MRI Follow-Up di contusioni ossee post-traumatiche del ginocchio in medicina generale: Giornale americano di Roentgenologia: Vol. 189, No. 3 (AJR)

Discussione

A nostra conoscenza, il nostro studio è il primo studio prospettico strutturato di follow-up delle contusioni ossee post-traumatiche rilevate con risonanza magnetica. Il tempo mediano di guarigione dei pazienti con lividi ossei era di 42,1 settimane, e il tempo di guarigione era prolungato in presenza di osteoartrite e di un numero maggiore di lividi ossei iniziali. La risoluzione delle singole contusioni ossee è legata alla presenza di osteoartrite, all’età e al tipo di contusione ossea. Lesioni concomitanti del ginocchio, il sesso, l’obesità, il carico di lavoro, il carico sportivo, la posizione e la gravità del livido osseo non erano correlati al corso naturale del livido osseo.

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Fig. 3A – donna di 57 anni con risoluzione graduale della frattura subcorticale. Immagini coronali T2 pesate con soppressione del grasso (TR/TE, 12/3.700; saturazione del grasso; spessore della sezione, 3 mm; campo visivo, 180 × 135 mm; matrice, 385 × 224) mostrano la risoluzione graduale del livido osseo (frattura sottocorticale) nel tempo dal basale (A), al follow-up di 3 settimane (B), e al follow-up di 9 settimane (C).

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Fig. 3B – Donna di 57 anni con risoluzione graduale della frattura subcorticale. Immagini coronali T2 pesate con soppressione del grasso (TR/TE, 12/3.700; saturazione del grasso; spessore della sezione, 3 mm; campo visivo, 180 × 135 mm; matrice, 385 × 224) mostrano una graduale risoluzione del livido osseo (frattura sottocorticale) nel tempo dal basale (A), al follow-up di 3 settimane (B), e al follow-up di 9 settimane (C).

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Fig. 3C – Donna di 57 anni con risoluzione graduale della frattura subcorticale. Immagini coronali T2 pesate con soppressione del grasso (TR/TE, 12/3.700; saturazione del grasso; spessore della sezione, 3 mm; campo visivo, 180 × 135 mm; matrice, 385 × 224) mostrano la risoluzione graduale del livido osseo (frattura sottocorticale) nel tempo dalla linea di base (A), a 3 settimane di follow-up (B), e a 9 settimane di follow-up (C).

In passato, il tempo di risoluzione delle contusioni ossee è stato discusso. Un primo studio su questo argomento suggeriva che le contusioni ossee si risolvono entro 12 settimane dalla lesione acuta, mentre studi più recenti hanno dimostrato che le contusioni ossee possono persistere molto più a lungo. Negli studi di follow-up disponibili sulle contusioni ossee, il follow-up è quasi sempre limitato a un esame MRI. Solo Bretlau et al. hanno usato due esami di follow-up, dimostrando che dopo un follow-up più lungo è possibile un’ulteriore guarigione. Il confronto dei risultati degli studi è difficile a causa delle differenze nei periodi di follow-up e nelle tecniche utilizzate per rilevare le lesioni ossee. Nessuno degli studi ha utilizzato un follow-up strutturato.

Ci rendiamo conto che il tempo mediano di guarigione, come calcolato nel nostro studio, non è una misura esatta. Il tempo tra le scansioni di follow-up non era uniforme. Il razionale per l’esecuzione di scansioni di follow-up a circa 3 settimane, 10 settimane, 6 mesi e 1 anno dopo la scansione iniziale era che questo programma doveva consentire un’analisi accurata della sopravvivenza, tenendo conto sia delle lesioni a rapida risoluzione che di quelle a più lenta risoluzione. Inoltre, abbiamo pensato che fosse importante mantenere la conformità del paziente il più alta possibile. Se avessimo eseguito anche un’ulteriore scansione a 9 mesi, il tempo di guarigione mediano calcolato avrebbe potuto essere ancora più preciso; tuttavia, poiché solo sei pazienti (sette lesioni) nel nostro set di dati avevano lividi che si risolvevano inequivocabilmente durante questo periodo, l’ulteriore scansione di follow-up probabilmente non avrebbe influenzato sostanzialmente il tempo di guarigione calcolato. La censura può aver causato qualche imprecisione nel tempo di guarigione stimato, ma non è probabile che abbia avuto un effetto importante.

