Lavoro diagnostico e trattamento di un raro idrocistoma apocrino che colpisce la mucosa orale: un case report clinico e istologico
Abstract
Gli idrocistomi apocrini sono rari tumori cistici benigni che hanno origine dalla parte secretoria delle ghiandole sudoripare apocrine. Al meglio delle nostre conoscenze, non ci sono prove attualmente disponibili che riportino la presenza di idrocistomi apocrini nel cavo orale. Pertanto, questo case report mira a descrivere le caratteristiche cliniche e istologiche di un idrocistoma apocrino che colpisce la mucosa orale. Un paziente maschio di 69 anni si è presentato con una storia di 1 anno di una massa sottomucosa solitaria, ben circoscritta, nella mucosa buccale posteriore sinistra. L’esame clinico ha rivelato una lesione giallastra morbida, fluttuante e indolore senza segni clinici di eritema o ulcerazioni dell’epitelio sovrastante. L’intera lesione è stata escissa e l’analisi istopatologica ha confermato la diagnosi di idrocistoma apocrino. Nessuna recidiva è stata osservata dopo un follow-up di 1 anno.
1. Introduzione
Gli idrocistomi sono tumori rari, benigni, cistici delle ghiandole sudoripare convenzionalmente classificati nei tipi apocrino ed eccrino secondo le loro caratteristiche istologiche e la presunta derivazione istogenetica. L’idrocistoma apocrino (AH) è stato descritto come una proliferazione cistica adenomatosa della spirale secretoria delle ghiandole apocrine. Clinicamente, l’AH appare come un nodulo solitario, ben definito, a forma di cupola, con una superficie liscia e colori variabili, che vanno dal color carne al colore blu-nero. Anche se la presentazione più comune è una lesione solitaria, sono stati riportati casi di AH multipli. La localizzazione tipica delle AH è l’area periorbitale, ma possono anche presentarsi su labbra, orecchie, collo, cuoio capelluto, petto, spalle o piedi. Molto raramente le AH sono documentate anche sull’ascella, sul pene e sull’ano. Istologicamente, la AH è caratterizzata dalla presenza di uno o più strati di cellule cuboidali o colonnari che mostrano la secrezione decapitativa e l’espressione di un pattern di cheratina di tipo secretorio. Le opzioni di trattamento per gli idrocistomi solitari possono variare dalla semplice puntura d’ago o dall’escissione chirurgica all’elettrodessicazione, alle creme anticolinergiche, alla vaporizzazione dell’anidride carbonica e al trattamento laser a seconda della natura solitaria o multipla della lesione, rispettivamente.
Al meglio delle conoscenze degli autori, questo potrebbe essere il primo caso in letteratura che riporta le caratteristiche cliniche e istologiche di un AH che colpisce la mucosa orale. Tuttavia, questo è difficile da accertare a causa della complessa terminologia in questo campo che riporta termini abbondanti e ripetitivi utilizzati nel tempo per indicare lesioni simili.
2. Presentazione del caso
Un paziente maschio di 69 anni ha presentato un reclamo principale di difficoltà di masticazione a causa di una massa di tessuto molle nella mucosa buccale sinistra, che era presente da 1 anno. I linfonodi cervicali non erano palpabili e non c’era gonfiore nella pelle sovrastante. Le cartelle cliniche non presentavano alcun problema, ad eccezione dell’ipertensione primaria controllata con farmaci antipertensivi.
L’esame clinico intraorale ha rivelato una massa sottomucosa solitaria, ben definita, mobile ed esofitica 2 mm sotto l’apertura del dotto di Stensen. Alla palpazione, la lesione era morbida, fluttuante e indolore con margini chiari. La massa aveva un aspetto giallastro e la mucosa sovrastante era normale senza segni clinici di eritema o ulcerazioni. L’aspetto clinico generale della massa suggeriva una lesione benigna (Figura 1).
