Peptide natriuretico cerebrale. Valore diagnostico nell’insufficienza cardiaca | Revista Española de Cardiología
INTRODUZIONE
Lo scompenso cardiaco (HF) è uno dei principali problemi di salute pubblica nei paesi occidentali a causa della sua elevata morbilità e mortalità, incidenza e prevalenza.1 Ora non ci sono dubbi sull’importanza dei diversi meccanismi neuroumorali coinvolti nella fisiopatologia dell’HF.2 Diversi studi li hanno identificati come importanti marcatori prognostici nell’HF cronica e dopo infarto miocardico acuto.2-4
Tra i fattori umorali, la famiglia dei peptidi natriuretici, di cui il peptide natriuretico atriale (ANP) è stato il primo scoperto, sono degni di nota.5 Nel 1988 il secondo componente della famiglia, noto come peptide natriuretico cerebrale (BNP), è stato isolato nel cervello suino.6 Tuttavia, fu presto identificato come un ormone sintetizzato e rilasciato dal cuore, specialmente dal ventricolo.7,8 Entrambe le sostanze hanno un ampio spettro di funzioni biologiche: stimolazione della natriuresi e della diuresi, vasodilatazione e riduzione della resistenza vascolare periferica, inibizione della renina-angiotensina-aldosterone e del sistema nervoso simpatico. Svolgono anche un ruolo importante nell’omeostasi dei fluidi e nella pressione sanguigna.9-12 L’esatto meccanismo di stimolazione della sintesi e del rilascio di BNP non è chiaramente definito, anche se alti valori di BNP sono visti in circostanze che decorrono con aumento della pressione di cuneo polmonare, disfunzione sistolica e diastolica, ipertrofia ventricolare sinistra, e nella sindrome coronarica acuta in infarto miocardico e angina instabile (anche se la disfunzione ventricolare sinistra non deve necessariamente esistere).11-14
La determinazione del BNP plasmatico è stata identificata in vari studi come un metodo eccellente per lo screening della disfunzione ventricolare sinistra nella popolazione generale o in pazienti dopo un infarto miocardico.15-19 Infatti, è stato riportato che un valore normale di BNP praticamente esclude la possibilità di disfunzione sistolica in un paziente con dispnea,19 o l’evoluzione verso l’insufficienza cardiaca dopo un infarto miocardico acuto.20 Si è anche dimostrato utile nella diagnosi di ipertrofia ventricolare sinistra in pazienti con pressione alta.11
Il BNP ha dimostrato di essere un eccellente marker biochimico nell’HF. I valori plasmatici di BNP sono stati associati alla classe funzionale del paziente, al grado di disfunzione ventricolare sinistra e a vari parametri emodinamici come la pressione end-diastolica del ventricolo sinistro o la tendenza al rimodellamento dopo l’infarto.21-26 Questo riflette l’aumento della concentrazione plasmatica di BNP con il deterioramento clinico ed emodinamico del paziente. Infine, il BNP ha dimostrato di essere un indicatore prognostico affidabile nella HF,22,27,28 dopo l’infarto miocardico (nelle fasi acuta e cronica),17,20,29 e anche nella popolazione generale.30
Il primo obiettivo di questo studio era di valutare l’associazione tra BNP e variabili cliniche, analitiche ed ecocardiografiche associate all’evoluzione della HF. Il secondo obiettivo era quello di valutare l’efficacia del BNP nell’identificare i pazienti ammessi per HF sintomatica che presentano un substrato fisiopatologico di disfunzione sistolica.