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Fig. 4A – Uomo di 31 anni con risoluzione rapida di contusione ossea, tipo lesione reticolare. Immagini coronali T2 pesate con soppressione del grasso (TR/TE, 12/3.700; saturazione del grasso; spessore della sezione, 3 mm; campo visivo, 180 × 135 mm; matrice, 385 × 224) mostrano una rapida risoluzione della contusione ossea dal basale (A), al follow-up di 3 settimane (B), e al follow-up di 9 settimane (C).

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Fig. 4B – Uomo di 31 anni con rapida risoluzione del livido osseo, tipo lesione reticolare. Immagini coronali T2 pesate con soppressione del grasso (TR/TE, 12/3.700; saturazione del grasso; spessore della sezione, 3 mm; campo visivo, 180 × 135 mm; matrice, 385 × 224) mostrano una rapida risoluzione della contusione ossea dal basale (A), al follow-up di 3 settimane (B), e al follow-up di 9 settimane (C).

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Fig. 4C – Uomo di 31 anni con rapida risoluzione del livido osseo, tipo lesione reticolare. Immagini coronali T2 pesate con soppressione del grasso (TR/TE, 12/3.700; saturazione del grasso; spessore della sezione, 3 mm; campo visivo, 180 × 135 mm; matrice, 385 × 224) mostrano una rapida risoluzione della contusione ossea dal basale (A), al follow-up di 3 settimane (B), e al follow-up di 9 settimane (C).

La guarigione è stata definita come la totale assenza di lesioni di contusione ossea in un paziente al follow-up. Sono state contate anche le piccole lesioni a riposo, che nella pratica quotidiana potrebbero essere ignorate o trascurate. Abbiamo deciso di non escludere queste piccole lesioni dall’aspetto insignificante (l’esclusione comporterebbe un tempo di guarigione più breve) perché eravamo interessati alla completa guarigione dei pazienti.

Abbiamo ipotizzato che le variabili indipendenti testate potessero essere correlate alla guarigione naturale di una contusione ossea. Tuttavia, un’altra variabile potenzialmente importante – il protocollo di trattamento – non è stata testata. La ragione principale è che abbiamo seguito un disegno di studio osservazionale. I 47 medici generici che hanno partecipato al nostro studio hanno utilizzato le proprie strategie di trattamento, rendendo difficile il confronto tra i pazienti. I medici generici non sono stati informati dei risultati della risonanza magnetica e non abbiamo voluto interferire con le loro strategie di trattamento. La scelta del trattamento è probabilmente influenzata dalla gravità dei disturbi (causalità inversa). Informazioni affidabili sull’effetto del trattamento (ad esempio, la riduzione del carico) possono essere ottenute solo attraverso uno studio interventistico.

Abbiamo eseguito le nostre analisi di sopravvivenza a livello del paziente. Simili analisi di sopravvivenza sulla risoluzione dei singoli ematomi ossei hanno mostrato (non sorprendentemente) un tempo mediano di risoluzione inferiore (33 settimane); tuttavia, riteniamo che quest’ultima misura non sia clinicamente significativa. Inoltre, questa analisi di sopravvivenza non tiene conto della correlazione tra diverse lesioni in un ginocchio.

La gravità di base di una contusione ossea non sembrava avere un valore prognostico significativo. Ci rendiamo conto che le nostre misurazioni del volume dell’ecchimosi ossea sono solo un’approssimazione del vero volume dell’ecchimosi ossea. Altri hanno descritto un metodo assistito dal computer per la quantificazione dell’edema del midollo osseo. Anche se è una tecnica di quantificazione più esatta con una bassa variazione intraosservatore, questo metodo ha dimostrato di essere troppo lungo per l’uso clinico. Nel nostro studio, abbiamo classificato la gravità del livido osseo in base alla percentuale del volume osseo coinvolto. Questo ha dimostrato di essere un metodo rapido con una buona riproducibilità (κ = 0.95-1.00) e può essere utilizzato per confrontare la gravità del livido osseo tra i singoli pazienti. Per scopi statistici (piccoli gruppi nelle categorie più gravi), abbiamo dicotomizzato la gravità del livido osseo in leggero (< 25% di volume) o grave (≥ 25%) coinvolgimento. La categoria più grave (> coinvolgimento del 75% del volume) sembra aver avuto un tempo di guarigione più lungo, ma questo non poteva essere testato in modo affidabile a causa dei piccoli gruppi.

