Valutazione di sei casi di ulcera gastrica antrale idiopatica | RegTech

Discussione

L’infezione da HP e i FANS sono cause frequenti di ulcera peptica, e la malattia è anche causata raramente da ZES, infezioni tra cui l’infezione da citomegalovirus, infezione da virus herpes simplex, tubercolosi, sifilide, farmaci diversi dai FANS tra cui i bifosfonati, il morbo di Crohn, la colite ulcerosa e i disturbi della circolazione della mucosa dovuti all’ipertensione portale o alle malattie aterosclerotiche, ma si osserva anche l’ulcera idiopatica senza una causa chiara. L’incidenza delle ulcere gastriche non Hp, non-NSAIDs tra cui l’ulcera idiopatica è relativamente alta al 10-20% nei paesi occidentali, ma è bassa a meno del 10% in Asia ed è stato recentemente riportato in Giappone al 2%. I casi idiopatici sono stati suggeriti per essere collegati al fumo, allo stress psicologico e all’infezione da Helicobacter heilmanii, ma non c’è consenso. D’altra parte, le ulcere gastriche antrali sono causate raramente dall’Hp e spesso dai FANS, ma anche l’alendronato, un preparato bifosfonato, è noto per causare piccole ulcere multiple nell’antro. Si ritiene che questi farmaci causino ulcere antrali per danni diretti alla mucosa dovuti alla concentrazione dei farmaci durante l’espulsione del contenuto gastrico. L’infezione da virus Herpes simplex è stata anche suggerita come causa rara di piccole ulcere multiple dell’antro. I 6 pazienti valutati in questo studio erano negativi per l’Hp e non avevano una storia di uso di FANS o bifosfonati, e non hanno mostrato alcun sintomo o reazione infiammatoria suggestiva di infezione da virus dell’herpes. La ZES e altre infezioni e la malattia di Crohn sono state escluse anche dai risultati di laboratorio, compreso il livello di gastrina nel siero e i sintomi clinici. Il livello di pepsinogeno I era normale nei 4 pazienti in cui è stato misurato, e l’iperacidità è stata considerata improbabile. Così, i 6 pazienti sono stati diagnosticati con un’ulcera antrale idiopatica con una causa sconosciuta. Un’erosione elevata coperta da pelo si nota occasionalmente nell’antro di individui non infetti da Hp, ma le lesioni nei nostri 6 pazienti erano chiaramente ulcere piuttosto che cambiamenti erosivi.

Le ulcere nei 6 pazienti erano multiple e solitarie in 3 ciascuno, ma erano tutte piccole ulcere situate principalmente nella curvatura maggiore accompagnate da edema della mucosa circostante ed erosioni arrossate in altre aree dell’antro. Presentavano anche molte caratteristiche endoscopiche comuni. I pazienti erano per lo più donne di mezza età o più anziane e mostravano caratteristiche cliniche comuni, compresa la resistenza ai PPI, suggerendo che si trovavano nella stessa condizione patologica.

Poiché in tutti e 6 i pazienti sono state osservate erosioni arrossate in altre parti dell’antro, la frizione reciproca della mucosa antrale dovuta all’eccessiva peristalsi è stata considerata una causa delle ulcere, sebbene non siano stati eseguiti esami obiettivi come la misurazione della pressione intragastrica e l’elettrogastrografia. Tuttavia, poiché la cura è stata osservata con la somministrazione di inibitori della secrezione acida gastrica in 4 ma non in 2, un coinvolgimento dell’acido gastrico è stato considerato possibile in modo simile all’ulcera peptica abituale.