PAZIENTI E METODO
Pazienti
Il gruppo di studio comprendeva 114 pazienti (46 donne e 68 uomini, di età compresa tra 40 e 90 anni, media 66 anni) con insufficienza cardiaca di cause diverse ammessi consecutivamente al nostro servizio cardiologico per HF sintomatica. Le raccomandazioni dei gruppi di lavoro HF delle società europee e spagnole di cardiologia sono state utilizzate per diagnosticare HF e HF causata da disfunzione diastolica.1,31
La causa della HF è stata considerata ischemica quando esisteva almeno una delle seguenti circostanze: storia di infarto miocardico acuto, angina tipica con evidenza di ischemia nell’ECG basale o da sforzo e/o scansione radionuclide di perfusione, storia di ostruzione significativa di un’arteria coronaria e precedente angioplastica coronarica o chirurgia di rivascolarizzazione aortocoronarica. L’esistenza di una malattia valvolare cardiaca è stata definita dalla presenza di un’anomalia valvolare emodinamicamente significativa. La causa è stata considerata ipertensiva nei pazienti con una storia di pressione alta e ipertrofia ventricolare confermata da ECG o ecocardiografia. Infine, la causa è stata considerata una cardiomiopatia dilatativa quando c’era una disfunzione sistolica ventricolare sinistra con LVEF inferiore al 40%-45% e una dilatazione ventricolare non attribuibile alle cause di cui sopra.
Di conseguenza, la causa dell’insufficienza cardiaca è stata conclusa come cardiopatia ischemica in 43 pazienti (in 36 pazienti con precedente infarto miocardico, più di 3 mesi doveva passare dalla fase acuta), cardiopatia ipertensiva in 20 pazienti, cardiomiopatia dilatativa in 22 pazienti e HF secondaria a malattia della valvola cardiaca in 29 pazienti. Il 58% dei pazienti ha ricevuto un farmaco inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina; l’85%, diuretici dell’ansa; il 23%, spironolattone; il 55%, digitale; il 7%, beta-bloccanti; il 32%, agenti aggreganti antipiastrinici e, infine, il 36%, trattamento anticoagulante. Gli esami di laboratorio di routine, la radiografia del torace e l’elettrocardiogramma sono stati eseguiti in tutti i pazienti. La degenza media dei pazienti è stata di 12 giorni. Le altre caratteristiche cliniche della popolazione in studio sono riportate nella tabella 1.
Protocollo di studio
Il sangue è stato prelevato per la determinazione del BNP dopo il terzo giorno di ammissione. Questo momento è stato scelto in considerazione dei risultati pubblicati in letteratura, che indicano che i valori di BNP variano nella fase acuta della malattia, stabilizzandosi intorno al secondo o terzo giorno. Da questo momento in poi, le variabili emodinamiche tendono a regolarizzarsi e ad adattarsi al trattamento.23,32 I campioni di sangue sono stati estratti mediante venipuntura periferica dopo che il paziente è rimasto sdraiato per almeno 30 minuti. Varie variabili cliniche, analitiche ed ecocardiografiche legate all’evoluzione e alla prognosi dell’HF sono state analizzate per confermare la loro associazione con la concentrazione di BNP.
Studio ecocardiografico
L’ecocardiografia è stata eseguita con uno strumento Hewlett Packard Sonos 2.500 in 101 pazienti per i quali è stato ottenuto il BNP plasmatico, su indicazione del cardiologo curante di ciascun paziente. La frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) è stata calcolata con il metodo Simpson (utilizzando le viste apicali a due e quattro camere). I diametri ventricolari sono stati calcolati in M-mode, riferiti al piano dalla vista longitudinale parasternale 2D. Funzione sistolica è stato definito come conservato quando LVEF era più di 55%, e come leggermente, moderatamente, o gravemente compromessa quando LVEF era 45%-55%, 35%-45%, o meno di 35%, rispettivamente. HF è stato attribuito alla disfunzione sistolica in pazienti con LVEF inferiore al 45%.
Determinazione del BNP nel sangue
Dopo il prelievo di sangue, i campioni sono stati centrifugati per 30 minuti. Il plasma è stato aspirato e conservato in provette di plastica a 70°C fino alla successiva analisi. Nei soggetti sani, la determinazione è stata fatta precedentemente con diversi anticoagulanti (EDTANa e EDTAK), senza osservare differenze nei risultati (coefficiente di variazione inferiore all’1%). Le concentrazioni plasmatiche di BNP sono state misurate con un test radioimmunometrico specifico (Shionora Kit). Questo test consisteva nel determinare il BNP in duplicato utilizzando due anticorpi monoclonali che riconoscono la sequenza carbossi-terminale e la struttura anulare del BNP umano. A questo scopo, è stata utilizzata una tecnica “sandwich” in fase solida in cui il primo anticorpo è sulla “palla” introdotta in ogni provetta (fase solida), e il secondo anticorpo è marcato con 125I. L’eccesso di marcatore non legato viene facilmente eliminato nella fase di washout, mentre la fase solida trattiene solo la combinazione anticorpo/antigene/anticorpo di marcatura.
