Modelli di peso alla nascita per età gestazionale in Brasile

Modelli di peso alla nascita per età gestazionale in Brasile

Carlos E. PedreiraI, II; Francisco A. PintoIII; Silvia P. PereiraIV; Elaine S. CostaIV

ICOPPE-PEE/UFRJ, Av. Horácio Macedo, 2030, Prédio do CT, Bloco H, 3° andar, Ilha do Fundão, Cidade Universitária, 21941-914 Rio de Janeiro, RJ, Brasile
IIFacoltà di Medicina/UFRJ, Av. Carlos Chagas Filho, Prédio do CCS, Bloco K, 2° andar, Ilha do Fundão, Cidade Universitária, 21941-914 Rio de Janeiro, RJ, Brasile
IIDipartimento di Statistica/UFF, Rua Mário Santos Braga s/n, 24020-140 Niterói, RJ, Brasile
IVCentro transdisciplinare di ricerca sulla salute del bambino, Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira/UFRJ, Rua Bruno Lobo, 50, Ilha do Fundão, Cidade Universitária, 21941-912 Rio de Janeiro, RJ, Brasile

Corrispondenza a

ABSTRACT

BACKGROUND E OBIETTIVI: Presentiamo un ritratto aggiornato del peso alla nascita per età gestazionale, basato su quasi 8 milioni di osservazioni di una popolazione etnica mista. Comprende i primi grafici completi con i dati brasiliani. Questo contributo intende assistere i clinici nella classificazione della crescita fetale, fornire un riferimento per le indagini sui predittori e mostrare le conseguenze dei modelli piccoli e grandi per la consegna dell’età gestazionale. La maggior parte dei dati di riferimento per la valutazione del peso alla nascita per l’età gestazionale ha a che fare con una dimensione del campione insufficiente, soprattutto a bassa età gestazionale. Gli studi basati sulla popolazione con dimensioni del campione considerevolmente grandi si riferiscono a dati raccolti più di 15 anni fa.
METODI: Abbiamo realizzato uno studio basato sulla popolazione sulle nascite in tutti gli stati brasiliani dal 2003 al 2005. I risultati erano basati su 7.993.166 singleton. Abbiamo costruito le curve del 3°, 5°, 10°, 25°, 50°, 90°, 95° e 97° percentile lisciato e le tabelle specifiche per genere da 22 a 43 settimane complete.
RISULTATI: Le tabelle e la rappresentazione grafica risultanti forniscono un riferimento specifico per genere per accedere alla distribuzione dei pesi alla nascita secondo l’età gestazionale nella popolazione brasiliana.
CONCLUSIONI: Questo è il primo riferimento basato sulla popolazione costruito sui dati di un paese in via di sviluppo. Queste tabelle potrebbero fornire uno strumento importante per migliorare la valutazione clinica della crescita nei neonati.

Parole chiave: peso alla nascita, neonato, età gestazionale, crescita fetale, pretermine, posttermine.

RESUMO

BACKGROUND E OBJETIVOS: Presentiamo un retrato aggiornato di peso-por-idade-gestazionale, basato su quasi 8 milioni di osservazioni in una popolazione etnicamente maltrattata. Queste costituiscono le prime tabelle con i dati brasiliani. Questo contributo vuole aiutare i clinici nella classificazione della crescita fetale e fornire un riferimento per le ricerche prognostiche e le conseguenze in parti con padri piccoli e grandi per l’età gestazionale. La maggior parte dei dati di riferimento per la stima del peso per l’età gestazionale soffre di una dimensione del campione insufficiente, specialmente per le basse età gestazionali. Gli studi di popolazione con un campione consistente si riferiscono a dati raccolti più di 15 anni fa.
METODI: Abbiamo condotto uno studio basato sulla popolazione delle nascite in tutti gli stati brasiliani dal 2003 al 2005. I risultati si basavano su 7.993.166 nascite in gravidanza singola. Abbiamo costruito curve smussate e tabelle specifiche per genere da 22 a 43 settimane completate per il 3°, 5°, 10°, 25°, 50°, 90°, 95° e 97° percentile.
RISULTATI: Le tabelle e le rappresentazioni grafiche risultanti forniscono un riferimento specifico per genere per accedere alla distribuzione del peso alla nascita secondo l’età gestazionale nella popolazione brasiliana.
CONCLUSIONI: Questo è il primo riferimento di popolazione costruito con i dati di un paese in via di sviluppo. Queste tabelle possono fornire uno strumento importante per migliorare la valutazione clinica della crescita nei neonati.

