Perdita di sangue massiva; emorragia

Descrizione del problema

La perdita di sangue massiva può portare a danni d’organo e possibilmente alla morte e quindi è un’emergenza medica che richiede diagnosi e trattamento immediati.

Ci sono diverse definizioni di perdita di sangue massiva. Per esempio, la perdita di almeno un volume di sangue (circa 10 unità di RBC in un paziente di 70 kg) nelle prime 12 ore è una definizione. Alcuni considerano la perdita del 50% del volume totale di sangue entro 1-3 ore. La definizione di perdita massiva di sangue dipenderà in una certa misura dai fatti specifici di un dato paziente. Per esempio, una perdita di sangue più piccola (per esempio 1 litro) potrebbe essere considerata massiccia o clinicamente molto significativa in un paziente che rifiuta gli emoderivati indicati dal medico (per esempio un testimone di Geova).

Si deve cercare contemporaneamente di: 1) identificare la fonte dell’emorragia e controllarla il più rapidamente possibile, e 2) preparare e trasfondere il paziente come appropriato per mantenere la stabilità emodinamica ed evitare lesioni agli organi.

Gestione dell’emergenza

Il trattamento di una massiccia perdita di sangue è MOLTO impegnativo. Assicuratevi di chiamare e ottenere un aiuto adeguato, poiché a volte sono necessari almeno 3 o 4 medici (cioè MD, infermieri, midlevel) e tecnici per fare tutte le attività elencate di seguito. Si noti che queste attività devono essere fatte nella maggior parte dei casi in parallelo, NON in serie.

A) Identificare la fonte dell’emorragia e controllarla il più rapidamente possibile. In molti casi questo comporterà la richiesta di aiuto urgente da parte di altri medici, ad esempio un chirurgo nel caso di una probabile emorragia chirurgica o un gastroenterologo nel caso di un’emorragia gastrointestinale importante. Questa identificazione della fonte di sanguinamento deve essere fatta nello stesso momento in cui ci si prepara e si rianima il paziente (#2). Ricordate che durante un’emorragia acuta (senza somministrazione di fluidi) l’ematocrito/emoglobina non può diminuire.

B) La preparazione per la trasfusione di sangue/rianimazione di fluidi include quanto segue:

• Assicurarsi che ci sia un accesso IV adeguato (le flebo periferiche di grosso calibro possono essere migliori in alcuni casi rispetto ai cateteri venosi centrali di calibro inferiore).

• Inserire un catetere intra-arterioso se non è già disponibile. Ricorda che puoi prelevare sangue venoso da molti cateteri IV per la determinazione di emoglobina/ematocrito, lattato di calcio e altri test fino a quando un catetere arterioso è disponibile.

• Assicurati che almeno uno scaldabagno sia collegato per riscaldare i prodotti ematici e altri fluidi. A seconda dell’istituzione e dell’entità dell’emorragia può essere prudente predisporre un infusore rapido di livello uno o Belmont. Idealmente dovrebbe essere usato anche il riscaldamento convettivo.

• Chiama la Banca del Sangue/Servizi Trasfusionali e fagli sapere che ti stai occupando di un paziente con una forte emorragia e che invierai loro campioni e richieste di sangue.

• Se non è già disponibile/fatto, inviare uno stat Type and Screen.

• Se il paziente ha una perdita di sangue acuta pericolosa per la vita e il sangue cross-matched non è immediatamente disponibile, chiedere alla Banca del Sangue di inviare sangue di emergenza (tipo O) o sangue specifico per il tipo (ma non cross-matched). Richiedi la compatibilità incrociata per un numero appropriato di emoderivati. In alcuni casi questo sarà di 6 unità di RBC, 4 unità di FFP, e 1 feresi o multipack di piastrine. Tuttavia, il numero richiesto dipenderà da molti fattori. Per esempio, se il paziente ha una trombocitopenia nota, allora può essere prudente richiedere più piastrine. O se c’è un’importante fonte chirurgica di sanguinamento (ad esempio, una lesione aortica), allora può essere prudente richiedere più RBC (ad esempio, 10 unità). O se è noto che il paziente ha una carenza importante di fattori, allora può essere prudente richiedere più FFP e/o crioprecipitato. Ultimamente c’è interesse nella comunità traumatologica a favore di un rapporto FFP-RBC 1:1 durante la trasfusione massiva, ma il beneficio di questa strategia non è stato ancora dimostrato.