Secondo il produttore, la sensibilità del test (quantità minima rilevabile) era di 2 pmol/ml con una probabilità del 95%. La reattività incrociata con ANP e CNP era inferiore allo 0,001% per entrambi. I valori di BNP definiti normali dal produttore erano inferiori a 18,4 pg/ml.
Analisi statistica
Le variabili categoriche sono espresse in percentuale e i valori quantitativi come media ± deviazione standard. Il test t di Student è stato utilizzato per il confronto delle medie, e l’analisi della varianza (ANOVA) per il confronto di più gruppi, con il test di Scheffe (post hoc). Le variabili categoriche sono state confrontate con il test del χ². Una correlazione di Pearson è stata fatta per le variabili quantitative continue. L’analisi multivariata è stata effettuata utilizzando la regressione lineare multipla (metodo stepwise).
L’analisi delle curve ROC è stata utilizzata per confermare la capacità del BNP di discernere tutti i pazienti ricoverati per insufficienza cardiaca, quelli che presentavano la disfunzione sistolica come dato fisiopatologico fondamentale. La sensibilità e la specificità ottimali sono state stimate dalla posizione sulla curva risultante della distanza minima dal punto di sensibilità e specificità perfetta (100%, 100%). L’area sotto la curva indicava il grado di discriminazione della variabile analizzata, che andava da 0,5, o non discriminante, a 1,0, completamente discriminante.
RISULTATI
Le caratteristiche della popolazione in studio sono riassunte nella tabella 1. Il ventinove per cento dei pazienti aveva una funzione sistolica gravemente depressa. Un totale di 24 pazienti (21%) erano NYHA FC I, mentre 90 pazienti erano di classe funzionale II o III (52% e 31%, rispettivamente). Nessun paziente era FC IV. Circa la metà dei pazienti studiati era stata ricoverata in precedenza per HF. Tutti i pazienti inclusi nello studio avevano valori elevati di BNP plasmatico rispetto al limite superiore o di normalità definito dal produttore.
Nelle tabelle 2 e 3 e nelle figure 1 e 2, sono riassunti i risultati dell’analisi univariata, in cui abbiamo valutato l’associazione tra BNP e le altre variabili. Abbiamo trovato un’associazione significativa tra la causa di HF e la concentrazione di BNP, in modo tale che i pazienti con cardiopatia ischemica avevano i più alti valori di BNP. D’altra parte, la funzione sistolica del LV era peggiore nei pazienti con malattia ischemica o HF secondaria a cardiomiopatia dilatativa, rispetto ai pazienti con malattia ipertensiva e valvolare cardiaca (frazioni di accorciamento del LV 0,20 e 0,21 contro 0,27 e 0,34, rispettivamente; P = .0001). Allo stesso modo, quando la LVEF è stata valutata per ogni causa (Figura 3), una percentuale significativamente più alta di pazienti con cardiopatia ischemica e cardiomiopatia dilatativa ha presentato una depressione da moderata a grave della LVF (funzione ventricolare sinistra). Alti valori di BNP erano anche associati a classe funzionale avanzata (P = .01) e sesso maschile (P = .008). La creatinina plasmatica correlava positivamente con il BNP plasmatico. Tuttavia, non abbiamo trovato alcuna associazione significativa con le altre variabili cliniche valutate. Tra le variabili ecocardiografiche analizzate, il BNP correlava positivamente con i diametri ventricolari e la pressione sistolica dell’arteria polmonare, e inversamente con la frazione di accorciamento; i pazienti con funzione sistolica gravemente compromessa avevano i più alti valori di BNP.
