Pigmentazione bluastra dei letti ungueali del paziente'

… Un uomo di 61 anni è stato portato al dipartimento di emergenza (ED) per mancanza di respiro, affaticamento, frequenti cadute e decolorazione bluastra della pelle. Il medico di base ha trasferito il paziente a causa della preoccupazione per la cianosi. Alla presentazione all’ED, il paziente era orientato ma appariva affaticato. Il paziente era afebbrile e aveva i seguenti segni vitali: pressione sanguigna 161/88 mmHg, polso 71/min, frequenza respiratoria 16/min e saturazione dell’ossigeno al 100% con aria ambiente mediante pulsossimetria al polpastrello. All’esame fisico, le pupille erano di 4 mm e reattive bilateralmente, i movimenti extraoculari erano intatti e non c’era nistagmo. Le sclere anicteriche erano notevoli per la pigmentazione blu ( Fig. 1). I suoni cardiaci erano regolari, senza soffi, sfregamenti o galoppi. I suoni polmonari erano chiari all’auscultazione bilateralmente. A parte l’atassia, l’esame neurologico era irrilevante. La pelle aveva una sfumatura bluastra generalizzata, specialmente sulle braccia, con una pigmentazione più scura sulle guance (Figg. 2, 3 e 4). C’era acne sulla schiena e rosacea facciale. Uno scolorimento bluastro è stato notato anche sotto il letto ungueale prossimale (Fig. 5). Interrogati sulla decolorazione della pelle, il paziente e i suoi familiari hanno descritto un esordio insidioso. Fotografie del paziente di anni fa hanno confermato che non era congenito. La storia medica includeva acne, ipotensione ortostatica e malattia di Parkinson, per la quale era stato impiantato chirurgicamente uno stimolatore cerebrale profondo. Una lista completa dei farmaci non era immediatamente disponibile; tuttavia, il paziente ha negato qualsiasi aggiunta o aggiustamento recente dei farmaci. Il paziente era disoccupato, ha negato qualsiasi viaggio recente, e nessun altro membro della sua famiglia si lamentava di affaticamento o di una simile decolorazione blu della pelle. Quando si sviluppa una diagnosi differenziale (vedi Tabella 1) per lo scolorimento bluastro della pelle, si deve determinare se il paziente ha cianosi. Una causa tossicologica significativa dell’aspetto blu della pelle da cianosi è la metemoglobinemia. Un’anamnesi attenta può aiutare a differenziare la metemoglobinemia acquisita da quella congenita. L’esposizione recente a dapsone, benzocaina, lidocaina, nitrati o colorante all’anilina solleva il sospetto di metemoglobinemia acquisita. La solfemoglobinemia dovrebbe essere considerata in pazienti con una lettura positiva della metemoglobina sulla coossimetria, ma che non rispondono al trattamento con blu di metilene. Gli agenti ossidanti che possono causare metemoglobinemia possono anche produrre solfemoglobinemia in presenza di composti di zolfo, come i derivati sulfamidici, idrogeno solforato, o fonti gastrointestinali. Le cause dello scolorimento non cianotico della pelle sono numerose. Il deposito di metalli (per esempio, argento, oro, bismuto) causa la pigmentazione blu della pelle. L’esposizione cronica o impropria all’argento può provocare una decolorazione della pelle blu argentea o grigia nota come argiria. L’argiria è causata dalla deposizione di argento nella pelle, in particolare nei fibroblasti, nei macrofagi e nella matrice extracellulare. Questi cambiamenti della pelle sono spesso più significativi nelle aree esposte al sole. Allo stesso modo, la crisiasi si riferisce alla pelle grigio-blu risultante dall’esposizione parenterale ai sali d’oro, classicamente usati per trattare l’artrite reumatoide. Come l’argiria, la crisia è più prominente nelle aree esposte al sole. Le particelle d’oro si depositano in una distribuzione perivascolare in tutto il derma. I sali di bismuto causano anche uno scolorimento scuro della gengiva e della lingua che può essere scambiato per cianosi. Anche se la pigmentazione associata ai metalli è molto diversa dalla decolorazione bluastra associata ad alcuni antibiotici, una recente funzione di diagnosi visiva nel New England Journal of Medicine ha indicato che quasi un quinto degli intervistati non poteva distinguere tra i due. Farmaci come amiodarone, doxoru- bicin, bleomicina, e fenotiazine sono stati anche impli- cati nello scolorimento bluastro della pelle. Anche gli errori congeniti del metabolismo (per esempio, l’alcaptonuria) possono scolorire la pelle. L’alcaptonuria è un raro disordine autosomico recessivo definito da un aumento dei livelli di acido omogentisico (HGA) nelle urine e nei tessuti connettivi. I pazienti con alcaptonuria soffrono di cambiamenti di pigmentazione chiamati ocronosi. Nei tessuti connettivi, l’ossidazione dell’HGA forma un pigmento blu-nero che è più visibile nelle sclere e nelle orecchie. Molteplici casi descrivono pazienti con cause tossicologiche di decolorazione della pelle erroneamente diagnosticati con alcaptonuria. Come con qualsiasi esposizione tossicologica, è importante un’accurata anamnesi dell’esposizione. Questa dovrebbe includere i farmaci, così come gli integratori a base di erbe, le vitamine, i farmaci da banco, i possibili impianti chirurgici e le esposizioni ambientali e professionali. La valutazione della funzione renale ed epatica dovrebbe essere ottenuta al fine di identificare le carenze nel metabolismo con conseguente aumento delle concentrazioni di agenti tossici. La valutazione per l’emolisi, la carenza di vitamina B12 e la policitemia compenetrante dovrebbero essere considerate, specialmente con cianosi cronica. Differenziare tra cause ematologiche e dei tessuti molli dello scolorimento può essere ovvio basandosi sulla visualizzazione grossolana; tuttavia, il prelievo di sangue e la biopsia di sezioni di tessuto possono essere utili. Il test diretto per le forme anormali di emoglobina (cioè, metemoglobina, solfemoglobina) può essere eseguito su sangue venoso o arterioso. Più recentemente, i co-ossimetri non invasivi hanno guadagnato popolarità, anche se l’affidabilità di tali co-ossimetri può variare. Se questo test non è disponibile, allora una rapida delineazione delle fonti ematologiche rispetto ai tessuti molli dello scolorimento può essere suggerita dall’aspetto grossolano dei campioni di sangue e dall’analisi dei gas sanguigni (vedi Fig. 6). La metemoglobinemia causa lo scurimento del sangue alterando l’assorbimento della luce, mentre lo scolorimento bluastro della pelle associato all’argiria e alla tossicità da tetraciclina non ha effetto sulla colorazione del sangue. L’analisi dei gas sanguigni è utile per determinare se c’è dissociazione tra la pressione parziale di ossigeno misurata e la saturazione di ossigeno prevista, comunemente riscontrata nelle emoglobinopatie congenite e acquisite. Se il sangue appare cianotico a occhio nudo con una lettura pulsossimetrica bassa e …