen, Danimarca), tra gli altri. Le molecole BiTE® sono proteine di fusione costituite da frammenti variabili a catena singola (scFv) con specificità antigeniche uniche (Fig. 1). I costrutti di anticorpi bispecifici DuoBody® sono generati tramite lo scambio Fab-arm, che utilizza mutazioni e ricombinazione all’interfaccia anticorpale CH3-CH3 per combinare gli omodimeri delle catene pesanti e leggere di due mAb separati in una singola struttura anticorpale eterodimera e bispecifica.

Di queste due modalità, le molecole BiTE® sono attualmente l’unico tipo di costrutto anticorpale bispecifico con dati preliminari di efficacia da studi clinici nel MM. Il razionale per l’uso delle molecole BiTE® nel MM è sostenuto anche dall’attività antitumorale di blinatumomab, che è approvato per il trattamento di pazienti selezionati con leucemia linfoblastica acuta (ALL). Blinatumomab è una molecola BiTE® che impegna le cellule T citotossiche CD3+ e le cellule B CD19+ a riconoscere ed eliminare i blasti di ALL CD19+, portando a un beneficio di sopravvivenza di 3,7 mesi rispetto alla chemioterapia in pazienti con ALL a cellule B negativa al cromosoma Philadelphia. Le molecole BiTE® per il MM incorporano una scFv che impegna la subunità CD3ε del recettore delle cellule T, mentre l’altra impegna un antigene tumore-specifico espresso sulle cellule maligne. Questo doppio impegno porta alla formazione di una sinapsi citolitica tra la cellula T e la cellula che esprime il BCMA. Poiché la formazione della sinapsi citolitica è indipendente dal riconoscimento standard dell’antigene e dalla costimolazione mediata dal complesso maggiore di istocompatibilità di classe I, la lisi della cellula tumorale bersaglio avviene in un modo che è indipendente dai meccanismi di fuga immunitaria che le cellule tumorali possono sviluppare per eludere il rilevamento. CD3ε è espresso da tutte le cellule T CD8+ e CD4+, il che permette l’attivazione policlonale delle cellule T, l’espansione, la produzione di citochine e la lisi delle cellule tumorali.

AMG 420

AMG 420, precedentemente BI 836909, è una molecola BCMA × CD3 BiTE® che è stata studiata in pazienti con RRMM (Tabella 2). I dati di uno studio first-in-human di fase 1 (NCT02514239) hanno riportato un tasso di risposta obiettiva (ORR) del 70% (7/10) a 400 μg/giorno, che includeva cinque CR MRD-negative (cioè un tasso di MRD-negatività del 50%), una VGPR e una PR. La malattia minima residua in questo studio è stata definita come <1 cellula tumorale per 104 cellule normali nel midollo osseo mediante citometria a flusso. Al momento del cutoff per i dati più recentemente presentati, alcune risposte erano durevoli oltre 1 anno, e due pazienti erano in trattamento in corso alla dose di 400 μg/giorno. Nel complesso, il tempo mediano per qualsiasi risposta è stato di 1 mese. Gli AE gravi (SAE) osservati in più di un paziente sono stati infezioni e polineuropatia (PN). Le SAE correlate al trattamento hanno incluso due PN di grado 3 e un edema di grado 3. La sindrome da rilascio di citochine (CRS) di grado 2 o 3 è stata osservata in 3 dei 42 pazienti inclusi nello studio di fase 1. AMG 701, una molecola BiTE® a emivita estesa mirata al BCMA, sembra indurre una potente lisi diretta dalle cellule T delle cellule MM BCMA-positive in vitro ed è in sviluppo clinico.

PF-06863135

PF-06863135 (PF-3135) è un mAb IgG bispecifico umanizzato costituito da bracci anti-CD3 e anti-BCMA-targeting accoppiati attraverso la tecnologia hinge-mutation in un backbone IgG2a. I risultati di sicurezza di uno studio di fase 1 in pazienti con RRMM suggeriscono che PF-3135 è ben tollerato, senza tossicità limitanti la dose o eventi CRS osservati nei primi cinque pazienti trattati.