Fig. 1. Concentrazione media di BNP per ogni classe funzionale. Confronto delle medie tramite ANOVA (P = .01). *P
Fig. 2. Concentrazione media di BNP in relazione alla funzione sistolica ventricolare sinistra. Confronto delle medie tramite ANOVA (P = .01). *P
Fig. 3. Funzione ventricolare sinistra (valutata dalla frazione di eiezione ventricolare sinistra) per ogni sottogruppo eziologico. I pazienti con insufficienza cardiaca di origine ischemica e insufficienza cardiaca dovuta a cardiomiopatia dilatativa hanno una funzione ventricolare sinistra più deteriorata. P
Diversi modelli di regressione lineare multipla sono stati utilizzati per l’analisi multivariata. Quando tutte le variabili cliniche studiate sono state incluse, BNP ha mostrato una significativa associazione con NYHA FC (P = .008), sesso maschile (P = .002), e creatinina plasmatica (P = .0001). Tuttavia, associazioni non significative sono state viste con la causa di HF (P = .1), l’età (P = .09), la malattia cardiaca sottostante (P = .1), il ritmo ECG (P = .9), i precedenti ricoveri per HF e il loro numero (P = .7 e 0.6, rispettivamente), la pressione sanguigna sistolica e la frequenza cardiaca all’ammissione (P = .3 e 0.6, rispettivamente). Un secondo modello ha incluso tutte le variabili ecocardiografiche. Un’associazione significativa è stata trovata tra la concentrazione di BNP e il diametro LV end-sistolico (P = .002), LVEF (raggruppato come una variabile categorica come descritto sopra; P = .02), e PASP (P = .01). Un’associazione non significativa è stata trovata tra BNP e diametro LV end-diastolico (P = .1). Infine, in un terzo modello abbiamo incluso la frazione di accorciamento del LV (e il resto delle variabili cliniche, analitiche ed ecocardiografiche) ed escluso i diametri ventricolari (data la colinearità tra questi e la frazione di accorciamento del LV). L’unica variabile associata in modo significativo e indipendente tra il riposo e la concentrazione di BNP era la frazione di accorciamento del LV (P = .0001).
Valore diagnostico di BNP in disfunzione sistolica responsabile di insufficienza cardiaca
Il grado di disfunzione ventricolare sinistra è stato associato con concentrazione di BNP in analisi univariata (LVEF e frazione di accorciamento) e analisi multivariata (frazione di accorciamento). I pazienti con gravi gradi di disfunzione ventricolare sinistra, LVEF
L’analisi delle curve ROC è mostrata nella Figura 4, in cui la concentrazione di BNP è stata utilizzata per identificare i pazienti ricoverati per HF a causa di disfunzione sistolica. Anche se l’area sotto la curva era 0,76 (P = .001), nessun valore di BNP era sufficientemente sensibile o specifico. Il valore ottimale di BNP trovato era di 143 pg/ml, con una sensibilità del 70% e una specificità del 65% per rilevare la disfunzione sistolica. Nonostante questo, i valori estremi di BNP (oltre 350 pg/ml) hanno identificato la disfunzione sistolica come causa di HF con una specificità di oltre il 90%.
Fig. 4. Curva ROC per la valutazione della capacità del BNP di rilevare la disfunzione sistolica come causa di insufficienza cardiaca nei pazienti studiati.
DISCUSSIONE
Il nostro studio ha confermato l’esistenza di una stretta relazione tra la concentrazione di BNP e altri risultati intimamente legati all’evoluzione della HF (funzione ventricolare o NYHA FC). Questi risultati forniscono ulteriori informazioni perché hanno incluso una popolazione non selezionata di pazienti con HF dovuta a qualsiasi causa. Tuttavia, nonostante la correlazione trovata tra BNP e funzione sistolica, nessun valore di BNP aveva valore discriminante nel differenziare tra disfunzione sistolica e diastolica come substrato fisiopatologico della HF.