Parole chiave: peso alla nascita, neonato, età gestazionale, crescita fetale, pretermine, posttermine.

INTRODUZIONE

Dopo l’articolo di Lubchenco (Lubchenco et al. 1963) negli anni sessanta, in letteratura sono stati proposti diversi dati di riferimento per la valutazione del peso alla nascita per l’età gestazionale (Kramer et al. 2001, Zhang e Bowes 1995, Alshimmiri et al. 2004, Bonellie et al. 2008, Alexander et al. 1996, Shin et al. 2005, Skjæ rven et al.2000). La maggior parte di essi si riferisce ai paesi sviluppati e nessuno degli studi sui paesi sottosviluppati o in via di sviluppo è basato sulla popolazione. Nonostante l’ovvia importanza di questi contributi, alcuni affrontano problemi metodologici (Kramer et al. 2001), ad esempio studi non basati sulla popolazione, riferimenti unisex e piccole dimensioni del campione, che è particolarmente critico per la bassa età gestazionale. In realtà, alcuni di questi problemi derivano da sfide intrinseche nella costruzione di grafici del peso alla nascita per l’età gestazionale, ad esempio il requisito di studi basati sulla popolazione e la necessità di campioni di dimensioni ragionevoli anche per eventi poco frequenti come il pretermine estremo. Inoltre, si dovrebbe tener conto del fatto che alcune difficoltà derivano direttamente dai documenti di registrazione della nascita, che non possono essere controllati.

In questo lavoro abbiamo condotto uno studio che ha portato a un riferimento specifico per genere del peso alla nascita per l’età gestazionale. Si è basato su un set di dati che comprende tutti i neonati in tutti gli stati brasiliani tra il 2003 e il 2005. Questi sono i primi grafici completi con dati brasiliani. Attualmente, la maggior parte delle valutazioni cliniche in Brasile sono basate su dati internazionali. Vengono visualizzate rappresentazioni grafiche e tabelle per il 3°, 5°, 10°, 25°, 50°, 90°, 95° e 97° percentile. Il Brasile ha una popolazione numerosa e un tasso di natalità piuttosto alto, il che permette di basare i risultati su un campione di grandi dimensioni. Questo è particolarmente rilevante per le basse età gestazionali e per il calcolo dei percentili estremi (3°, 5°, 95° e 97°). Questi percentili sono spesso utilizzati come cutoff per definire se i neonati sono piccoli o grandi per l’età gestazionale. Anche se formato da un numero considerevole di osservazioni, il nostro set di dati si estende per soli 3 anni, evitando possibili effetti indesiderati dovuti ai cambiamenti dei modelli di peso alla nascita nel periodo considerato (Bonellie e Raab 1997, Chike-Obi et al. 1996).

METODI

Per questo studio, abbiamo utilizzato i dati delle nascite in tutti gli stati brasiliani dal 2003 al 2005 forniti dai certificati di nascita vivi forniti dal sistema sanitario generale brasiliano (SUS). L’emissione di certificati di nascita vivi è obbligatoria in Brasile, e le nascite non registrate sono quasi inesistenti e possono quindi essere ignorate. I nostri risultati si sono basati su 7.993.166 nascite di un solo uomo (4.093.316 maschi e 3.899.832 femmine) dopo le esclusioni. I neonati da gestazioni multiple (n = 169.373) e con anomalie congenite maggiori (n = 53.891) sono stati esclusi dal set di dati. Sono state eliminate anche le registrazioni con anomalie congenite maggiori non registrate (817.867), età gestazionale (79.137), peso alla nascita (52.967) e gestazioni multiple (15.467). Abbiamo anche eliminato alcune (meno dello 0,1%) misurazioni palesemente errate. Oltre a queste variabili, il set di dati forniva anche informazioni sull’etnia e sulla parità. Abbiamo deciso di non utilizzare queste informazioni poiché la natura fisiologico-patologica delle differenze etniche nella crescita fetale non è ancora chiara (Kierans et al. 2008). Nei documenti brasiliani di registrazione delle nascite, le settimane gestazionali sono presentate in intervalli: meno di 22, da 22 a 27, da 28 a 31, da 32 a 36, da 37 a 41, e più di 41 settimane.