Altri costrutti di anticorpi bispecifici in sviluppo clinico

Altri costrutti di anticorpi bispecifici mirati al BCMA in sviluppo clinico che hanno dimostrato efficacia preclinica includono JNJ-957 (un costrutto di anticorpo bispecifico BCMA × CD3 umanizzato con tecnologia DuoBody®), REGN5458 (un costrutto di anticorpo bispecifico BCMA × CD3 umanizzato), TNB-383B (un costrutto di anticorpo bispecifico BCMA × CD3 completamente umano con un braccio αCD3 a bassa attivazione che attiva preferenzialmente le cellule T effettrici rispetto alle cellule T regolatorie) , e CC-93269 (precedentemente noto come BCMA-TCB2/EM901, un costrutto di anticorpo bispecifico a doppio braccio, basato su IgG1 umane con un sito di legame CD3 e due BCMA) .

Coniugati anticorpo-farmaco

Gli ADC sono mAb mirati all’antigene associato al tumore (TAA) coniugati a carichi utili tossici, come l’inibitore della polimerizzazione della tubulina monometil auristatina F (MMAF), la pirrolobenzodiazepina (PBD) o l’inibitore della RNA polimerasi II α-amanitina, utilizzando un linker scindibile o non scindibile. Una volta legati alle cellule bersaglio che esprimono TAA, gli ADC vengono internalizzati e il carico tossico viene rilasciato per indurre danni al DNA e la morte cellulare (Fig. 2). I linker scardinabili sono processati enzimaticamente all’interno della cellula bersaglio, mentre l’azione degli ADC con linker non scardinabili richiede la degradazione dell’anticorpo attaccato nei lisosomi per rilasciare il carico utile. Attualmente, un ADC anti-BCMA (GSK2857916) ha dimostrato attività antimieloma in uno studio di fase 1 (Tabella 2; descritto più avanti), e altri sono stati studiati in specie precliniche.

GSK2857916

L’anti-BCMA ADC GSK2857916 consiste in un mAb afucosilato, umanizzato IgG1 anti-BCMA coniugato all’inibitore della polimerizzazione della tubulina MMAF . L’uso di una regione Fc defucosilata aiuta anche a facilitare il legame delle cellule effettrici per promuovere la lisi cellulare delle cellule tumorali che esprimono BCMA attraverso la citotossicità cellulo-mediata anticorpo-dipendente e la fagocitosi cellulo-mediata anticorpo-dipendente. GSK2857916 è stato studiato in uno studio di fase 1 su pazienti con MM progressivo (NCT02064387) che includeva l’escalation della dose e l’espansione (Tabella 2). GSK2857916 è stato somministrato tramite infusioni di 1 ora una volta ogni 3 settimane, e l’ORR nella fase di espansione della dose è stato del 60% (21/35 pazienti), compresi due sCR, tre CR, 14 VGPR e due PR. La PFS mediana complessiva in questi pazienti è stata di 12,0 mesi. Gli eventi avversi (AE) di grado 3 o 4 più comuni durante l’espansione della dose sono stati trombocitopenia (34%) e anemia (17%). Gli eventi corneali sono stati riportati nel 69% dei pazienti, la maggior parte dei quali erano di gravità da lieve a moderata, e avevano una durata mediana di 35 giorni. GSK2857916 ha ottenuto la designazione di breakthrough therapy dalla Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti nel novembre 2017 ed è attualmente oggetto di studi clinici in combinazione con le terapie IMiD per il trattamento dei pazienti con RRMM .

Altri ADC anti-BCMA in sviluppo clinico

Altri ADC anti-BCMA in sviluppo clinico includono HDP-101 (un anticorpo anti-BCMA coniugato all’inibitore della RNA polimerasi II amanitina), che può fornire una potente attività antitumorale nei pazienti con delezioni 17p a causa della ridotta espressione della subunità A della RNA polimerasi II in questi pazienti, e MEDI2228, un mAb anti-BCMA coniugato alla tesirina PBD tramite un linker scindibile.