La cardiopatia ischemica era la causa più frequente di HF nella popolazione dello studio, come è stato comunicato nella maggior parte delle serie attuali.33-36 La cardiopatia ischemica si è verificato nel 38% dei pazienti. Questi erano i pazienti con i più alti valori di BNP, anche se questa associazione non era significativa nell’analisi multivariata. Ci sono poche informazioni sull’influenza della causa dell’HF sulla concentrazione di BNP. Talwar et al37 hanno trovato una maggiore concentrazione di N-proBNP (frammento N-terminale del pro-ormone, che aumenta con il BNP) nei pazienti con cardiopatia ischemica che nei pazienti con ipertensione arteriosa. Esperienze precedenti suggeriscono che nella cardiopatia ischemica la concentrazione di BNP aumenta proporzionalmente alla gravità o alla dimensione dell’infarto e che il BNP sarebbe un m ark er sensibile del rimodellamento ventricolare.20,24-26 Questo potrebbe spiegare in parte la maggiore concentrazione di BNP vista nei pazienti con HF secondaria a cardiopatia ischemica perché la maggior parte dei pazienti aveva un precedente infarto miocardico. I pazienti con cardiopatia ischemica avevano la peggiore funzione sistolica, che spiegherebbe in gran parte la più alta concentrazione di BNP trovata.
I valori di BNP sono aumentati proporzionalmente alla gravità della HF valutata dalla classe funzionale. Allo stesso modo, i pazienti con NYHA FC III avevano la più alta concentrazione di BNP. Questa associazione era anche significativa nel modello multivariato, che includeva le variabili cliniche valutate. Gli uomini avevano concentrazioni di BNP più elevate rispetto alle donne, una differenza che è rimasta significativa dopo la regolazione per il resto delle variabili cliniche (tra cui NYHA FC). Tuttavia, quando le variabili ecocardiografiche sono state introdotte nell’analisi multivariata, questa significatività è scomparsa. La probabile causa risiedeva nelle differenze nella funzione ventricolare sinistra tra pazienti maschi e femmine, gli uomini avendo una funzione sistolica più compromessa (frazione media di accorciamento del LV 0,2 contro 0,3, rispettivamente; P = .0001).
Anche se la fibrillazione atriale è stata associata a cattiva prognosi di HF38, la sua presenza non era accompagnata da una maggiore concentrazione di BNP. L’età dei pazienti non era influente, quindi, nonostante la correlazione riportata tra età e valori di BNP.30 Nella popolazione dello studio, le circostanze emodinamiche di ciascun paziente hanno avuto più influenza sul BNP plasmatico rispetto all’età.
Studi precedenti hanno dimostrato che la concentrazione di BNP aumenta nell’insufficienza renale,11,12 questa circostanza era la seconda più importante dopo i processi miocardici accompagnati da alti livelli di peptidi natriuretici. Nel nostro studio abbiamo trovato una debole, ma significativa correlazione tra BNP e creatinina plasmatica (r = .25), che è rimasto significativo dopo l’aggiustamento per altre variabili cliniche e confermato questa affermazione. Nonostante questo, di tutti i peptidi natriuretici, il BNP è probabilmente il meno influenzato dalla funzione renale (come riportato da Omland et al29), il che significa che è in grado di fornire informazioni diagnostiche e prognostiche più precise. Infatti, l’introduzione della creatinina plasmatica nei modelli multivariati non ha oscurato la relazione tra BNP e funzione ventricolare sinistra.