L’età gestazionale si riferisce all’intervallo, in settimane complete, tra il primo giorno dell’ultimo periodo mestruale della madre (LMP) e il giorno del parto. Può anche essere qualsiasi stima di questo intervallo basata su un’ecografia, un esame fisico o un altro metodo. Il manuale brasiliano di registrazione delle nascite raccomanda l’uso del LMP. Altri metodi, come la stima ecografica e le misure ostetriche, possono essere stati utilizzati in alcuni casi.

Il sistema di informazione brasiliano sulle nascite vive (SINASC), implementato nel 1990, copre il 90% di tutte le nascite in Brasile. Questo sistema di registrazione delle nascite include tutti i bambini nati vivi, indipendentemente dall’età gestazionale. I bambini con un’età gestazionale molto bassa non sono considerati nati morti. Vale la pena ricordare che i bambini con età gestazionale estremamente bassa hanno un tasso di sopravvivenza intorno al 50%, che riflette una rete considerevolmente grande di unità di terapia intensiva neonatale per assistere i neonati estremamente prematuri in Brasile.

Abbiamo costruito curve e tabelle separate per i neonati femminili e per il 3°, 5°, 10°, 25°, 50°, 90°, 95° e 97° percentile da 22 a 42 settimane complete basate su curve stimate lisciate. Le curve e le tabelle sono state lisciate con un metodo di interpolazione cubica piecewise che preserva la forma (Fritsch e Carlson 1980, Kahaner et al. 1989) utilizzando il programma software MATLAB (Mathworks, Natick, MA).

Le differenze percentuali relative tra le tabelle pubblicate in precedenza e il presente documento sono calcolate per il 10°, 50° e 90° percentile utilizzando i dati brasiliani come riferimento. Le differenze percentuali relative sono state calcolate come:

Qui, Brasilperc rappresenta i percentili brasiliani, mentre Otherperc sono i percentili pubblicati in (Kramer et al. 2001, Zhang e Bowes 1995, Alshimmiri et al. 2004) e (Bonellie et al. 2008).

Il comitato etico di ricerca istituzionale ha ritenuto che questo studio sia esente da approvazione poiché i dati sono pubblicamente disponibili nel sito del governo brasiliano.

RISULTATI

Nella tabella I si possono trovare il 3°, 5°, 10°, 25°, 50°, 90°, 95° e 97° percentile del peso alla nascita per l’età gestazionale per i neonati maschi e femmine, rispettivamente. La figura 1 mostra la rappresentazione grafica di questi percentili.

Nella tabella II presentiamo una visione comparativa riguardante alcuni aspetti di progettazione, del presente documento e altri studi diversi. Vale la pena notare che la maggior parte dei grafici precedenti era basata su dati di paesi sviluppati e che i grafici brasiliani sono stati costruiti con quasi 8 milioni di neonati, più del doppio della dimensione del campione dei primi studi più grandi.

Nella tabella III si può trovare una tabulazione comparativa delle differenze percentuali relative per il 10°, 50° e 90° percentile, per i maschi, tra quattro precedenti tabelle pubblicate (Kramer et al. 2001, Alshimmiri et al. 2004, Bonellie et al. 2008, Alexander et al. 1996) e il presente documento, usato come riferimento. Le quantità negative e positive nella tabella III riflettono che i percentili brasiliani erano, rispettivamente, più piccoli o più grandi, rispetto agli altri quattro riferimenti. I numeri negativi indicano che i percentili sono sovrastimati rispetto a quelli brasiliani, mentre i valori positivi indicano una sottostima rispetto ai percentili del presente studio. Si noti che tutti i valori sono percentili. Per esempio, il percentile 90 maschile della tabella III per 40 settimane sarebbe sovrastimato del 4,1% se fosse usato il riferimento (Bonellie et al. 2008).