La malattia ha resistito alla PPI ed era refrattaria in 4 dei 6 pazienti. Per l’instaurarsi di un’ulcera peptica, la disidratazione e la fissazione del tessuto da parte dell’acido gastrico sono necessarie, e le ulcere sono solitamente curate controllando la secrezione di acido gastrico con PPI o H2-RA. Tuttavia, il 2,5-4% delle ulcere gastriche sono state segnalate per resistere a PPI, un potente inibitore della secrezione acida, e sono state segnalate come loro caratteristiche morfologiche una grande dimensione, uno scalzamento profondo, una forma irregolare e un’elevazione circonferenziale. Ulcere con tali caratteristiche morfologiche sono state segnalate per avere fattori di refrattarietà come la crescita istopatologica di fibre collagene callose nel fondo, che impedisce il restringimento dell’ulcera, disturbi circolatori, che impedisce la comparsa di epitelio di rigenerazione, e fibrosi della mucosa, che interferisce con la maturazione epiteliale. Anche se le ulcere osservate nei nostri pazienti erano piccole, si ritiene che l’edema della mucosa intorno ad esse corrisponda all’elevazione circonferenziale nel rapporto di cui sopra, e si ritiene che la cura sia stata difficile da ottenere a causa di fattori tra cui la formazione di callo. Inoltre, la resistenza agli inibitori della secrezione acida può essere stata dovuta all’attrito meccanico di cui sopra. La resistenza ai PPI può essere stata causata dall’insufficienza della sua attività a causa dell’inattivazione nello stomaco dovuta al disturbo dell’espulsione nel duodeno o all’accelerazione del suo metabolismo dovuta al polimorfismo genico. Tuttavia, nei 4 pazienti resistenti ai PPI, non è stata notata alcuna deformità dello stomaco come lo stomaco a portafoglio; l’endoscopia non ha mostrato ritenzione di cibo nello stomaco, e il disturbo dell’espulsione dei PPI nel duodeno è stato escluso. Inoltre, si ritiene che l’accelerazione del metabolismo come nei metabolizzatori rapidi non si verifichi con la somministrazione a lungo termine di PPI, a differenza della somministrazione a breve termine per l’eradicazione dell’Hp. Per questi motivi, anche se non abbiamo eseguito il monitoraggio del pH intragastrico, l’insufficienza dell’attività di PPI è considerata improbabile nei 4 pazienti.

In 1 dei 4 pazienti, il monitoraggio del pH intragastrico di 24 ore ha rivelato NAB, e la somministrazione di PPI e H2-RA in combinazione è stata efficace. Negli altri 3 pazienti, il monitoraggio del pH non è stato eseguito, ma la somministrazione combinata è stata efficace in 1 di loro. La NAB dovuta all’insufficiente inibizione della secrezione acida gastrica da parte dei PPI durante la notte è stata segnalata come causa di una grave esofagite da reflusso ed è stata osservata frequentemente nei pazienti Hp-negativi. Per il suo trattamento, si raccomanda la somministrazione concomitante di H2-RA, che ha un’eccellente attività di inibitore della secrezione acida gastrica, e un aumento della dose e la somministrazione frazionata di PPI. Si ritiene che l’inibizione della secrezione acida notturna possa essere efficace per il trattamento dell’esofagite da reflusso grave ma non per il trattamento delle comuni ulcere gastriche. Tuttavia, poiché non c’è stata alcuna valutazione riguardante il NAB in pazienti con ulcera peptica refrattaria, le risposte alla combinazione di PPI e H2-RA osservate nei nostri 2 pazienti sono interessanti. È stato riportato che la somministrazione continua di H2-RA causa tolleranza e attenuazione dell’effetto inibitore della secrezione acida nei pazienti Hp-negativi, ma è stato anche riportato che il suo effetto inibitorio sulla secrezione acida notturna viene mantenuto. Abbiamo intenzione di seguire questi 2 pazienti e vedere se la cura dell’ulcera può essere mantenuta dalla somministrazione continua di H2-RA con PPI. Negli altri 2 casi refrattari, il trattamento rimane difficile in quanto non si è ottenuta alcuna cicatrizzazione nonostante la somministrazione di PPI in combinazione con potenziatori del fattore di protezione della mucosa come le prostaglandine, e stiamo valutando terapie di inibizione della secrezione acida più forti come il raddoppio della dose di PPI.

Cercando nel Japana Centra Revuo Medicina e in MEDLINE la letteratura pubblicata tra il 1990 e il 2010 usando “non-Hp, non-NSAID ulcer”, “idiopathic peptic ulcer”, e “gastric antral ulcer” come parole chiave, abbiamo trovato 1 caso di idiopathic gastric antral ulcer riportato da Tsuji et al , 2 casi riportati da Nishikawa et al , e 2 casi riportati da Aoyama et al nei loro articoli riguardanti l’ulcera peptica. Mentre non erano disponibili informazioni dettagliate sulla morfologia o sul decorso clinico, questi rapporti suggeriscono che le ulcere antrali gastriche idiopatiche sono state riportate sporadicamente. Speriamo che i casi vengano ulteriormente accumulati e che l’eziologia di questa malattia ulcerosa venga chiarita in futuro.