Terapia con cellule T modificate con recettore dell’antigene chimerico (CAR)

Le cellule T CAR sono cellule T geneticamente modificate che esprimono un CAR mirato contro un TAA specifico, che dopo il legame avvia l’attivazione delle cellule T in modo indipendente dall’antigene leucocitario umano (Fig. 3). Questi costrutti CAR consistono in scFv mirate ai TAA (tipicamente murine o umane) collegate al dominio di segnalazione intracellulare CD3ζ insieme a domini costimolatori (ad esempio, CD28, OX40, 4-1BB) da un distanziatore extracellulare e un dominio transmembrana. I CAR di prima generazione contenevano solo un dominio di segnalazione CD3ζ, ma i CAR di nuova generazione hanno incluso più domini costimolatori per aumentare la probabilità di proliferazione delle cellule T CAR. È stato dimostrato che la proliferazione delle cellule T CAR in vivo è correlata all’attività clinica ed è frequentemente valutata negli studi preclinici e clinici.

Le cellule T CAR sono in genere generate da cellule T autologhe raccolte dal paziente tramite leucoaferesi, modificate per esprimere i CAR ed espanse ex vivo. Mentre le cellule T CAR vengono prodotte, i pazienti possono ricevere una chemioterapia di transizione per mantenere il controllo della malattia prima che le cellule T CAR siano pronte per essere infuse nuovamente nel paziente. Prima della reinfusione delle cellule T CAR espanse, la maggior parte dei pazienti viene sottoposta a un regime di chemioterapia di condizionamento con linfodepurazione (ad es, fludarabina e ciclofosfamide), che riduce i livelli endogeni di linfociti per creare un ambiente favorevole per l’espansione delle cellule CAR T, la persistenza e la successiva attività.

Terapie con cellule CAR T anti-BCMA in sviluppo clinico

Diverse terapie con cellule CAR T mirate al BCMA hanno dimostrato efficacia negli studi clinici in fase iniziale (tabella 3). Sebbene i costrutti per queste cellule T CAR condividano alcune somiglianze, essi differiscono nei domini costimolatori utilizzati (ad esempio, 4-1BB , CD28 , OX40 ), regioni di cerniera (ad esempio, CD8 ), dominio transmembrana (ad esempio, CD8 , CD28 ), le specie utilizzate per generare scFv anti-BCMA (ad esempio, murino, umano, lama ), e l’uso di modifiche per aumentare la sicurezza della terapia con cellule T CAR (ad esempio, recettore del fattore di crescita epidermico troncato o altri interruttori di sicurezza). Il processo di generazione delle terapie con cellule T CAR può anche differire notevolmente tra i diversi composti, compreso il metodo di trasduzione (retrovirale vs lentivirale), e i mezzi di coltura utilizzati per l’arricchimento e la stimolazione ex vivo delle cellule T CAR (ad esempio, perline paramagnetiche rivestite con mAbs anti-CD3/anti-CD28, OKT3, inibitori della fosfoinositide 3 kinasi). Da notare, anche se la maggior parte delle terapie CAR T-cellulari fino ad oggi sono trasdotte utilizzando un vettore retrovirale o lentivirale, la terapia CAR T-cellulare P-BCMA-101 è prodotta utilizzando il sistema di modifica del DNA PiggyBacTM ed è l’unica terapia CAR T-cellulare mirata al BCMA prodotta utilizzando un metodo di trasduzione non virale fino ad oggi.

Oltre alle differenze nella struttura e nella produzione dei costrutti delle cellule T CAR, i disegni e i risultati degli studi clinici sono diversi tra le terapie con cellule T CAR mirate al BCMA fino ad oggi, comprese le differenze nelle popolazioni di pazienti studiate, nel dosaggio e nella persistenza delle cellule T CAR e nei dati di efficacia e sicurezza (tabella 3). I dati clinici per diverse di queste terapie mostrano ORR > 80% nei pazienti con RRMM. Gli effetti collaterali più comuni in tutte le terapie sono CRS e neurotossicità, anche se l’incidenza, la gravità e il tempo di insorgenza della CRS variano a seconda della terapia.

