Osservazioni su HIV e ID

Il BMJ ha appena pubblicato uno studio randomizzato che confronta l’amoxicillina con il placebo per le persone con dolore lombare cronico.

Non vi prendo in giro.

L’apparizione di questo studio ha suscitato tutti i tipi di frecciatine dalla comunità medica. Ecco, controlla questo, insieme alle risposte:

Importante RCT per chiunque abbia trattato il dolore lombare con <controlla le note> amoxicillina https://t.co/RIxIVSr3kb

– David Juurlink (@DavidJuurlink) October 19, 2019

Dr. Juurlink, punti definiti per quella <controlla le note> direzione di scena! Lo adoro.

Ma mi permetta di difendere le persone che hanno fatto lo studio, e andare anche oltre – questo è esattamente il tipo di prova pratica e di verifica delle ipotesi che vorrei vedere più spesso.

Considera il problema – dolore lombare cronico. La rovina della civiltà occidentale, si verifica in un quarto della popolazione adulta. La miseria di questa condizione si traduce in milioni di visite annuali in ufficio, innumerevoli giorni di assenza dal lavoro e pesanti perdite economiche.

Di solito non conosciamo la causa. E per i malati gravi, i nostri trattamenti medici e gli interventi chirurgici offrono benefici inconsistenti.

Si è fatta strada l’idea che un sottoinsieme di pazienti con mal di schiena – quelli con certi cambiamenti infiammatori sull’imaging, chiamati “Modic” dalla persona che li ha descritti – potrebbe avere un’infezione di basso grado come causa di questa infiammazione.

La teoria è che un disco degenerante fornisce un posto adatto a questa infezione per stabilirsi, presumibilmente dopo una batteriemia transitoria. Dovrebbe essere un’infezione molto indolente, a crescita lenta, poiché le persone con dolore lombare cronico non hanno febbre o altri sintomi di infezione acuta, e mancano anche prove di laboratorio di infezione o infiammazione.

Sulla base di dati animali e umani, il candidato principale per questo tipo di infezione non è altro che il nostro vecchio amico Cutibacterium acnes, mostrato qui di nuovo di buon umore.

(Forse è felice perché, come ho scritto prima, Cutibacterium acnes era Proprionobacterium acnes. Il nuovo nome è un miliardo di volte meglio, specialmente se si pronuncia come un cucciolo carino, e non come un taglio di carta, o come una vecchia gallina.)

Noi medici ID siamo abbastanza familiari con il C. acnes come causa relativamente comune di infezioni delle protesi articolari, specialmente della spalla; i dermatologi lo conoscono come uno dei principali batteri coinvolti nell'<controllo delle note> acne.

C. acnes a volte salta fuori anche nelle colture di sangue, di solito come contaminante – ma forse quelle non sono contaminanti dopo tutto!

(Cue dramatic music here.)

L’idea che C. acnes potrebbe contribuire al mal di schiena cronico è stata supportata dall’isolamento occasionale dell’organismo durante la chirurgia della colonna vertebrale, e da modelli animali che mostrano che l’insetto potrebbe indurre questi cambiamenti modici nei conigli. Queste informazioni hanno portato a un controverso studio clinico randomizzato che ha confrontato amoxicillina-clavulanato con placebo in adulti con dolore lombare cronico, mostrando un miglioramento significativo nel braccio di trattamento.

Una successiva revisione sistematica ha concluso:

… è necessario un ulteriore lavoro per determinare se questi organismi sono il risultato di una contaminazione o rappresentano un’infezione di basso grado della colonna vertebrale che contribuisce alla lombalgia cronica.

Tutto questo ci riporta al recente studio, che ha arruolato 180 persone con lombalgia cronica e cambiamenti Modic (di due tipi) su imaging. Sono stati randomizzati a ricevere un trattamento orale con 750 mg di amoxicillina o placebo tre volte al giorno per tre mesi. L’esito primario era un punteggio di disabilità convalidato un anno dopo. Hanno fissato una differenza di 4 punti sulla scala come essere clinicamente significativo.

I risultati hanno mostrato che il gruppo amoxicillina aveva punteggi di disabilità significativamente più bassi rispetto al gruppo placebo, ma la differenza non ha raggiunto la soglia per essere clinicamente importante (era solo 1,6 punti). Inoltre, quasi il doppio nel braccio amoxicillina sperimentato un evento avverso correlato al farmaco.

Sono certamente d’accordo con le conclusioni degli autori che i “risultati non supportano l’uso del trattamento antibiotico per dolore lombare cronico”, soprattutto se si considerano i potenziali problemi aggiunti di incoraggiare la resistenza agli antibiotici e alterazione del microbioma umano.

Ma complimenti a loro per fare la ricerca – anche studi negativi sono importanti. Avrebbe potuto essere una malattia da H. pylori e ulcera peptica, ma era invece C. pneumoniae e CAD.

Ma immagina se funzionasse!