Mid-Atlantic Health Law TOPICS

Alcuni stati richiedono agli assicuratori sanitari di contrarre con qualsiasi medico, e certi altri fornitori di assistenza sanitaria, che sono disposti a rispettare i termini contrattuali degli assicuratori, compreso il tariffario dell’assicuratore. Queste leggi sono chiamate leggi “any willing provider” (AWP).

Gli assicuratori sanitari hanno a lungo sostenuto che la legge federale Employee Retirement Income Security Act (ERISA) ha impedito l’applicazione delle leggi AWP contro gli assicuratori che forniscono copertura sanitaria ai piani di benefici per i dipendenti, perché ERISA governa i benefici per i dipendenti. Tuttavia, nell’aprile 2003, la Corte Suprema degli Stati Uniti, nella causa Kentucky Association of Health Plans contro Miller, ha affermato che le leggi AWP del Kentucky sono state salvate dalla prelazione federale perché queste leggi regolano l’assicurazione. La Corte ha anche annunciato un nuovo test per determinare quando una legge statale regola l’assicurazione in modo da essere salvata dalla prelazione ERISA.

A. Il caso

La linea di fondo della decisione della Kentucky Association è che i singoli stati possono, infatti, richiedere agli assicuratori sanitari di accettare “qualsiasi fornitore disponibile” nei loro panel, se il fornitore soddisfa i termini e le condizioni del piano.

Gli assicuratori avevano sostenuto che le leggi AWP erano vietate dalla ERISA, la legge federale che regola i piani di benefici per i dipendenti. Più specificamente, l’ERISA sostituisce tutte le leggi statali che “riguardano” i piani di benefici per i dipendenti, a meno che la legge statale regoli l’assicurazione, le banche o i titoli. Gli assicuratori sostenevano che le leggi AWP riguardavano i piani sanitari per i dipendenti e non regolavano l’assicurazione, e quindi erano precluse.

In primo luogo, gli assicuratori sostenevano che le leggi AWP non regolavano l’assicurazione perché le leggi regolavano anche i fornitori di assistenza sanitaria che cercavano di formare reti di fornitori esclusivi. Non sorprendentemente, la Corte ha stabilito che i regolamenti assicurativi possono avere un impatto al di fuori del settore assicurativo ed essere ancora salvati dalla prelazione ERISA come leggi che regolano l’assicurazione.

Gli assicuratori hanno anche sostenuto che le leggi AWP non regolano l’assicurazione perché le leggi non controllano i termini delle polizze assicurative, e si concentrano invece sul rapporto tra assicuratori e fornitori. La Corte Suprema ha stabilito che le leggi AWP hanno imposto condizioni sul diritto di esercitare l’attività assicurativa e hanno sostanzialmente influenzato l’accordo di condivisione del rischio tra l’assicuratore e l’assicurato, e quindi hanno regolato l’assicurazione, anche se le leggi non hanno affrontato i termini specifici delle polizze assicurative.

B. La nuova prova

La Corte Suprema ha anche usato la sua decisione in Kentucky Association per annunciare un cambiamento nella prova per determinare se una legge statale regola l’assicurazione. In precedenza, la Corte aveva usato un test che guardava prima se, come questione di buon senso, la legge in questione regolava l’assicurazione, e poi guardava a tre fattori per determinare se la legge regolava il business delle assicurazioni sotto il McCarran-Ferguson Act, una legge federale che lascia agli stati la regolamentazione delle assicurazioni.

Il test dei tre fattori secondo il McCarran-Ferguson Act (se la pratica trasferisce o diffonde il rischio dell’assicurato; se la pratica è parte integrante del rapporto di polizza tra l’assicuratore e l’assicurato; e se la pratica è limitata a entità all’interno del settore assicurativo era già stato messo in discussione da una decisione della Corte Suprema del 1999 (UNUM Life Ins. Co. of America v. Ward) in cui la Corte ha affermato che non era necessario che tutti e tre i fattori fossero presenti per scoprire che una legge statale regolamentava l’assicurazione.

Tuttavia, né la precedente decisione della Corte Suprema, né le decisioni successive, hanno offerto chiarimenti su quanti dei tre fattori dovevano essere soddisfatti, quanto chiaramente i fattori dovevano essere soddisfatti, e se la legge statale stessa o il comportamento regolato dalla legge statale era il giusto oggetto di indagine.

Riconoscendo queste difficoltà, la Corte Suprema ha dichiarato in Kentucky Association che stava facendo una “rottura netta” dal test dei tre fattori. Invece, la Corte ha descritto il nuovo test per determinare se una legge statale regola l’assicurazione in modo sufficiente per essere salvata dalla prelazione dell’ERISA, con due requisiti: “La Corte ha stabilito che le leggi AWP del Kentucky soddisfacevano entrambi i requisiti, e quindi le leggi sono state salvate dalla prelazione secondo l’ERISA e potrebbero essere applicate contro gli assicuratori.

C. Gli effetti potenziali

La decisione dell’Associazione del Kentucky probabilmente influenzerà sia gli assicuratori che i fornitori, e può alla fine influenzare il costo dell’assistenza sanitaria. I fornitori che sono stati lasciati fuori dalle reti esclusive possono essere in grado di partecipare su un piano di parità con i fornitori della rete, aumentando così il loro volume di pazienti e le entrate. Dall’altro lato della medaglia, i fornitori che hanno partecipato alle reti esclusive possono scoprire che il loro volume di pazienti e le loro entrate diminuiscono.

Gli assicuratori che hanno fatto affidamento sulle reti esclusive possono scoprire che i loro costi amministrativi aumentano con l’aumento del numero di fornitori che presentano richieste, e che i fornitori che una volta erano disposti ad accettare tassi di rimborso inferiori in cambio di un maggiore volume di pazienti non sono più disposti ad accettare i tassi inferiori.

Gli assicuratori possono anche rivolgersi ad altri metodi per raggiungere alcuni dei controlli di qualità e di costo che sostenevano andare di pari passo con le reti esclusive, come l’imposizione di criteri di credenziali più esigenti o basando i tassi di rimborso sulla valutazione della qualità o sulle valutazioni dei risultati. Infine, la decisione della Kentucky Association può incoraggiare gli stati che attualmente non hanno leggi AWP a considerare la loro adozione.

Maryland è uno degli stati che attualmente non ha una legge AWP, anche se gli assicuratori, HMO e altri piani sanitari (collettivamente vettori) devono consentire a qualsiasi fornitore di fare domanda per essere in un pannello di fornitori. Un vettore è tenuto a elaborare la domanda di un fornitore entro determinati limiti di tempo, e non può rifiutare una domanda sulla base di sesso, razza, età, religione, origine nazionale, disabilità, o il tipo o il numero di appelli, lamentele o reclami precedentemente presentati dal fornitore. Tuttavia, un vettore è autorizzato a rifiutare una domanda se c’è già un numero sufficiente di fornitori altrettanto qualificati nel suo pannello di fornitori.

La legge del Maryland prevede anche che se un piano sanitario di gruppo offre copertura attraverso un HMO, l’HMO deve offrire ai membri del gruppo un’opzione point-of-service, che permette agli iscritti di ricevere servizi al di fuori del pannello di fornitori dell’HMO. Agli iscritti che scelgono l’opzione point-of-service può essere addebitato un premio più alto e possono essere soggetti a diversi requisiti di condivisione dei costi rispetto agli iscritti che scelgono la copertura HMO.