bb2121 e bb21217

La terapia con cellule T CAR bb2121 è stata studiata in pazienti con RRMM che hanno ≥50% di espressione BCMA sulle cellule maligne. L’ORR è stato dell’85% (28/33 pazienti) e il 45% dei pazienti ha sperimentato CR o sCR, con una durata mediana della risposta di 10,9 mesi. La PFS mediana era di 11,8 mesi. Nei 16 pazienti rispondenti valutati per la negatività della MRD, il 100% era MRD negativo a 10-4 cellule o meglio, il 94% era MRD negativo a 10-5 cellule o meglio, e il 19% era MRD negativo a 10-6 cellule. Al contrario, due pazienti che non hanno ottenuto una risposta a bb2121 erano MRD positivi 1 mese dopo l’infusione. Tutti i 33 pazienti hanno sperimentato AE, con il 97% dei pazienti che hanno sperimentato almeno un AE di grado ≥ 3. La CRS si è verificata nel 76% dei pazienti, compresa la CRS di grado 3 in due pazienti. Tra i 14 pazienti che hanno sperimentato neurotossicità, un paziente ha avuto neurotossicità di grado 4 11 giorni dopo l’infusione. Sulla base dei primi dati clinici, bb2121 ha ricevuto la designazione di breakthrough therapy dalla FDA alla fine del 2017.

Un altro costrutto di cellule CAR T simile a bb2121, noto come bb21217, è anche in fase di indagine clinica. Queste cellule CAR T sono coltivate in presenza dell’inibitore della fosfoinositide 3 chinasi bb007 ex vivo per promuovere un fenotipo simile alla memoria, che è ipotizzato per aumentare la persistenza e la potenza delle cellule CAR T. Tra i sette pazienti trattati, l’ORR era dell’86% (un sCR, tre VGPR e due PR), e tutti e tre i rispondenti valutabili erano MRD negativi tramite sequenziamento di prossima generazione. CRS è stato osservato nel 62,5% (5/8) dei pazienti, compreso un caso di CRS di grado 3 che è stato accompagnato da encefalopatia di grado 4 con segni di sindrome da encefalopatia reversibile posteriore.

NIH CAR-BCMA

NIH CAR-BCMA è stato studiato in uno studio di fase 1 di dose-escalation in pazienti con MM misurabile e espressione BCMA uniforme su PCs. Tra i 16 pazienti trattati con dosi di 9 × 106 cellule/kg o superiori, l’ORR era dell’81% (13/16), e tutti gli 11 pazienti valutati avevano una malattia MRD-negativa 2 mesi dopo l’infusione di NIH CAR-BCMA come valutato dalla citometria a flusso del midollo osseo (limite di rilevazione, 7 × 10-6). La durata delle risposte al mieloma variava da 2 a 51 settimane, e 6 degli 11 pazienti che erano MRD negativi avevano una risposta in corso all’ultimo follow-up prima della pubblicazione. La tossicità legata al trattamento è stata lieve alle dosi più basse (nessuna CRS di grado ≥ 3). Tuttavia, la tossicità correlata al CRS è stata sostanziale alla dose più alta testata (9 × 106 cellule/kg), in particolare per i pazienti con alto carico tumorale, e, nel complesso, il 38% dei pazienti ha richiesto il supporto di vasopressori per ipotensione. Le tossicità neurologiche che accompagnano la CRS grave erano limitate alla confusione o al delirio, ad eccezione di un paziente che ha sperimentato encefalopatia e debolezza muscolare coerente con la PN.

FCARH143

FCARH143 è una terapia con cellule T CAR completamente umana con bersaglio BCMA che è formulata in un rapporto 1:1 di cellule T CAR CD4+ e CD8+ per infusione ed esprime un recettore non funzionale troncato del fattore di crescita epidermico umano per aiutare a identificare le cellule T trasdotte. I risultati preliminari di uno studio di fase 1 in corso in pazienti con RRMM hanno indicato che il trattamento con FCARH143 era associato a un ORR del 100% a 28 giorni in 6 pazienti valutabili, e tutti e 6 i pazienti non avevano PC anormali rilevabili nel midollo osseo tramite immunoistochimica e citometria a flusso. Tutti i pazienti erano attualmente vivi ad una mediana (range) di 16 (2-26) settimane di follow-up. L’86% dei pazienti ha sperimentato CRS di grado 2 o inferiore e non è stata osservata alcuna neurotossicità.