Uno studio ecocardiografico è stato fatto in 101 pazienti. Non abbiamo trovato alcuna differenza tra le caratteristiche cliniche di questo sottogruppo e il gruppo complessivo di pazienti. Tra le variabili analizzate, il BNP correlava significativamente con i diametri ventricolari, la PASP e la frazione di accorciamento del LV. Questi risultati confermano quelli di altri studi in cui il BNP è stato correlato con le pressioni invasive dell’arteria polmonare, del ventricolo sinistro e dell’atrio destro ottenute in modo invasivo, in questo caso la PASP utilizzando un approccio ecocardiografico, confermando così che il BNP è un marcatore emodinamico non invasivo.21,23-25,28 Dopo aver stratificato i pazienti in quattro gruppi di diversa LVEF, abbiamo trovato che la concentrazione di BNP era più alta con una disfunzione ventricolare sinistra più grave. La differenza principale era tra i pazienti con HF e LVEF conservata e quelli con HF e LVEF gravemente depressa. Nell’analisi multivariata che includeva le variabili ecocardiografiche, ogni variabile tranne il diametro LV end-diastolico era significativamente associato alla concentrazione di BNP. I risultati hanno rivelato una stretta relazione tra i diametri ventricolari (specialmente i diametri endodistolici) e BNP, n HF di qualsiasi causa, non solo HF dopo infarto miocardico come è stato riportato.25,26 Quando tutte le variabili (cliniche, analitiche ed ecocardiografiche) sono state introdotte nel modello, compresa la frazione di accorciamento del LV al posto dei diametri ventricolari, l’unica che è rimasta significativa è stata la frazione di accorciamento. Nonostante l’esistenza di numerose variabili di confusione (come la creatinina plasmatica), la concentrazione di BNP è stata associata indipendentemente alla funzione ventricolare sinistra, confermando la stretta relazione tra loro. Altri studi hanno dimostrato che il BNP è il più importante predittore indipendente di disfunzione ventricolare sinistra.17-20
La concentrazione di BNP nella popolazione in studio era chiaramente superiore al valore dato come normale dal produttore. Colpisce il fatto che i pazienti con funzione sistolica conservata o leggermente depressa avevano anche valori di BNP chiaramente elevati (197 ± 342 e 199 ± 227 pg/ml). Questi risultati forniscono nuove prove del ruolo che il BNP potrebbe svolgere nella diagnosi a volte complicata di insufficienza cardiaca diastolica, in cui i valori di BNP sono chiaramente elevati.13,39
Nonostante la correlazione trovata tra LVF e BNP, e la grande differenza nella concentrazione di BNP tra i pazienti con insufficienza sistolica rispetto a quella diastolica, abbiamo trovato che nessun valore ha offerto un’adeguata sensibilità e specificità quando abbiamo analizzato l’efficacia del BNP nel discriminare la HF dovuta alla disfunzione sistolica. La spiegazione era che con valori di BNP tra 100 e 300 pg/ml, i pazienti avevano una funzione sistolica molto variabile, da conservata a gravemente depressa. L’esistenza di fattori di confusione (principalmente la funzione renale) non oscurava l’associazione tra BNP e funzione ventricolare sinistra, ma limitava la capacità discriminante del BNP nel differenziare la disfunzione sistolica nel gruppo complessivo di pazienti. Altri studi hanno trovato un’ampia gamma di valori di LVEF per concentrazioni intermedie di BNP.20,29 Nello studio di McClure et al,40 il BNP era incapace di differenziare tra i pazienti che, dopo l’infarto miocardico, presentavano una disfunzione ventricolare sinistra lieve e moderata e quelli con funzione sistolica conservata. Poiché il BNP non solo aumenta nell’insufficienza sistolica ma anche diastolica, vari gradi di disfunzione diastolica per una funzione sistolica simile produrrebbero una concentrazione di BNP variabile, limitando la capacità del BNP per identificare l’insufficienza sistolica nei pazienti con HF. Pertanto, e anche se i valori di BNP superiori a 350 pg/ml hanno identificato la disfunzione sistolica con una specificità superiore al 90%, si deve concludere che le informazioni disponibili non supportano l’uso di BNP per differenziare tra HF dovuta a insufficienza diastolica e HF dovuta a insufficienza sistolica.
