Nausea anticipata nel vomito ciclico

Il riflesso emetico si è evoluto per espellere le tossine ingerite. La nausea è una componente vitale di questo riflesso protettivo: come una sensazione intensamente sgradevole che successivamente provoca l’avversione potente al cibo incriminato attraverso l’associazione. Quindi una caratteristica chiave della nausea è il suo rapido condizionamento, e le specie che non vomitano (ad esempio i roditori) si affidano esclusivamente a questa “avversione condizionata al gusto” per evitare le tossine. Sfortunatamente, questa eredità evolutiva è problematica in situazioni cliniche. I pazienti oncologici il cui vomito è causato da farmaci citotossici possono anche sviluppare emesi prima dei trattamenti successivi. Questa nausea e vomito anticipati (ANV) si verifica attraverso il condizionamento classico (pavloviano). La chemioterapia (lo stimolo incondizionato) viene somministrata in ospedale (lo stimolo condizionato). La chemioterapia provoca emesi (la risposta incondizionata). I pazienti successivamente associano l’ospedale con nausea e vomito: odori, viste o pensieri dell’ospedale possono quindi suscitare l’emesi (la risposta condizionata) senza l’agente emetogeno.

ANV è anche visto in modelli animali, ed è probabilmente coinvolto nel mal di gravidanza. Tuttavia, la sua presenza nella CVS è rimasta sconosciuta. Nel caso di questo paziente, ANV precipitava sempre più gli episodi di CVS. Prima del Natale 1988, gli attacchi si sono verificati solo durante le infezioni. Il Natale (associato all’infezione e al vomito in due anni successivi) è stato il primo stimolo condizionato. Il Natale ha successivamente suscitato la risposta condizionata (vomito) in assenza dello stimolo incondizionato (infezione). Il verificarsi di attacchi senza infezione precedente ha fatto sì che il paziente temesse la malattia e cercasse stimoli alternativi. Si verificò un aumento concomitante della frequenza degli episodi, ed eventi sempre più insignificanti associati agli episodi passati divennero sufficienti a scatenare il vomito. Questa “generalizzazione dello stimolo”, per cui gli stimoli condizionati diventano progressivamente meno specifici, è una caratteristica delle risposte condizionate: in alcuni pazienti oncologici la vista di qualsiasi infermiera può infine indurre l’emesi. Nella nostra paziente con CVS, la paura o l’aspettativa di un attacco è diventata di per sé un fattore scatenante, e lei ne è diventata consapevole. Di conseguenza, molti attacchi si verificavano prima di occasioni importanti (ad esempio, vacanze, feste di famiglia, esami scolastici, colloqui universitari), quando lei desiderava particolarmente rimanere bene: ciò rafforzava costantemente il condizionamento. Poiché i suoi episodi iniziavano sempre durante il sonno, si sentiva impotente a controllare i suoi ANV.

Uno studio ha trovato ANV nel 59% dei pazienti pediatrici con cancro. Lo sviluppo di ANV è positivamente correlato alla gravità del vomito (intensità, frequenza, durata) e al numero di cicli di chemioterapia (“prove di condizionamento”); e inversamente all’età del paziente. Nella CVS, la gravità dell’emesi e il numero di prove di condizionamento possono superare quello dei pazienti in chemioterapia, e la CVS colpisce soprattutto i bambini. Sulla base di questi predittori, e dei legami evolutivi intrinseci tra condizionamento e nausea, altri pazienti CVS potrebbero sviluppare ANV, come illustrato dalla descrizione di un’altra giovane donna: “per circa due mesi…mi ammalavo ogni sabato mattina. Stavo male fino a mercoledì, mi sentivo bene giovedì e venerdì e poi il ciclo ricominciava. Ripensandoci ora, so che mi preoccupavo di quando sarebbe arrivato il prossimo sabato. Penso di essermi preoccupata così tanto che in un certo senso ho aiutato il mio corpo a entrare nel ciclo”. . Crediamo che l’ANV possa complicare molti casi di CVS oltre a questi due, ma è estremamente difficile da riconoscere per i medici. Mentre gli stimoli per l’ANV associata alla chemioterapia sono specifici, controllati e possono essere oggettivamente osservati dai medici all’interno dell’ospedale; gli stimoli condizionati per l’ANV associata alla CVS sono sottili (ad esempio un certo giorno della settimana), soggettivi (ad esempio la paura di un attacco di CVS) e si verificano al di fuori dell’ospedale, quindi sono invisibili ai medici. Come resoconto di prima mano, questo case report fornisce quindi una prospettiva unica e qualitativa sui fattori scatenanti visti attraverso l’occhio del paziente, e rivela il ruolo nascosto del condizionamento.