• Inviare le analisi statiche (CBC, Chem7, PT, PTT, fibrinogeno) poiché i cambiamenti di questi valori nel tempo possono essere utili. Tuttavia, si riconosce che in molti casi la trasfusione è empirica perché le decisioni devono essere prese prima che siano disponibili tutti i risultati di laboratorio appropriati. Si deve riconoscere che nelle fasi iniziali può essere utile ottenere analisi frequenti (ad esempio ogni 30-60 minuti) durante le prime 1 o 2 ore.

C) In alcuni casi può essere opportuno intubare la trachea del paziente con un ETT (ad esempio se il paziente è molto instabile e va direttamente in sala operatoria). Tuttavia, la laringoscopia/intubazione di per sé può essere dannosa se vengono somministrati farmaci sedativi/ipnotici, poiché molti di questi farmaci diminuiscono la gittata cardiaca e la pressione sanguigna. Considerare l’uso della ketamina se l’intubazione è necessaria in questo contesto. Inoltre, l’intubazione sarà generalmente seguita dall’uso della ventilazione a pressione positiva, che diminuisce il ritorno venoso e può diminuire la portata cardiaca e la pressione sanguigna. Pertanto, in alcuni casi può essere preferibile non intubare il paziente a meno che non sia ritenuto necessario. Nella maggior parte dei casi dovrebbe essere inserito un catetere urinario Foley.

D) Nella maggior parte dei casi di emorragia massiva sarà utile ottenere frequenti analisi dei gas sanguigni arteriosi (ABG) (ad esempio ogni 30 minuti per le prime 2 ore). La maggior parte di questi pazienti svilupperà un’acidosi metabolica e l’acidemia può richiedere una correzione con l’aumento della ventilazione minuto e/o la somministrazione di bicarbonato di sodio. Tuttavia, la somministrazione di bicarbonato di sodio è controversa in quanto vi sono alcune prove che l’acidemia può essere benefica per il paziente in questo contesto. Alcuni medici non correggono l’acidemia a meno che il pH non sia inferiore a circa 7,2. La valutazione del potassio e del calcio ionizzato dall’ABG è anche importante poiché la somministrazione di RBC più vecchi può provocare iperkaliemia e la somministrazione di RBC citrati può deprimere i livelli di calcio ionizzato. Durante la somministrazione rapida di FFP (per esempio 500 ml in 30 minuti) il calcio ionizzato diminuirà significativamente e dovrebbe essere misurato e integrato come appropriato.

La somministrazione del Fattore VIIa ricombinante può essere considerata dove appropriato. Tuttavia, il suo uso non deve sostituire la somministrazione di routine di RBCs e componenti (FFP, piastrine, cryo).

Diagnosi

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Patofisiologia

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Epidemiologia

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Speciali considerazioni per il personale infermieristico e i professionisti della salute alleata.

Come descritto sopra, a causa della natura ad alta intensità di lavoro della diagnosi e del trattamento delle emorragie massive, gli infermieri e i professionisti sanitari alleati (ad es, tecnici) giocano un ruolo importante in questa emergenza medica. La loro importanza non può essere sopravvalutata. A tal fine è utile che gli ospedali, comprese le sale operatorie e le unità di terapia intensiva, sviluppino delle linee guida sulla diagnosi e sul trattamento delle emorragie massive.

Qual è l’evidenza?

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