Nuove linee guida per la localizzazione endoscopica dell’arteria etmoidale anteriore: A Cadaveric Study
DISCUSSIONE
L’arteria etmoidale anteriore è un punto di riferimento fondamentale per la fovea etmoidale e la base della fossa cranica anteriore. Essa separa il recesso frontale anteriormente dalla cellula etmoidale anteriore posteriormente al tetto anteriore della fossa nasale. Il limite superiore del recesso frontale scende posteriormente con un angolo di 15° e diventa più orizzontale alla giunzione con la fovea etmoidale. Appena dietro la giunzione, l’arteria etmoidale anteriore attraversa la parete mediale dell’orbita fino alla giunzione della lamella laterale della lamina cribrosa e la placca cribrosa.
Nella frontoetmoidectomia endoscopica, la localizzazione dell’arteria etmoidale anteriore è un passo importante prima di poter continuare la dissezione con precisione, sicurezza e fiducia. L’alternativa è identificare il recesso frontale o l’ostio del seno frontale, che può essere difficile, anche con l’aiuto di una sonda sinusale. La localizzazione endoscopica dell’arteria etmoidale anteriore, che serve come punto di riferimento per la base cranica e il tetto etmoidale, è stata raccomandata da Kennedy. 2
La tecnica per la localizzazione dell’arteria etmoidale anteriore inizialmente descritto da Stammberger 3 fa uso del limite superiore della parete anteriore del bulla etmoidalis, che agisce come un puntatore superiore alla giunzione della parete posteriore del recesso frontale con il tetto della cella etmoidale anteriore. L’arteria si trova da 1 a 2 mm posteriormente a questa giunzione della base cranica. Tuttavia, la posizione dell’arteria etmoidale anteriore nel canale etmoidale è di diversi millimetri superiore al livello della placca cribrosa. Quando l’arteria passa dal canale etmoidale nella fossa olfattiva intracranica, passa attraverso una giunzione formata dalla lamina laterale e dalla placca cribrosa. Questa giunzione ossea potenzialmente fragile è suscettibile di traumi, che possono provocare perdite di liquido cerebrospinale. Il danno all’arteria etmoidale causa un’emorragia profusa e può anche provocare un’emergenza chirurgica oculare quando si forma rapidamente un ematoma orbitale come risultato della retrazione dell’arteria lacerata nell’orbita. Per questi motivi, l’esplorazione chirurgica dell’arteria etmoidale anteriore viene eseguita con grande cautela e, in pratica, può essere necessario eseguire una dissezione limitata per salvare l’arteria etmoidale anteriore dal danno e per evitare complicazioni maggiori.
Atlanti di anatomia e studio cadaverico come quello di Becker 4 utilizzando sezioni di testa cadaverica sono utili materiali di riferimento che dimostrano visivamente la relazione dell’arteria etmoidale anteriore al recesso frontale e le cellule aeree etmoidali anteriori. Tutte queste rappresentazioni visive hanno il difetto di non poter essere applicate direttamente nella dissezione endoscopica, soprattutto perché la morfologia delle cellule aeree etmoidali anteriori normali o malate che intervengono può essere variabile.
Ohnishi e Yanagisawa 5 hanno mostrato l’anatomia endoscopica dell’arteria etmoidale anteriore basandosi sull’aspetto endoscopico della base anteriore del cranio dopo la frontoetmoidectomia, ma non è chiaro quanti casi siano stati raccolti e come l’arteria sia stata avvicinata ed esposta in sicurezza. Uno studio classico dell’anatomia delle arterie etmoidali da Kirchner et al. 6 era basato sulla dissezione cadaverica base cranica attraverso un approccio cranico all’orbita, i loro risultati sono stati principalmente utili per legatura dell’arteria etmoidale transorbitario e non erano applicabili in chirurgia del seno endoscopico. Al contrario, il nostro studio descrive una tecnica semplice che coinvolge un righello adatto e l’allineamento dell’albero endoscopico ai punti di riferimento semplici per individuare l’arteria etmoidale anteriore endoscopicamente. Questa tecnica è potenzialmente utile nel contesto clinico.
Questo studio ha dimostrato che l’arteria etmoidale anteriore si trova ad una distanza media di 21 mm dal turbinato anteriore dell’ascella su entrambi i lati e che la differenza tra i sessi è trascurabile. La distanza più breve misurata tra questi due siti era di 17 mm sul lato destro e di 18 mm sul sinistro, anche se la distanza mediana era di 20 mm su entrambi i lati. Inoltre, la posizione dell’arteria può essere confermata dalla sua distanza dal bordo superomediale della narice (tra la crura mediale e quella laterale), che era, in media, da 62 a 64 mm. Questa distanza media era di 61 mm sul lato destro e 63 mm sul lato sinistro nelle femmine, e i valori medi erano 64 mm e 65 mm, rispettivamente, nei maschi. Quindi la variazione intersessuale per questa distanza media era fino a 4 mm. La variazione interindividuale di questa distanza era fino a 18 mm. Questa distanza non era inferiore a 60 mm, nonostante l’unica eccezione, in un cadavere femminile di 90 anni. In generale, il rapporto tra la distanza misurata dall’arteria etmoidale anteriore all’ascella del turbinato medio e la distanza misurata dall’arteria al bordo della narice era di circa 1 a 3.