L’ANV è progredita in questa paziente a causa della sua nausea estremamente grave, e la sua conseguente paura di episodi futuri. Il condizionamento è più potente quando il paziente è ansioso; e nei pazienti che si aspettano e sperimentano molta angoscia dalla nausea. Sulla base di queste osservazioni, la terapia per prevenire l’ANV nella CVS dovrebbe avere due obiettivi: riduzione della nausea e riduzione dell’ansia. Coerentemente con questo, si nota che i pazienti con CVS a cui viene somministrato un rapido trattamento anti-nausea durante un attacco sperimentano la ricorrenza degli attacchi meno frequentemente.

Purtroppo, la maggior parte dei pazienti con CVS sono trattati da non specialisti, che possono trascurare la nausea perché è soggettiva e non quantificabile. La gestione standard si concentra quindi sulla reidratazione, che, senza controllare la nausea, non può prevenire la paura di attacchi futuri e lo sviluppo di ANV. L’ansia iatrogena può esacerbare questa situazione: i cambiamenti comportamentali indotti dalla nausea osservati durante gli attacchi, che possono apparire “psicotici” e “regressivi”, possono indurre la diagnosi errata di vomito fittizio, aumentando così l’ansia del paziente attraverso la stigmatizzazione. Per esempio, la paziente qui riportata temeva di ammalarsi prima degli esami scolastici non solo per la sgradevolezza fisica della malattia e le conseguenze educative di perdere esami importanti, ma anche perché credeva che i suoi medici avrebbero interpretato un attacco di CVS in quel momento come prova di malattia psicosomatica.

La gestione della nausea dovrebbe comprendere un piano individualizzato elaborato tra paziente e medico. Quando gli attacchi sono sufficientemente frequenti da giustificare una medicazione quotidiana, la profilassi anti-migranti (per esempio ciproeptadina, pizotifen, amitriptilina o propranololo) potrebbe aiutare a prevenire gli episodi. La profilassi richiede anche il miglioramento dei fattori scatenanti noti, per esempio l’infezione acuta o cronica. Nei pazienti con sintomi prodromici, l’ondansetron orale e/o il lorazepam a volte interrompono l’episodio. Se inizia il vomito, si deve iniziare immediatamente un’infusione endovenosa contenente glucosio, sodio, potassio e ranitidina. L’ondansetron e il lorazepam per via endovenosa possono porre fine al vomito; altrimenti il paziente deve essere sedato per ridurre le sensazioni di nausea. Questo può essere ottenuto usando clorpromazina per via endovenosa più difenidramina ogni 3 o 4 ore fino a quando l’episodio si attenua.

Il secondo obiettivo della terapia, la riduzione dell’ansia per la malattia, risulterà dal successo del trattamento della nausea, ma è anche facilitato da un approccio olistico alla cura, centrato sul paziente. L’ANV accertata può essere trattata con approcci comportamentali basati sul rilassamento come il “controcondizionamento” (desensibilizzazione sistematica) e l’ipnosi. Tuttavia, poiché l’ANV è mediata attraverso il normale processo psicologico del condizionamento classico, dovrebbe essere considerata come una normale risposta alla nausea grave, e non come un disturbo d’ansia primario (anche se l’ansia preesistente potrebbe esacerbare l’ANV). I pazienti oncologici spesso presumono che l’ANV sia indicativa di qualcosa di psicologicamente sbagliato in loro (il che causa ulteriore ansia), e sono quindi riluttanti a segnalarlo al personale ospedaliero, quindi è importante rassicurare sulla sua normalità.