A causa della necessità di un’analisi istopatologica per confermare la diagnosi finale, la rimozione chirurgica della lesione è stata scelta tra le possibili opzioni terapeutiche. Dopo la decontaminazione batterica con una soluzione antisettica di clorexidina digluconato allo 0,2% per 1 minuto, l’anestesia locale è stata ottenuta mediante infiltrazioni di mepivacaina 2% con epinefrina 1 : 100.000. La guancia è stata poi estroflessa con pressione digitale per aumentare la prominenza della lesione. La lesione è stata bloccata con una pinza Klemmer e un’incisione ellittica a mezza luna è stata eseguita alla base. Il lembo è stato riflesso con cautela con una dissezione smussata per evitare qualsiasi rottura del tessuto. Così, la mucosa buccale è stata minata esponendo una massa giallastra irregolare, scarsamente incapsulata e lobulata. La lesione era priva di periostio e non era attaccata a nessuna struttura contigua, compreso l’osso mandibolare. L’intera lesione è stata quindi accuratamente sezionata dai tessuti molli circostanti ed escissa in blocco. Una chiusura intenzionale primaria senza tensione è stata realizzata con punti singoli 4-0 riassorbibili. La papilla del dotto di Stensen è stata identificata e la saliva è stata espressa con una manovra digitale, confermando che non era danneggiata. Il campione escisso è stato inviato per l’esame istopatologico.
Da una valutazione macroscopica iniziale, il campione resecato consisteva in una massa ben circoscritta e giallastra con una consistenza morbida. L’esame istopatologico ha mostrato una cisti multiloculare caratterizzata da uno stroma composto da tessuto fibroso con microvasi sanguigni dilatati. Nel lume cistico era presente del liquido proteico (Figura 2). Microscopicamente, la lesione consisteva in una parete cistica rivestita da due o più file di epitelio simile a un condotto sudorale, con cellule cubiche monomorfe caratterizzate da un piccolo nucleo centrale e senza atipie citologiche (Figura 3). Le cellule cubiche hanno mostrato una secrezione di decapitazione indicativa della secrezione apocrina (Figura 4). Le ghiandole normali così come le strutture annesse o le connessioni al derma della pelle sovrastante non sono state identificate nelle sezioni istologiche. La lesione è stata quindi sottoposta a colorazione immunoistochimica per sostenere la diagnosi (Figure 5(a)-5(d)). Tutti gli anticorpi sono stati forniti da DAKO e la rilevazione antigene-anticorpo è stata eseguita con la piattaforma di colorazione automatizzata DAKO Omnis (DAKO A/S, Glostrup, Danimarca) secondo le istruzioni del produttore. Per studiare l’espressione della mucina, la secrezione intraluminale è stata analizzata con la reazione Periodic Acid Schiff (PAS) con e senza diastasi e con la colorazione della mucicarmina, entrambe positive. Inoltre, per dimostrare la natura apocrina secretoria delle cellule luminali, è stata osservata l’espressione del recettore 2 del fattore di crescita epidermico umano (HER2). Inoltre, l’immunoistochimica ha mostrato che le cellule basali della parete cistica erano positive per l’actina muscolare liscia (SMA), confermando la loro origine mioepiteliale. È stata stabilita una diagnosi finale di idrocistoma apocrino. Il margine di resezione era negativo. Nessuna recidiva è stata osservata in un follow-up di 12 mesi.
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3. Discussione
Gli idrocistiomi apocrini sono tumori cistici benigni delle ghiandole sudoripare apocrine. L’incidenza stimata è di uno su mille delle biopsie cutanee presentate; tuttavia il valore reale rimane sconosciuto e sottostimato poiché molte volte gli idrocistomi apocrini sono visti negli ambulatori di oftalmologia o chirurgia o sono diagnosticati come cisti della ghiandola di Moll quando si trovano sul canthus interno o esterno della palpebra inferiore. Anche se sono state riportate diverse localizzazioni di presentazione, a nostra conoscenza non ci sono prove di idrocistomi apocrini che colpiscono il cavo orale.