LCAR-B38M

LCAR-B38M è una terapia con cellule T CAR a doppio epitopo diretta contro due epitopi BCMA distinti che è stata studiata in uno studio di fase 1 in pazienti con RRMM. Il trattamento con tre infusioni di LCAR-B38M somministrate in 7 giorni ha portato a un ORR dell’88% (50/57 pazienti), tra cui 39 CR, tre VGPR e otto PR, e un tasso di negatività MRD del 63% (36/57 pazienti) come valutato dalla citometria a flusso del midollo osseo, definito come <1 cellula tumorale per 104 cellule normali. Al momento del cutoff dei dati prima della pubblicazione, il 20% dei pazienti che hanno ottenuto un PR o migliore era successivamente progredito. La PFS mediana era di 15 mesi. Gli effetti collaterali di grado ≥ 3 più comuni erano leucopenia (30%), trombocitopenia (23%) e innalzamento dell’aspartato aminotransferasi (21%). Il 90% (51/57) dei pazienti ha sperimentato CRS di qualsiasi gravità, compresi quattro pazienti (7%) con CRS di grado ≥ 3, e la neurotossicità di grado 1 è stata osservata in un paziente. Efficacia e sicurezza simili sono state osservate in un ulteriore studio esplorativo di LCAR-B38M in un sito separato con 17 pazienti con RRMM, indipendentemente dal fatto che LCAR-B38M sia stato somministrato come processo a tre infusioni o a infusione singola.

JCARH125

JCARH125 è una terapia con cellule T CAR completamente umane con un dominio costimolatorio 4-1BB che è stato studiato in uno studio multicentrico di fase 1/2 in pazienti con RRMM (EVOLVE). Tra 44 pazienti trattati a dosi di 50, 150, o 450 × 106 cellule, l’ORR è stato dell’82%, con il 48% dei pazienti che hanno raggiunto una VGPR o superiore. Alcuni pazienti hanno avuto risposte migliori nel tempo, e sei dei nove pazienti valutabili erano MRD negativi mediante sequenziamento di nuova generazione (definito come ≤ 1 cellula tumorale per 105 cellule normali) al giorno 29 dopo l’infusione. Le CRS si sono verificate nell’80% dei pazienti e il 9% ha sperimentato CRS di grado ≥ 3. La neurotossicità di grado 1 a 2 e di grado ≥ 3 si è verificata nel 18 e nel 7% dei pazienti, rispettivamente.

MCARH171

MCARH171 è una terapia con cellule T CAR di derivazione umana con un sistema di sicurezza EGFR troncato che è stato studiato in uno studio di fase 1 di dose-escalation. In 11 pazienti, l’ORR è stato del 64% in tutti i livelli di dose testati; tutti e cinque i pazienti che hanno ricevuto i livelli di dose più alti testati (≥450 × 106 cellule) hanno ottenuto una risposta oggettiva. Le risposte variavano nella durata da 17 a 235 giorni, con tre dei cinque pazienti trattati alle dosi più alte che hanno risposte più lunghe di 6 mesi e due pazienti che hanno risposte in corso a 7,5 e 10 mesi di follow-up. CRS di grado 1-2 e di grado 3 si sono verificati rispettivamente nel 40% e nel 20% dei pazienti, ed è stato riportato un caso di neurotossicità di grado 2 (encefalopatia).

CART-BCMA

CART-BCMA è una terapia con cellule T CAR con una scFv completamente umana con un dominio costimolatorio 4-1BB che è stata esaminata in uno studio di fase 1, in aperto, in pazienti con RRMM. Venticinque pazienti sono stati trattati in tre coorti di dosaggio, che variavano nel livello di dose CART-BCMA e/o nella co-somministrazione di ciclofosfamide (Tabella 3). L’ORR in tutti i 25 pazienti trattati era del 48% ed era più alto (55%) in quelli che ricevevano il livello di dose più alto (1-5 × 108 cellule CART-BCMA). La durata mediana (range) della risposta è stata di 124,5 (29-939+) giorni. Tre pazienti sono rimasti liberi da progressione al termine dei dati, con una sopravvivenza globale mediana di 502 giorni tra tutti i pazienti trattati. Gli AE di grado 3 o superiore sono stati osservati nel 96% (24/25) dei pazienti, indipendentemente dall’attribuzione al farmaco in studio. CRS è stato osservato nell’88% dei pazienti (32% di grado 3 o 4), e il 32% dei pazienti ha sperimentato neurotossicità (compresi 3 casi di encefalopatia di grado 3-4).