Questa associazione tra BNP, HF e altre variabili cliniche ed ecocardiografiche associate alla HF è una probabile conseguenza del suo sito di sintesi e dei meccanismi coinvolti nel suo rilascio. Così, anche se l’atrio partecipa alla secrezione di BNP, il suo contributo è piccolo perché BNP è rilasciato fondamentalmente dai ventricoli in proporzione al grado di disfunzione ventricolare sinistra.21 Sumida et al24 trovato che la secrezione di BNP è aumentato in entrambe le aree infartuate e non infartuate in pazienti con precedente infarto miocardico. Per questi autori, l’aumento della tensione parietale o delle forze di stiramento che appaiono intorno alla necrosi o in tutto il ventricolo come risultato della dilatazione e del rimodellamento stimola la secrezione di BNP da parte del ventricolo sinistro. Hame et al41 hanno trovato che l’espressione dell’mRNA di BNP era massima nella regione confinante con l’area di infarto e nel tessuto circostante. Nagaya et al25,26 hanno trovato che la persistenza di alti valori di BNP dopo la fase acuta dell’infarto ha predetto l’evoluzione verso il progressivo rimodellamento ventricolare, ipotizzando che la tensione parietale sostenuta porta all’espansione dell’area di infarto, con conseguente dilatazione ventricolare, e avrebbe innescato un aumento dei valori di BNP. Nel nostro studio, BNP è stato fortemente associato con il diametro ventricolare sinistro, in particolare il diametro end-diastolico, che indica che l’aumento della tensione parietale secondaria alla dilatazione aumentato il rilascio di BNP.
Questi risultati rivelano che BNP può agire come un marcatore biochimico non invasivo del danno miocardico. Questo, insieme alla piccola influenza della funzione renale sulla concentrazione plasmatica di BNP (nel nostro studio la funzione renale aveva meno effetto della funzione ventricolare sinistra), ha probabilmente contribuito all’associazione diretta tra BNP e altre variabili legate alla HF.
Limiti dello studio
Nel presente studio, non tutti i pazienti sono stati sottoposti a studio ecocardiografico. È improbabile che questo abbia influenzato i risultati perché le caratteristiche cliniche di questo sottogruppo non differiscono da quelle del gruppo complessivo di pazienti.
Studi precedenti hanno riportato che la somministrazione di ACE-inibitori,42 digitalici,43 o beta-bloccanti44 può modificare i valori plasmatici di BNP, indicando che il potenziale del BNP come marker di disfunzione ventricolare sinistra o di maggiore mortalità è limitato nei pazienti trattati con questi agenti. I trattamenti non sono stati valutati in questo studio. Non sembra plausibile che l’inclusione dei trattamenti avrebbe limitato il valore diagnostico del BNP nell’analisi multivariata, dati i risultati precedenti che mostrano che l’associazione tra BNP e LVEF non è stata modificata includendo il trattamento nei modelli multivariati.22,27
Nessuno dei pazienti inclusi nello studio era NYHA FC IV. Ciò non era dovuto all’esclusione deliberata dei pazienti più gravemente malati, ma era circostanziale a causa dell’inclusione consecutiva dei pazienti.
Conclusioni e implicazioni cliniche
Alla luce dei dati ottenuti dal nostro studio, concludiamo che: a) il BNP è aumentato in proporzione alla disfunzione ventricolare sinistra e alla gravità dell’insufficienza cardiaca, e b) il BNP non può essere utilizzato per la diagnosi differenziale del tipo di HF (disfunzione sistolica contro diastolica).
La forte associazione indipendente del BNP plasmatico con la LVEF, la minore influenza dei fattori di confusione, la stabilità in vitro e la facilità di analisi (che è aumentata con nuove tecniche di quantificazione che rendono disponibili risultati a basso costo in meno di 15 minuti)45 suggeriscono che il BNP plasmatico potrebbe diventare un test di routine. La determinazione del BNP completerebbe le informazioni fornite da altre variabili utilizzate nella diagnosi di HF, quindi potrebbe essere incluso come un fattore importante nel processo decisionale clinico e terapeutico.
VEDI EDITORIALE:
I peptidi natriuretici nell’insufficienza cardiaca: Migliorare la diagnosi e la gestione della sindrome
Óscar Alejandro Salomone
Clínica de Insuficiencia Cardíaca y Trasplantes. Servizio di Cardiologia dell’Ospedale Privaado. Centro Médico de Córdoba (afiliado a la Universidad Católica de Córdoba).
ABBREVIAZIONI
IHF: insufficienza cardiaca
ANP: peptide natriuretico atriale
BNP: peptide natriuretico del cervello
NYHA FC: classe funzionale della New York Heart Association
LVEF: frazione di eiezione ventricolare sinistra PASP: pressione sistolica dell’arteria polmonare
Vedi editoriale alle pagine 4-6