Seguendo il modo in cui i riferimenti sono pubblicati da diversi autori, per Bonellie abbiamo usato la media tra nullipare e multiparo per il confronto. Anche se (Alexander et al. 1996) forniscono i valori del 10° percentile sia per i maschi che per le femmine, i dati non sono specifici per genere per la maggior parte dei percentili, e quindi gli stessi valori sono stati utilizzati nella Tabella III.

DISCUSSIONE

I grafici del peso alla nascita per l’età gestazionale sono uno strumento essenziale che fornisce informazioni rilevanti per i medici riguardo a quali neonati possono essere a maggior rischio di morbilità neonatale e successiva mortalità o ritardo nello sviluppo. In questo articolo presentiamo le prime tabelle complete con dati brasiliani.

La tabella II permette una visione comparativa dello studio brasiliano presentato in questo articolo e alcune delle tabelle pubblicate. Si può notare che gli unici studi pubblicati basati sulla popolazione con una dimensione del campione considerevolmente grande si riferiscono a dati raccolti più di 15 anni fa.

Dal punto di vista degli standard etnici, la popolazione brasiliana è un vero melting pot. Di conseguenza, il presente studio costituisce un ritratto del peso alla nascita per l’età gestazionale di una popolazione mista basata su quasi 8 milioni di osservazioni.

La tabella III deve essere considerata con cautela poiché gli studi sulle diversità etniche e socioeconomiche presentano sostanziali differenze metodologiche tra loro. Tuttavia, è interessante notare che il grafico brasiliano ha prodotto percentili più bassi (valori negativi nella tabella III) per la maggior parte delle settimane gestazionali se confrontato con (Alexander et al. 1996). Inoltre, il 50° percentile è generalmente più alto per i dati brasiliani alle età gestazionali molto basse (fino alla 26° settimana) e più basso a termine. Questo può essere un’indicazione dei tassi di sopravvivenza più poveri alle gestazioni più basse in Brasile. Nel complesso, nonostante le discrepanze metodologiche e la conseguente deviazione attesa nei valori percentili, il grafico brasiliano è abbastanza coerente con gli studi precedenti. Le maggiori divergenze sono apparse in relazione ai grafici di (Alshimmiri et al. 2004), che sono forse spiegate dalla sua dimensione del campione abbastanza piccola. Va notato che le differenze tra questi studi possono essere in parte attribuite alle differenze nelle procedure statistiche applicate nei diversi lavori.

Diversi approcci riguardano la stima errata dell’età gestazionale per una parte dei neonati (Kramer et al. 2001, Bonellie et al. 2008, Plattet al.2001, Oja et al. 1991, Hutcheon e Platt 2008). Questo errore di classificazione può produrre curve che non sono lisce o biologicamente plausibili. Sono stati segnalati effetti indesiderati, come urti nei percentili estremi, specialmente intorno alle settimane 28-30, (Kramer et al. 2001, Bonellie et al. 2008). Non abbiamo osservato queste distorsioni nelle nostre curve forse a causa delle enormi dimensioni del campione.

Speriamo che i grafici presentati siano utili ai clinici nella classificazione della crescita fetale. Essi possono anche contribuire come un riferimento per le indagini dei predittori e per mostrare le conseguenze dei modelli piccoli e grandi per la consegna dell’età gestazionale. Infine, alcune limitazioni dovrebbero essere riconosciute. Il nostro studio è trasversale, come tutti i riferimenti di età gestazionale basati sulla popolazione. Possibili distorsioni dovute a dati mancanti causati dall’assenza dei pesi dei feti ancora in utero (Hutcheon e Platt 2008) sono anche comuni a tutti i grafici, compreso il nostro. Infine, la determinazione accurata dell’età gestazionale negli studi basati sulla popolazione è una sfida aperta per tutte le tabelle e l’adeguatezza pratica delle diverse misure è un problema di indagine ricorrente (Wingate et al. 2007).

Significativi

Questo lavoro è stato parzialmente sostenuto da sovvenzioni del Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), e della Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ).

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