I nostri risultati mostrano che la guarigione delle contusioni ossee è principalmente legata alla presenza di osteoartrite. Studi precedenti hanno descritto una relazione tra l’osteoartrite e il modello di edema midollare. Nel nostro studio precedente sui determinanti della contusione ossea (Boks SS et al., dati non pubblicati), abbiamo dimostrato che la prevalenza di contusioni ossee è maggiore nei pazienti osteoartritici (analisi multivariata: OR, 3.3 ). Nei pazienti osteoartritici, le contusioni ossee potrebbero essere preesistenti e potrebbero essere peggiorate a seguito di un trauma. D’altra parte, i lividi ossei possono persistere più a lungo a causa del ridotto spessore della cartilagine (e quindi ridotto assorbimento delle forze di compressione) o alterata qualità dell’osso subcondrale. Il disegno del nostro studio non ci ha permesso di provare la causalità.

Abbiamo trovato che tutte le lesioni in un paziente non guariscono esattamente alla stessa velocità. Pertanto, ci si aspettava un’influenza del numero di contusioni ossee sul tempo di guarigione; più alto è il numero, più è probabile che ci sia una lesione che si risolve lentamente.

Abbiamo trovato che l’effetto univariato dell’osteoartrite e del numero di contusioni ossee sul tempo di guarigione era perso nelle analisi multivariate. Questo suggerisce che c’era un effetto di confondimento. Le analisi post hoc hanno mostrato che sembrava esserci anche una modificazione dell’effetto (o interazione); nei partecipanti con osteoartrite, l’effetto del numero di lesioni era maggiore che nei partecipanti senza osteoartrite. L’interpretazione di queste analisi post hoc è ostacolata a causa dei piccoli numeri nei diversi gruppi.

Il tempo di guarigione era leggermente prolungato in un paziente con un legamento crociato associato o una lesione meniscale, ma la differenza non era statisticamente significativa. Questo risultato è in accordo con uno studio precedente di Davies et al.

Il tipo di contusione ossea sembrava avere un valore prognostico (OR al follow-up di 6 mesi, 0,2 per le lesioni reticolari). Questo concorda con i risultati di una revisione sistematica sul follow-up delle contusioni ossee post-traumatiche rilevate con la risonanza magnetica. In quella revisione, è stata descritta una prognosi costantemente buona per le lesioni reticolari, mentre la prognosi riportata per le lesioni geografiche differiva tra gli studi. Al follow-up di 12 mesi, le lesioni reticolari hanno mostrato di nuovo OR più piccoli, ma la differenza tra i tipi di lesioni non era statisticamente significativa.

Per la pratica quotidiana, è importante riconoscere che le contusioni ossee impiegano un tempo relativamente lungo per dissiparsi (più lungo di quanto suggerito nei primi studi su questo argomento). La prognosi è principalmente influenzata dalla presenza di osteoartrite, ma il tipo di contusione ossea e l’età sembrano avere anche un valore prognostico.

Studi futuri devono stabilire se la presenza di una contusione ossea è legata a sintomi clinici come il dolore. Inoltre, la prognosi a lungo termine di queste lesioni dovrebbe essere determinata, con particolare attenzione alla cartilagine sovrastante. Studi istopatologici hanno riportato un profondo effetto del trauma sul metabolismo della cartilagine. La superficie condrale potrebbe subire una condrolisi e una morte proporzionale ad una forza impattiva e alla sua distribuzione; questo può portare ad una degenerazione prematura anche in assenza di altri traumi sostanziali dei tessuti molli. Quando la presenza di una contusione ossea è legata a sintomi clinici o a una prognosi peggiore a lungo termine, gli studi sull’effetto delle diverse strategie di trattamento sembrano appropriati.

In conclusione, il tempo mediano di guarigione stimato nei nostri pazienti con contusioni ossee post-traumatiche nel ginocchio era di 42,1 settimane. La prognosi è particolarmente influenzata dalla presenza di osteoartrite, ma anche l’età, il tipo di contusione ossea e il numero di contusioni ossee hanno un valore prognostico.