Per quanto riguarda l’eziopatogenesi, la lesione potrebbe essere correlata ad un trauma alla mucosa orale della guancia durante un atto masticatorio. Questo supporta l’ipotesi che le AHs possano essere una conseguenza di un’occlusione o di un blocco dell’apparato sudoriparo, con conseguente ritenzione di sudore e una struttura cistica dilatata. Apparentemente, le caratteristiche cliniche dell’AH orale assomigliavano a quelle riportate per la stessa lesione in diversi distretti anatomici. Si presentava come un nodulo a forma di cupola a crescita lenta, solitario e ben delimitato, con una consistenza cistica. Anche se la presentazione più comune è una lesione solitaria, alcuni casi di idrocistomi apocrini multipli sono stati descritti spesso in associazione alle sindromi di Gorlin-Goltz e Schopf-Schulz-Passarge. La lesione può assumere vari colori tra cui marrone chiaro, rosso-marrone, bluastro, nero, o colori della pelle; tuttavia nella cavità orale è stato osservato un colore giallastro. Secondo la presente relazione, la maggior parte dei casi ha riportato un diametro < 20 mm che va per lo più da 3 a 15 mm, anche se le AH “giganti” di ≥20 mm sono state raramente documentate. La presentazione dell’età nel presente rapporto conferma la gamma riportata in letteratura. Infatti, gli idrocistomi apocrini sono prevalenti negli adulti tra i 30 e i 75 anni di età con uguale incidenza nel sesso. Considerando queste caratteristiche, la diagnosi differenziale clinica includeva il lipoma e il fibrolipoma che sono entrambi frequentemente ben circoscritti e incapsulati e spesso presentano vasi capillari nella mucosa sovrastante. Altre lesioni intraorali simili comprendono mucoceli, fibromi, iperplasie fibrose, linfangiomi e lesioni delle ghiandole salivari; tuttavia la diagnosi finale è fornita dall’analisi istopatologica.
L’esame microscopico ha mostrato che la lesione conteneva spazi multiloculari mentre si osservava un epitelio simile a un condotto sudore con cellule cubiche monomorfe. Inoltre, la parete della cisti era coperta da cellule epiteliali di tipo apocrino con una marcata secrezione decapitativa identificata da musi apocrini. Non è stata rilevata alcuna atipia citologica. Questo modello istologico della lesione è stato descritto in modo simile nella sua controparte cutanea. Infatti, l’AH è stato segnalato per essere incapsulato, ben circoscritto con tessuto fibrotico circostante, e spesso multiloculato. Microscopicamente, i dotti cistici sono rivestiti principalmente da un epitelio a doppio strato, senza evidenza di metaplasia squamosa o mucosa. Un segno patognomonico è la presenza di grandi cellule colonnari o cuboidali nella composizione del rivestimento epiteliale che mostra una secrezione di decapitazione, di solito associato ad uno strato esterno di cellule mioepiteliali piatte. L’immunoistochimica è stata utilizzata per rafforzare la diagnosi. Abbiamo eseguito l’immunoistochimica utilizzando la piattaforma DAKO Omnis per garantire un alto grado di standardizzazione della colorazione. La totale automazione di questo sistema ha permesso di ottenere tutte le colorazioni necessarie allo stesso tempo, evitando bias preanalitici. In particolare, la positività PAS e SMA è stata associata alla differenziazione apocrina.
Anche se la lesione era asintomatica, il paziente lamentava una ridotta capacità di masticazione, che ha un impatto negativo sulla qualità della vita legata alla salute orale. Per questo motivo, la massa è stata completamente asportata per ristabilire un’occlusione fisiologica subito dopo la procedura chirurgica e per prevenire le possibilità di recidiva. Questo è stato realizzato attraverso un’incisione a doppio spessore e una dissezione smussata seguita da una sutura senza tensione. Sono stati riportati altri metodi per trattare le lesioni intraorali, tra cui la marsupializzazione, la CO2 e l’ablazione laser Er,Cr:YSGG, mentre le modalità di trattamento non chirurgico sono ancora in fase di sviluppo. Concentrandosi sulla gestione delle AHs in altri distretti, sono state documentate diverse opzioni di trattamento tra cui la semplice puntura di un ago, l’applicazione di creme anticolinergiche, acido tricloroacetico e tossina botulinica, elettrodessicazione, vaporizzazione laser al biossido di carbonio, crioterapia e trattamento laser.
4. Conclusione
In caso di una massa sottomucosa ben circoscritta, mobile ed esofitica con un aspetto giallastro e senza segni clinici di eritema o ulcerazioni, l’AH dovrebbe essere inclusa nella diagnosi differenziale. Clinicamente, è apparsa come una lesione asintomatica a crescita lenta che potrebbe aver seguito un trauma della mucosa. L’analisi istopatologica è obbligatoria per ottenere una diagnosi definitiva a causa dei suoi aspetti particolari. L’escissione chirurgica della massa ha portato ad una guarigione soddisfacente della mucosa orale senza recidive.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse riguardo alla pubblicazione di questo articolo.