La maggiore variazione interindividuale possibile si è verificata nella misura della distanza tra l’arteria e il bordo della narice (fino a 18 mm); la misura della distanza tra l’arteria e l’ascella del turbinato anteriore ha mostrato meno variazioni (fino a 8 mm). La variazione intraindividuale per quest’ultima distanza tra i due lati era inferiore a 2 mm con due eccezioni (cadaveri 13 e 19), che mostravano una differenza di 3 mm. Pertanto la misurazione della distanza tra l’arteria e il turbinato anteriore dell’ascella dovrebbe essere più utile in ambito clinico. Queste variazioni di misurazione, per quanto piccole, rimangono importanti, e si deve ancora esercitare una grande cautela nel sezionare la regione fronto-etmoidale. Il riconoscimento visivo delle strutture endoscopiche dovrebbe continuare ad essere lo standard per determinare come procedere durante la chirurgia endoscopica del seno.
Nel corso di queste dissezioni cadaveriche, si è scoperto che l’arteria etmoidale anteriore, il turbinato anteriore dell’ascella e il bordo superomediale della narice erano in linea retta. Questa scoperta è stata estremamente utile nella ricerca endoscopica dell’arteria etmoidale anteriore, perché ha migliorato l’orientamento della fronto-etmoidectomia. La relazione lineare tra queste tre strutture aiuta a indicare la posizione dell’arteria etmoidale anteriore.
Se l’asta dell’endoscopio fosse appoggiata contro il bordo superiore della narice ma ben al di sotto del bordo superiore dell’ascella del turbinato anteriore, sarebbe altamente probabile che la punta dell’endoscopio sarebbe puntata su altre strutture come l’arteria etmoidale posteriore dietro l’arteria etmoidale anteriore. La relazione lineare è particolarmente utile quando l’arteria etmoidale attraversa il canale etmoidale all’interno del tetto etmoidale in modo piuttosto impercettibile, senza mostrare alcuna deiscenza, o all’interno di un mesentere, o, in effetti, senza una cresta ossea identificabile in rilievo. Tuttavia, si deve anche sottolineare che le dissezioni in questo studio sono state eseguite esclusivamente nella popolazione cinese e l’estrapolazione di questi dati ad altri gruppi etnici non dovrebbe essere presunta.
L’esperienza di questo e altri studi ha dimostrato che l’arteria etmoidale anteriore può variare in dimensioni o essere assente del tutto (anche se quest’ultimo caso non era presente in questa serie). Inoltre, può essere impossibile identificare l’arteria etmoidale anteriore perché attraversa impercettibilmente la base del cranio all’interno dell’osso. In queste circostanze, le dissezioni dovrebbero essere eseguite con grande attenzione per evitare pericolosi e inutili tentativi di identificare l’arteria. Invece, altri punti di riferimento regionali come l’ostio del seno frontale dovrebbero essere impiegati per guidare la dissezione endoscopica. L’identificazione dell’ostio del seno frontale è facilitata dall’uso di un nasoendoscopio rigido a 45°, che fornisce una visione migliore del recesso frontale rispetto alle versioni a 30° o 70°. Sotto la visione endoscopica diretta, vengono introdotti strumenti angolati come curette curve o pinze a giraffa per rimuovere i resti di cellule uncinate, bulla etmoidale o agger nasi, che possono piegarsi verso l’alto, seguire la concavità del recesso frontale e oscurare l’ostio. Questo principio, che è stato soprannominato “disopercolare l’uovo”, è stato applicato con successo per alcuni anni nella Scuola Medica Universitaria di Graz (Austria). La chiave del principio consiste nel localizzare i bordi di queste placche ossee ostruenti (o “guscio d’uovo”) nel recesso frontale (o “portauovo”). In pratica, il sanguinamento intraoperatorio e il difficile orientamento anatomico possono rendere questa dissezione impegnativa, anche con endoscopi e pinze opportunamente angolati. Tuttavia, se l’arteria etmoidale anteriore può essere identificata prima, come suggerito dai metodi proposti in questo studio, l’identificazione e la rimozione delle piastre ossee che oscurano l’ostio del seno frontale può essere migliorata, dal momento che questi resti si trovano davanti all’arteria.